Центральный рак лучевая диагностика

Центральный рак лучевая диагностика

Наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования до сих пор остаются рентгеноскопия, рентгенография и томография.

При проведении рентгенологического исследования больных с опухолями или подозрением на опухоль различных органов и систем крайне важны правильный выбор и продуманная тактика использования рентгенологических методик.

Руководствуясь принципом «от простого к сложному», в каждом конкретном случае получают максимум достоверной диагностической информации.

Особенности рентгенодиагностики новообразований весьма специфичны при исследовании различных органов и систем.

Опухоли желудочно-кишечного тракта

Пищевод

Исследование пищевода производится с помощью взвеси бария сульфата в различных проекциях стоя. Если этого недостаточно для суждения о наличии и характере патологии, то исследование продолжается в горизонтальном положении.

Производятся снимки пищевода, контрастированного взвесью бария сульфата, а для оценки внутренней поверхности стенки пищевода — с использованием методики двойного контрастирования (газ и бария сульфат).

Рак пищевода визуализируется в виде изменений морфологического (неровность контура пищевода, его сужение, дефект наполнения, изменение рельефа слизистой оболочки) и функционального (нарушение сократительной способности стенки пищевода в зоне опухоли) характера.

Желудок

Для рентгенологического исследования желудка используют ряд методик, выполняющихся в определенной последовательности: исследование слизистой оболочки желудка с помощью взвеси бария сульфата; применение двойного контрастирования газом (раствор лимонной кислоты и порошок натрия гидрокарбоната) и взвесью бария сульфата; изучение состояния желудка при тугом заполнении, дополняемое, при необходимости, стимуляцией его моторной функции фармакологическими средствами.

Каждый из перечисленных этапов исследования осуществляется путем сочетания просвечивания, обзорной и прицельной рентгенографии в оптимальной для выявления патологических изменений проекции.

Общая рентгеносемиотика рака желудка складывается из наличия дефекта наполнения, нишеподобных образований, атипичного рельефа слизистой оболочки, ригидности стенки желудка и отсутствие перистальтики в участке поражения. Различные сочетания этих симптомов дают рентгенологическую картину, свойственную отдельным макроскопическим формам опухоли.

Значительно сложнее рентгенологическое распознавание малигнизации язвы желудка. Озлокачествление можно лишь предположить при рентгенологическом наблюдении в динамике на основании увеличения размеров язвы, ее уплощения и появления бугристых разрастаний у краев.

Тонкая кишка

Для диагностики опухолевых поражений тонкой кишки (карциноид, лимфомы, лейомиома, лейомиосаркома, рак) обычно прослеживают пассаж бария сульфата, введенного per os, через определенные промежутки времени.

Наиболее точный метод — энтероклизма — рентгеноскопическое исследование тонкой кишки после введения бария непосредственно в тощую кишку через кишечный зонд, что позволяет исследовать каждую ее петлю в отдельности под компрессией.

Относительные недостатки: длительность процедуры, возможный дискомфорт в связи с проведением зонда, повышение лучевой нагрузки.

Методика энтероклизмы: после обязательной очистительной клизмы под местной анестезией через нос в кишку проводят специальный зонд, снабженный баллоном для предотвращения обратного забрасывания бария в 12-перстную кишку. Через зонд вводят разведенный барий, а для двойного контрастирования — и воздух. Сочетание энтероклизмы с КТ обеспечивает диагностику большинства опухолей и их осложнений.

Ободочная кишка

Основным методом рентгенологического исследования ободочной кишки является ирригоскопия с помощью контрастной клизмы с взвесью бария сульфата и добавлением танина (для дубящего действия и раздражения слизистой оболочки).

Особое значение имеет подготовка больного, которая заключается в том, что за 2 дня до исследования назначается бесшлаковая диета; накануне днем дается касторовое масло, вечером делается очистительная клизма, после чего больной не должен есть и пить. Утром в день исследования ставится очистительная клизма с танином.

Ирригоскопию выполняют после пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии в несколько этапов. Исследование начинается с обзорной рентгеноскопии или рентгенографии брюшной полости, что позволяет судить о подготовке больного. При плохой подготовке исследование целесообразно отложить.

Затем производится заполнение аппаратом Боброва толстой кишки взвесью бария сульфата (0,5-1 л) под контролем экрана при положении больного лежа на животе. В процессе полипозиционного исследования на трохоскопе производятся обзорные снимки всех отделов толстой кишки, так как возможны первично-множественные опухоли.

После опорожнения кишки от взвеси бария сульфата делаются обзорная рентгенограмма рельефа слизистой оболочки кишки и прицельные снимки участков, требующих детального изучения.

Затем кишку при горизонтальном положении больного раздувают воздухом (двойное контрастирование). Воздух расширяет просвет кишки и позволяет получить изображение на фоне газа опухолей, «обмазанных» контрастом, более отчетливо видны ригидные, потерявшие эластичность, участки стенки кишки.

Рентгенологическая семиотика рака толстой кишки зависит от анатомического типа опухоли, ее локализации и размеров. В правой половине кишки новообразования чаще всего представлены экзофитными формами, а в левой — как экзофитными, так и эндофитными.

В соответствии с формой роста опухоли различают следующие рентгенологические типы рака: полипообразный — при тугом заполнении дефект наполнения с неровными контурами; циркулярный — картина различной степени выраженного стеноза с бугристыми, изъеденными контурами участка сужения и четкого его отграничения от смежных участков; опухолевая «ампутация» кишки — «стоп-симптом» — наблюдается полная остановка контрастной массы и лишь в центре остановки видно шиловидное «выпячивание», являющееся остатком внутриопухолевого канала (симптом «пламени свечи»).

Прямая кишка

Рентгенологическое исследование прямой кишки осуществляется по тем же принципам, что и ободочной. Однако это исследование представляет собой определенные трудности вследствие невозможности создания компрессии прямой кишки, окруженной костными стенками таза, и наличия проекционных наслоений дистальной петли сигмовидной кишки.

Рентгеносемиотика рака прямой кишки складывается в основном из прямых признаков, к которым относятся изменение рельефа слизистой оболочки (обрыв складок, «злокачественный рельеф»), сужение того или иного отдела кишки, дефекты наполнения и изменения формы органа.

Опухоли органов грудной клетки

Легкие

Для рентгенодиагностики злокачественных опухолей легких применяются чаще всего рентгеноскопия, рентгенография и томография, реже ангиография. Эти методы позволяют установить локализацию, размеры опухоли, ее протяженность по бронхиальному дереву, а также выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Исследование всегда начинается с полипозиционного просвечивания, которое позволяет получить общее представление о патологическом процессе. Затем осуществляется обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях.

Сопоставление данных рентгеноскопии и рентгенографии позволяет определить точную локализацию и протяженность опухолевого процесса. В ряде случаев производятся прицельные снимки в атипичных проекциях, когда надо определить отношение к плевре пораженного участка легкого.

После получения общих сведений об опухоли выполняется послойное исследование (томография) легких в прямой или боковой проекциях. В диагностике центрального рака, особенно при эндобронхиальном росте опухоли, томография позволяет получать данные о состоянии главных и долевых бронхов, оценить состояние лимфоузлов корня легкого и средостения.

При периферическом раке с помощью томографии значительно достовернее, чем на обычных снимках, выявляются структура опухолевого узла, его форма, размеры, характер контуров. Рентгенологическая семиотика рака легкого зависит от локализации и формы роста опухоли.

Центральный рак

Выявление тени опухолевого узла возможно только на ранних стадиях рака. В основе рентгеносемиотики лежит нарастание опухолевой окклюзии бронха — так называемый синдром бронхостеноза.

В его развитии выделяют стадии:

1) рецидивирующий пневмонит (продолжительность 8-10 мес);
2) экспираторная эмфизема (из-за вентильного стеноза бронха) — 1-2 мес;
3) гиповентиляция — 6-8 мес;
4) ателектаз — 4-6 мес.

Таким образом, общая продолжительность развития полной обтурации бронха при центральном раке составляет в среднем 20-24 месяца.

Периферический рак легкого рентгенологически выглядит в виде узла неправильной шаровидной формы с бугристой поверхностью и нечеткостью контура. Шаровидная форма характерна для опухолей диаметром более 3 см.

При этом от опухолевого узла нередко видна отходящая «дорожка» к корню легкого (отражает лимфостаз и фиброз). Характерно, за исключением низкодифференцированного рака, наличие по контуру небольших опухолей «шипов» (corona maligna), наиболее отчетливо выявляющихся на томограммах.

Структура периферического рака чаще представляется однородной, однако при ппоскоклеточном раке видна ее неоднородность, обусловленная наличием в опухоли участков распада (полостная форма) или же ростом опухоли из многих центров.

Опухоли молочной железы

Существующие методики рентгенологического исследования молочной железы можно подразделить на методики без и с использованием контрастных веществ (бесконтрастная и контрастная маммография). Для этого применяются специальные рентгеновские аппараты (маммографы).

Исследования молочной железы проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях в условиях ее компрессии. Минимальная величина выявляемого на маммограммах узла — 0,5 см.

При контрастнрй маммографии обычно проводят дуктографию — исследование протоков железы с помощью водорастворимых контрастных веществ. На маммограммах получают картину заполненного контрастным веществом протока и его разветвлений.

Оценка ширины протока и характера его деформации позволяет судить о наличии или отсутствии внутрипротоковой опухоли. Кроме того, используется методика двойного контрастирования протоков (вначале контрастом, а затем воздухом), что позволяет выявить внутрипротоковые образования диаметром 2-3 мм.

Рентгенологическая семиотика рака молочной железы складывается из прямых и косвенных признаков. К прямым относится непосредственное изображение опухолевого очага на маммограммах — тень узла звездчатой или амебовидной формы, с нечетким бугристым контуром; изредка видны спикулы (тяжи, распространяющиеся от узла); могут наблюдаться обызвествления в тени узла (микро-кальцинаты).

Подрастая к коже, опухоль соединяется с ней тяжевыми образованиями («раковый мостик»). Кожа в этом отделе утолщена. К косвенным признакам относятся утолщение и втяжение кожи и/или соска, расширение сосудов, отек ареолы, инфильтрация ретромаммарного пространства, увеличение и уплотнение подмышечных лимфоузлов. Для диффузных форм рака молочной железы в рентгеновском изображении характерны чаще всего косвенные признаки.

Опухоли женских половых органов

В настоящее время среди множества ранее использовавшихся методов рентгенодиагностики опухолей внутренних женских половых органов практическую значимость имеет гистеросальпингография, которая основана на контрастировании полости матки и труб.

В перевязочной в цервикальный канал вводится гистерограф, после чего в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больной вводят в полость матки 10-20 мл контрастного вещества (водного или масляного) и производят снимки области малого таза в двух проекциях — задней и боковой.

Гистерографическая картина при опухолях матки зависит от формы роста и степени распространения опухоли. При экзофитном раке наблюдаются резкая деформация полости матки, уменьшение ее в размерах и наличие на том или ином протяжении неровных (бахромчатых) контуров.

При инфильтрирующих формах роста опухоли также видна несколько деформированная полость матки с неровными и нечеткими контурами. Гистеросальпингография является методом выбора для диагностики опухоли трубы. Для рака трубы характерно расширение ее просвета с выраженными дефектами наполнения

Опухоли мочевыделительной системы

Рентгенодиагностика опухолей почек и мочевого пузыря основывается на данных, полученных при использовании методик с применением водорастворимых веществ (уротраст, урографин, сергозин, верографин) и газа (кислород, закись азота).

Почки

Экскреторная урография позволяет оценить функциональное состояние и получить данные о морфологическом состоянии почек (диагностика опухолей), если они удовлетворительно функционируют. Вначале выполняют обзорную рентгенограмму, а затем делают снимки через 7-9, 15-17 и 23-25 мин после введения контрастного вещества.

Ретроградная (восходящая) пиелоуретерография осуществляется для выявления деталей морфологической картины верхних мочевых путей и изменений при опухолях, которые определяются гораздо отчетливее и с большей достоверностью, чем при экскреторной урографии.

Вместе с тем необходимость цистоскопии и катетеризации мочеточника для осуществления этой методики делает ее более сложной, чем экскреторная урография. В зависимости от размеров опухоли, ее характера и локализации, рентгеносемиотика опухолей почек представлена признаками деформации и неровности контуров чашек и лоханок, раздвигания чашек, появления очагов обызвествления, характерны дефекты наполнения лоханки, ампутация чашки, «немые» почечные поля, полицикличный контур почки.

Наиболее часто встречаются деформация чашечно-лоханочной системы, рефлюкс контрастного вещества в сосуды опухоли или по периферии опухолевого узла.

Мочевой пузырь

Основным рентгенологическим методом диагностики опухолей мочевого пузыря является цистография, позволяющая получить изображение контуров полости пузыря, самой опухоли, степени инфильтрации стенки мочевого пузыря. Для цистографии используются жидкие и газообразные контрастные вещества.

В полость пузыря вводится 20 мл контрастного вещества, а затем 150-200 см3 газа. Снимок делается при горизонтальном положении больного на спине с согнутыми в коленных суставах ногами. Контрастная жидкость, «омывая» опухоль, позволяет на фоне газа отчетливо выявить изображение опухоли.

При использовании только жидкого контрастного вещества можно получить лишь дефект наполнения на месте расположения опухоли. Рентгенологическими признаками опухоли мочевого пузыря на цистограмме являются асимметрия тени пузыря и дефект наполнения с неровным, изъеденным контуром. Признаком инфильтративного роста является утолщение стенки пузыря в области опухоли.

Опухоли опорно-двигательного аппарата

Опухоли костей

Исходные данные о состоянии костей при обследовании больных с опухолями или с подозрением на опухоль получают при изучении обычных рентгенограмм, произведенных в двух или более проекциях.

На основании этих снимков в каждом конкретном случае решается вопрос о необходимости применения дополнительных рентгенологических методов (компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ), реже — ангиография). На томограммах кости можно получить дополнительную информацию о наличии небольших деструктивных очагов, невидимых на обычных снимках, локализации, распространении, характере границ патологического процесса.

Информативно использование томографии при обследовании больных с подозрением на наличие метастазов, дифференциальной диагностике между опухолевыми и неопухолевыми процессами.

Рентгенологическими признаками новообразования являются морфологические изменения костей в определенных сочетаниях (остеопороз, остеосклероз, очаги деструкции и периостальные наслоения), которые позволяют судить о размерах, структуре патологического очага, состоянии периоста, эндооста и параоссальных мягких тканей.

Опухоли мягких тканей

Рентгенологическое исследование мягких тканей в зависимости от локализации опухолевых изменений (в мышечном слое или подкожной клетчатке, внутри или около сустава) и объема исследуемой части тела применяется в виде обычной мягкотканной рентгенографии.

Основным условием выполнения рентгенограмм мягких тканей является оптимальная укладка больного, смысл которой заключается в выведении пальпируемого образования в краеобразующее положение, так, чтобы смежные отделы тела не перекрывали изображения исследуемого участка.

Рентгенологическая семиотика опухолей мягких тканей складывается из оценки количества опухолевых узлов (одиночный или конгломерат), их размеров и локализации в различных слоях мягких тканей, особенностей структуры, формы, контуров, а также из оценки изменений смежных отделов мягких тканей и картины кровотока в зоне патологического процесса.

Саркомы мягких тканей выглядят в виде правильной округлой формы узла обычно однородной структуры, локализующегося, как правило, в мышечном слое, иногда с наличием обызвествлений (чаще при синовиальных саркомах). Контуры злокачественных опухолей в 50% случаев выглядят достаточно четкими вследствие наличия псевдокапсулы.

Инфильтрация окружающих мягких тканей проявляется исчезновением жировых прослоек, стазом блокированных сосудов. Вторичные костные изменения (деструкция, периостит и пр.) имеются у 40% больных (чаще всего при рабдомиосаркомах).

Доступность и стоимость

Рентгеновское исследование является самым доступным методом визуализации, однако далеко не всегда имеющиеся технические средства способны обеспечить его проведение на современном уровне. Стоимость рентгеновского исследования невысокая, но растет с повышением качества изображения и применением более современной аппаратуры, в частности цифровых (дигитальных) технологий.

Дигитальная рентгенография

КТ ультрасонография и МРТ являются цифровыми технологиями по определению, поскольку в них аналоговая ответная реакция (электрический ток) преобразуется в цифровую форму. Цифровые технологии, применяемые для рентгеновских методик визуализации, называются «цифровой или дигитальной рентгенографией».

При этом изображение представлено в виде цифровой матрицы, т.е. в виде числовых строк и колонок, которые отражают интенсивность света, испускаемого флюоресцентным экраном. Для показа изображения цифровая матрица трансформируется в матрицу видимых элементов изображения — пикселов.

Каждому пикселу, в соответствии со значением цифровой матрицы, присваивается один из оттенков серой шкалы. Изображения в цифровой форме можно преобразовать и представить на экране или на фотопленке.

Существует возможность выполнить ряд определенных манипуляций с цифровыми изображениями для увеличения информационного содержания и улучшения их качества: изменение уровней яркости (контрастности), усиление контуров и выравнивание неоднородностей в однородной структуре, изменение размеров изображений, вычисление расстояний, площадей и объемов.

С появлением цифровой маммографии появилась возможность для стереотаксической биопсии с получением изображения практически в режиме реального времени. Цифровые изображения можно передать через компьютерную сеть, телефон, архивировать в цифровой форме, в том числе, и на дисках.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий