Цепов терапевтическая стоматология скачать бесплатно

Цепов терапевтическая стоматология скачать бесплатно

В книге на современном уровне освещены вопросы этиологии и патогенеза одного из наиболее распространенных заболеваний человека — кариеса зубов. Детально изложено лечение его с использованием современных методов обезболивания, премедикации, психологической подготовки пациентов. Дана характеристика пломбировочных материалов, применяемых на стоматологическом приеме. Описаны медикаментозные препараты, используемые в эндодонтии.
Изложены современные методы эндодонтического лечения, включающие описание применяемого эндодонтического инструментария, методик инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов, а также пути повышения качества эндолонтического лечения.
Отдельный раздел посвящен этиологии, патогенезу, клинико-морфологической характеристике хронических воспалительных заболеваний пародонта, а также представлены основные принципы комплексной терапии хронического генерал и зеванного пародонтита в условиях амбулаторного стоматологического приема. В заключительном разделе даны методические основы организации пародонтологи-ческой помощи. Все это дает основание полагать, что книга будет полезна как опытному специалисту-стоматологу, так и начинающему врачу
Книга предназначена для студентов, интернов, ординаторов, врачей-стоматологов, преподавателей стоматологических факультетов медицинских университетов, лиц, обучающихся в системе послеву зов-ского профессионального образования.

Предисловие
Среди актуальных проблем современной стоматологии кариес зубов и заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. Это связано с наибольшей распространенностью этих заболеваний в мире, а также (при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения) с угрозой развития различных одонтогенных осложнений, появления очагов хронической инфекции, оказывающих огромное влияние на состояние здоровья пациента в целом. Кроме того, как свидетельствуют данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), функциональные расстройства зубочелюстной системы, возникающие в связи с потерей зубов от нелеченных заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаше, чем при осложнениях кариеса. Именно поэтому все усилия общества должны быть направлены на своевременную диагностику, адекватное лечение и профилактику кариеса зубов и заболеваний пародонта с использованием новейших технологий и материалов, имеющихся на мировом стоматологическом рынке.
Сегодня без преувеличения можно сказать — только тот врач лечит полноценно и успешно, который в своей практической деятельности базируется на достижениях современной стоматологии, обоснованно и компетентно пользуется в своей работе достижениями стоматологической науки и практики.
В то же время применение в стоматологии современных материалов и технологий требует от специалиста и нового уровня подготовки: знания свойств материалов и инструментов, точной диагностики, качественных мануальных навыков, умения использовать новые методики, приборы, инструменты.
В связи с этим важно своевременно знакомить широкий круг врачей-стоматологов с новыми инструментами, материалами, способами их применения и тем самым содействовать более широкому внедрению их в практику здравоохранения.
Вопросам диагностики, профилактики и лечения кариеса зубов и заболеваний пародонта посвящено достаточно большое количество стоматологической литературы. Однако чаще всего она рассчитана на врачей, уже имеющих опыт практической работы. К сожалению, многие стоматологи не знакомы с новыми стоматологическими материалами и открывающимися через них перспективами, так как в вузах студентов не обучали их использованию, а финансовые возможности не позволяют получить соответствующую информацию. К тому же существует ограниченное количество пособий, в которых на современном уровне отражались бы вопросы фантомного курса, практические вопросы кариесологии, эндодонтии, пародонтологии, так необходимые для студентов, интернов, ординаторов, начинающих врачей-стоматологов.
При написании данной книги авторы стремились, с одной стороны, максимально осветить вопросы, представляющие интерес для стоматологов-практиков, с другой -создать пособие для студентов по современным технологиям в терапевтической стоматологии. Книга задумывалась как практическое руководство и, на наш взгляд, в большей степени она таковой и является. Вместе с тем, авторы сочли возможным в отдельных местах высказать и некоторые свои взгляды, изложить свое мнение.

Название : Практическая терапевтическая стоматология.

В предлагаемой читателю книге на основании собственных исследований и практического опыта, данных отечественной и зарубежной литературы, информации Фирм изготовителей стоматологической продукции описаны современные технологии, инструменты, материалы и методики их применения в клинической практике.
Третья часть посвящена патологии пародонта.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ КАРИЕСА .
Проблема этиологии кариеса зубов в принципе признается решенной большинством исследователей. Считается, что причиной кариеса является микрофлора полости рта. Микробная (инфекционная) теория всесторонне и многократно доказана как экспериментально, так и клинически. Другие же теорий и концепции скорее отражают значение тех или иных звеньев патогенеза указанного заболевания.

Согласно современным взглядам, кариес возникает в результате патогенного воздействия микробной «зубной» бляшки на эмаль зуба. Не останавливаясь на структуре и метаболизме этого назубного образования, отметим лишь важнейший момент — при приеме легкоусвояемой углеводистой пищи происходит ее ферментация микрофлорой «зубной» бляшки с образованием органических кислот. При этом концентрация кислот на поверхности эмали возрастает в десятки раз и становится достаточной для растворения ее неорганической основы — кристаллов гидроксиапатита. В дальнейшем микроорганизмы разрушают и органический матрикс эмали.

СОДЕРЖАНИЕ
Часть 1. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ И ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
Глава 1. Кариес зубов.
Глава 3. Стоматологические пломбировочные материалы.
Часть 11. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Глава 5. Методика инструментальной обработки корневых каналов.
Глава 6. Медикаментозные препараты, применяемые в эндодонтии.
Глава 7. Методы пломбирования корневых каналов.
Глава 8. Физиотерапевтические метолы в практической эндодонтии.
Глава 9. Основные этапы эндодонтическогo лечения.
Часть 3. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
Глава 10. Клиника лабораторная характеристика и общие принципы лечения основных заболеваний пародонта.
Глава 11. Основные принципы комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита: планирование, средства и методы лечения.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:
Скачать книгу Практическая терапевтическая стоматология — Николаев А.Н., Цепов Л.Н. — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать djvu
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.

Николаев А.И., Цепов Л.М.

Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие

(8-е изд.)

М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 960 с.

ISBN 5-98322-440-9

pdf (40 Мб)

язык русский

качество — отличное (отсканированные страницы, OCR)

Пособие посвящено современным стоматологическим материалам, инструментам, а также методикам и технологиям их клинического применения.
В первой части детально рассмотрены вопросы препарирования кариозных полостей и пломбирования (реставрации) зубов с использованием современных методов обезболивания, инструментов, пломбировочных материалов и адгезивных систем, подробно описаны методики их клинического применения.
Во второй части пособия изложены вопросы, касающиеся эндодонтического лечения постоянных зубов, приведено описание применяемых для этой цели инструментов, медикаментозных препаратов, методик инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов.
Третья часть посвящена вопросам диагностики и лечения заболеваний пародонта.
В пособие включена также специальная глава, посвященная врачебной тактике при эрозивно-язвенных поражениях губ, языка и слизистой оболочки рта.
Издание рассчитано на студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, врачей-интернов и стоматологов-практиков. В книге 75 таблиц, 570 рисунков, библиография — 53 названия.
Часть I. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ И ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
Глава 1. Кариес зубов
Глава 2. Обезболивание в клинике терапевтической стоматологии
Глава 3. Инструменты и оборудование для препарирования кариозных полостей
Глава 4. Выбор тактики препарирования кариозной полости с учетом индивидуальной кариесрезистентности и свойств применяемых пломбировочных материалов
Глава 5. Способы и принципы препарирования кариозных полостей
Глава 6. Основные правила и этапы препарирования кариозных полостей различных классов
Глава 7. Медикаментозная обработка кариозной полости
Глава 8. Стоматологические пломбировочные материалы.
Глава 9. Материалы для повязок и временных пломб
Глава 10. Материалы для изолирующих прокладок
Глава 11. Материалы для лечебных прокладок
Глава 12. Постоянные пломбировочные (реставрационные) материалы: общие сведения, классификация
Глава 13. Стоматологические цементы: общая характеристика
Глава 14. Полимерные пломбировочные материалы (пластмассы): общие сведения. Ненаполненные полимерные пломбировочные материалы
Глава 15. Композитные пломбировочные материалы: определение, тенденции развития, химический состав
Глава 16. Полимеризация композитов
Глава 17. Классификация и свойства композитных реставрационных материалов
Глава 18. Адгезивные системы при пломбировании композитами
Глава 19. Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов. Эстетическая реставрация зуба
Глава 20.Фиссурные герметики
Глава 21. Компомеры
Глава 22. Металлические пломбировочные материалы
Глава 23. Первичнотвердые пломбировочные материалыЧасть II. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Глава 24. Эндодонтический инструментарий
Глава 25. Методика инструментальной обработки корневых каналов
Глава 26. Медикаментозные препараты, применяемые в эндодонтии
Глава 27. Методы пломбирования корневых каналов
Глава 28.Физиотерапевтические методы в практической эндодонтии
Глава 29. Основные этапы эндодонтического леченияЧасть III. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
Глава 30. Клинико-лабораторная характеристика и общие принципы лечения основных заболеваний пародонта
Глава 31. Основные принципы комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита
Часть IV. ТАКТИКА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ПРИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА, ЯЗЫКА И ГУБ

Кафедра терапевтической стоматологии

Цепов Л.М.

ЛЕКЦИИ ПО ПАРОДОНТОЛОГИИ

Смоленск 2005

Лекция 1 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЕНЫХ В РАЗРАБОТКЕ ДАННОЙ ПРОБЛЕМЫ 4

Лекция 2 ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА 8

Лекция 3 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 12

Лекция 4 ТЕРМИНЫ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. ГИНГИВИТ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ) 18

Лекции 5 и 6 КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА, ПАРОДОНТОЗА, ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ПАТОЛОГИЯ ПАРОДОНТА ПРИ СИНДРОМНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 23

Лекции 7 и 8 СУЩНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА (МЕДИКАМЕН­ТОЗНОЕ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ, ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ, ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ) 30

Лекции 9 и 10 ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА (ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩАЯ, ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ, ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ). ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ПРИЧИНЫ БЕЗУСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА 38

Предисловие автора

Стоматологическая литература широко представлена на книжной полке. Для стоматологов в настоящее время имеется богатый выбор отечественных моно­графий, журнальных статей. Вместе с тем реформа медицинского образования, проводимая в России, значительно повысила уровень требований к качеству под­готовки студентов. Модели «врача общей практики», расширение контингента частнопрактикующих врачей-стоматологов предполагают более высокий уро­вень требований к теоретическим знаниям и практической подготовке.

Преподавание терапевтической стоматологии, опыт педагогической и ле­чебной деятельности привели автора к выводу о целесообразности создания учебного пособия, реализованного в форме клинических лекций по пародонтологии.

Стиль изложения лекций не навязывает студентам определенную точку зре­ния, а предлагает им программу диагностических, лечебных и тактических ме­роприятий, побуждает слушателя (читателя) к творческому восприятию мате­риала.

Автор надеется, что его скромный труд будет полезен при изучении пародонтологии не только студентами, но и интернами, ординаторами, аспирантами профильных стоматологических кафедр, молодыми преподавателями и практи­ческими врачами.

Лекция 1 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЕНЫХ В РАЗРАБОТКЕ ДАННОЙ ПРОБЛЕМЫ

В пародонт входит комплекс тканей, имеющих генетическую и функцио­нальную общность: периодонт, кость альвеолы, десна с надкостницей. Неко­торые авторы включают в пародонтальный комплекс и ткани зуба (цемент, на­пример). Но в таком случае смысл слова (para- около иodontos- зуб) меняется. Таким образом, понятие«пародонт» — это искусственно выделенный структурный элемент жевательной системы (околозубные ткани), под которой Н. К. Логинова предлагает понимать взаимодействие различных элементов (зубы, челю­стные кости, височно-нижнечелюстные суставы, жевательные мышцы, язык, слюнные железы), направленных на достижение конечного результата — обр­азование пищевого комка, пригодного для проглатывания.

При знакомстве с данным разделом в литературных источниках вам могут встретиться такие термины (см. «Приложение 1 – Глоссарий современных тер­минов для характеристики состояния пародонта в норме и при патологии» — док­лад научной группы ВОЗ № 621, Женева, 1980), как:

    альвеолярный гребень — венечный край альвеолярного отростка, заканчивающегося близко к контурам эмалево-цементной границы;

    соединительнотканное прикрепление — волокна соединительной ткани десны и периодонтальной связки, прорастающие в цемент корня;

    зубодесневое соединение — перемычка между тканью десны и той частью зуба, которая покрывается десной;

    десна — эпителиально-соединительная ткань, окружающая зуб и аль­веолярный отросток, прикрепленная к ним и простирающаяся до мукогингивального соединения (т.е. до клинически различимой линии между десной и слизистой оболочкой альвеолярного отростка);

    десневой край — линия десневой ткани, представляющая собой со­единение десневого эпителия и эпителия бороздки;

    десневая бороздка (десневая щель) — мелкий желобок между зубом и большей частью десны, расположенный между эпителиальным прикреплением (биологическим механизмом присоединения эпителиальных клеток соединительного эпителия к поверхности зуба), т.е. нижней частью бороздки и краем десны. Это — анатомическое понятие;

    клиническая десневая бороздка — пространство, которое создается введением зонда между здоровой или слегка воспаленной десной и поверхностью зуба. Оно всегда глубже, чем анатомическая бороздка;

    межзубный сосочек — выступающая над коронкой часть десневой ткани, заполняющая пространство между контактными поверх­ностями зуба как с губной (щечной), так и с язычной (небной) стороны.

С терминами для характеристики болезней (заболеваний) пародонта мы бу­дем знакомиться по мере дальнейшего изложения данной проблемы. Функции пародонта:

    барьерная функция, которая обеспечивается:

    способностью эпителия дес­ны к ороговению (при болезнях пародонта эта функция нарушается);

    большим количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон;

    тургором десны;

    состоянием мукополисахаридов соедини­тельнотканных образований пародонта;

    особенностями строения десневого желобка;

    антибактериальной функцией слюны за счет наличия в ней таких биологически активных веществ как лизоцим, ингибин и др.;

    трофическая функция обеспечивается широкой сетью капилляров и не­рвных окончаний;

    функция рефлекторной регуляции жевательного давления — раздражение многочисленных нервных окончаний передается по самым разнообразным рефлекторным магистралям;

    пластическая функция заключается в постоянном воссоздании тканей, утр­ачиваемых в ходе физиологических или патологических процессов (остео­бласты, фибробласты и др.);

    амортизирующая функция обеспечивается наличием коллагеновых, эласти­ческих волокон периодонта и жидкости, содержащейся в сосудах и тканях.

В разработку проблемы заболеваний пародонта большой вклад внесли такие отечественные ученые как: А. И. Евдокимов, Е. Е. Платонов, Н Ф. Данилевский, Г. Д. Овруцкий, Г. Н. Вишняк, Т. Ф. Виноградова, Т. И. Лемецкая, Е. В. Боровский, В. С. Иванов, М. М. Царинский, Т. В. Никитина, А. П. Безрукова, Л. А. Дмитрие­ва, А. И. Грудянов, А. П. Канканян, В. К. Леонтьев и др.

На кафедре терапевтической стоматологии Смоленской государственной ме­дицинской академии над указанной проблемой работали и работают: Л. М. Цепов ,В. Г. Морозов , Е. В. Петрова, Н. С. Левченкова, С. Н. Лозбенев, А. И. Николаев, Л. Б. Тургенева, А. П. Хромченков, Е. Н. Жажков, Н. Н. Усольцева. Ими защищены диссертации, подготовлены и изданы монографии, справочно-методические посо­бия, методические рекомендации, разработки, письма, получены патенты на изо­бретения.

О систематизации и классификациях заболеваний пародонта имеется много данных. Систематизация заболеваний вообще и болезней пародонта в частности предусматривает отнесение отдельных нозологических форм патологии к основ­ным (типическим) патологическим процессам — воспалению, дистрофии, опухолям и опухолеподобным поражениям. Что касается классификаций, то часть из них представляет исторический интерес, часть изложена в учебниках по терапевтиче­ской стоматологии. Более подробно необходимо остановиться на отечественной классификации, принятой в ноябре 1983 года XVI Пленумом правления ВНОС в Ереване . Этой классификацией пользуются в России и в настоящее время.

Эта классификация предусматривает выделение воспалительных (гингивит, пародонтит), дистрофических (пародонтоз), идиопатических и опухолевых (опухолеподобных) по своей морфологической и клинической сущности поражений пародонта.

    Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздейст­вием общих и местных факторов и протекающее без нарушения целостно­сти зубодесневого прикрепления.Формы : катаральный, гипертрофический (правильнее — гиперпластический), язвенный.Течение : острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.Распространенность : локализован­ный, генерализованный.Тяжесть : легкая, средняя, тяжелая.

    Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрес­сирующей деструкцией периодонта и кости. Как видно из определения, данного авторами классификации этому виду патологии, из него почему-то «выпали» указание на причину возникновения ее. Дается только хара­ктеристика патологического процесса.Течение : острое, хроническое, обо­стрившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.Распространенность : локализованный, генерализованный.Тяжесть : легкая, средняя, тяжелая.

    Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта. Здесь, как видите, во­обще отсутствует и ссылка на причину возникновения заболевания, и хара­ктеристика его (кроме указания на морфологическую сущность процесса).Течение : хроническое, ремиссия.Распространенность : генерализованный (проще было указать на это, давая определение заболевания).Тяжесть : лег­кая, средняя, тяжелая.

    Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитозX, акаталазия, нейтропения, агаммаглобулинемия, сахарный диабет некомпенсиро­ванный). Мы разделяем точку зрения Т. И. Лемецкой о нецелесообразности введения понятия «идиопатические заболевания», т. к. это снимает ответст­венность с врача-стоматолога за выяснение общего заболевания, явившего­ся причиной пародонтолиза. Понятие «идиопатический» подразумевает не­ясность этиологии. И здесь не все согласуется с логикой, т. к. этиология, например, сахарного диабета известна.

    Пародонтомы — опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Таким образом, основными категориями, которыми пользовались авторы данной классификации при систематизации болезней пародонта, явились: клини­ческая форма заболевания с указанием на морфологическую сущность поражения, распространенность, тяжесть и стадийность его при данной форме. Вместе с тем, отсутствует последовательность в ее составлении: при более чем подробном из­ложении данных, касающихся многих аспектов гингивита, в характеристике 5 группы (пародонтом) констатируется общеизвестный факт, что «пародонтомы» это – опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Данная классификация, к сожалению, не предусматривает ни другие формы патологии пародонта (например, быстропрогрессирующий пародонтит, другие «агрессивные» его проявления), ни осложнения заболеваний пародонта, ни исход их, ни прогноз, ни возможность сочетанного поражения.

С точки зрения формальной логики, основная задача классификации состоит в систематизации накопленных знаний путем составления более или менее строгой системы соподчиненных понятий (классов). Классификация строится на основе логических правил деления объема понятий и упорядоченного распределения, объединения объектов в классы по признакам их сходства и различия [Тарасов К.Е и соавт., 1989]. Естественная классификация болезней спо­собствует более адекватному распознаванию заболеваний, ибо без нее невозмож­но логически правильное обоснование и дифференцирование при диагностике бо­лезней.

Правильно составленная классификация должна удовлетворять ряду требований, касающихся деления понятий.

    Деление на классы должно проводиться по единому основанию (признаку). Несоблюдение единого основания делает деление сбив­чивым и перекрестным, таким образом, ошибочной оказывается и вся классификация.

    Деление всегда должно быть соразмерным. Это означает, что сумма всех членов деления должна полностью исчерпывать весь объем сво­его класса (родового понятия). В противном случае деление получа­ется неправильным — либо слишком широким, либо слишком узким

    Члены деления одного ряда должны исключать друг друга. Следова­тельно, каждый из предметов, входящий в данный класс, может быть отнесен только к одному из членов деления и ни в коем случае не к нескольким членам данного ряда сразу (как это, например, сделано для пародонтита во 2 и 4 группах указанной классификации).

    Основанием деления должен быть признак, указывающий на существенное различие между членами деления.

В классификации болезней пародонта такими признаками должны быть осо­бенности этиологии, патогенеза, локализации патологического процесса, неко­торые клинические особенности заболевания, т.е. признаки, характеризующие сущность и специфику нозологической формы. Такими существенными признаками также могут быть особенности течения, наличие осложнений и т.д. Представляется совершенно естественным, что конечными членами деления в классификации болезней пародонта должны быть отдельные известные со­временной клинической медицине нозологические формы.

Необходимо напомнить, что нозологические знаки для обозначения болезней многообразны, и их значения определяются крайне нестрого. Упоминавшиеся выше авторы монографии (Тарасов К.Е. и соавт., 1989) «Логика и семиотика ди­агноза» предлагают следующие обозначения:

    Патологический процесс – внутренняя сущность и течение болезни.

    Болезнь – внешнее проявление патологического процесса.

    Заболевание – обнаружение начала явлений болезни и факт существования болезни у данного человека,

    Нозологическая единица (нозологическая форма) – обозначение болезни, согласно существующей номенлатуре и классификации болезней, которая должна обновляться каждые 10 лет.

— [ Страница 1 ] —

А.И.Николаев, Л.М.Цепов

ПРАКТИЧЕСКАЯ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

СТОМАТОЛОГИЯ

им. И.М.Сеченова» в качестве

учебного пособия для студентов учреждений высшего

профессионального образования, обучающихся

по специальности 060105.65 «Стоматология» дисциплины

«Терапевтическая стоматология»

9-е издание Москва «МЕДпресс-информ»

УДК 616.31-085(075.8) ББК 56.6я73 Н63 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств, пломбировочных и других стоматологических материалов.

Регистрационный номер рецензии 218 от 28.06.2010 г. ФГУ ФИРО.

Николаев А.И.

Н63 Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – 9-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 928 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-642-8 Пособие посвящено современным стоматологическим материалам, инструментам, а также методикам и технологиям их клинического применения.

В первой части детально рассмотрены вопросы препарирования кариозных полостей и пломбирования (реставрации) зубов с использованием современных методов обезболивания, инструментов, пломбировочных материалов и адгезивных систем, подробно описаны методики их клинического применения.

Во второй части пособия изложены вопросы, касающиеся эндодонтического лечения постоянных зубов, приведено описание применяемых для этой цели инструментов, медикаментозных препаратов, методик инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов.

Третья часть посвящена вопросам диагностики и лечения заболеваний пародонта.

В пособие включена также специальная глава, посвященная врачебной тактике при эрозивноязвенных поражениях губ, языка и слизистой оболочки рта.

Издание рассчитано на студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, врачей-интернов и стоматологов-практиков.

В книге 83 таблицы, 651 рисунок, библиография – 58 названий.

УДК 616.31-085(075.8) ББК 56.6я73 ISBN 978-5-98322-642-8 © Николаев А.И., Цепов

– &nbsp– &nbsp–

генерализованного пародонтита (Е.А.Михеева, А.И.Николаев, Л.М.Цепов)……………………… 843 36.2.1. Индивидуальная гигиена полости рта……….. 844 36.2.2. Профессиональная гигиена полости рта……… 847 36.2.3. Инструменты для удаления неминерализованных зубных отложений………… 849 36.2.4. Ручные инструменты для профессиональной чистки зубов. Классификация. Общие конструктивные особенности…………………. 850 36.2.3.1. Минимальный гигиенический набор (набор гигиениста)………………………………. 858 36.2.5. Электромеханические инструменты для удаления минерализованных зубных отложений…859 36.2.6. Инструменты и аппараты для сглаживания и полирования поверхности зуба………………. 862 36.2.7. Методика профессиональной гигиены……….. 868

36.3. Роль медикаментозной терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.. 874

36.4. Хирургические методы в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита………. 879

36.5. Ортопедические методы в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита (Н.Н.Аболмасов, А.И.Николаев, Л.М.Цепов)………… 885 36.5.1. Избирательное пришлифовывание зубов……… 887 36.5.2. Ортодонтическая подготовка………………. 895 36.5.3. Шинирование…………………………. 896 36.5.3.1. Временное шинирование……………….. 897 36.5.3.2. Постоянное шинирование……………….. 898

36.6. Физиотерапевтические методы в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.. 902 Послесловие к третьей части, или методические основы организации пародонтологической помощи…………… 904

ЧАСТЬ IV. ТАКТИКА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

ПРИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА, ЯЗЫКА И ГУБ……. 908 Заключение…………………………………….. 920 Рекомендуемая литература………………………… 921

ОТ АВТОРОВ

Перед вами девятое издание «Практической терапевтической стоматологии».

Первый вариант данного пособия был опубликован в 1995 г. Книга вызвала интерес у стоматологов и с тех пор неоднократно переиздавалась. В нее постоянно вносились изменения и дополнения, связанные с появлением на рынке новых материалов, инструментов и технологий.

Новое издание, предлагаемое читателям, значительно расширено и дополнено новейшей информацией, важной как для студентов стоматологических факультетов, так и для врачей, имеющих опыт практической работы.

В этом издании книги на основании собственных научных исследований и нашего опыта, новейших данных отечественной и зарубежной литературы, информации фирм-изготовителей стоматологической продукции нами описаны современные технологии, инструменты, материалы и методики их применения.

Книга не претендует на роль исчерпывающего руководства. Она скорее «настольное» справочное пособие по современным технологиям в терапевтической стоматологии.

Приведенная в книге информация широко используется в преподавательской и лечебной деятельности кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии, сотрудниками которой являются авторы, а также нашими коллегами-стоматологами из различных регионов России, с которыми мы с радостью сотрудничаем на протяжении ряда лет.

Продолжая работу по написанию учебно-методической литературы для стоматологов, авторы подготовили «Фантомный курс терапевтической стоматологии» (сентябрь 2009 г.), рассчитанный на студентов 2–3-го курсов стоматологических факультетов и содержащий начальные, базовые сведения по вопросам организации терапевтической стоматологической помощи в Российской Федерации, технологическим и медицинским аспектам препарирования и пломбирования кариозных полостей, свойствам современных пломбировочных материалов, эндодонтии, профессиональной гигиене полости рта и т.д.

В то же время «Практическая терапевтическая стоматология» является следующим шагом в освоении специальности. Она предназначена для более глубокого освоения знаний, важных для практической работы, и рассчитана, в первую очередь, на практических врачей 12 От авторов стоматологов-терапевтов, а также студентов старших курсов стоматологических факультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Кроме того, хотим обратить внимание как практических врачейстоматологов, так и студентов на подготовленное нами учебное пособие «Санитарно-гигиенический режим в терапевтических стоматологических кабинетах (отделениях)», изд. МЕДпресс-информ, 2010, в котором на основе новых СанПиН 2.1.3.2524-09 «Санитарногигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям», введенных в действие с 1 октября 2009 г., других действующих нормативных документов и современных научных данных рассмотрены вопросы организации, проведения и контроля эффективности санитарно-гигиенических и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в стоматологических терапевтических кабинетах и отделениях, а также вопросы лицензирования медицинской деятельности по специальности «стоматология терапевтическая».

Мы желаем стоматологам лечить красиво, эффективно и получать удовольствие от работы!

А.И.Николаев, Л.М.Цепов

ПРЕДИСЛОВИЕ

Последние 2 десятилетия характеризовались бурным развитием практической терапевтической стоматологии в нашей стране. Внедрение в практику высокоэстетичных, прочных и технологичных светоотверждаемых композитов позволило российской терапевтической стоматологии сделаться одной из передовых и финансово привлекательных отраслей отечественной медицины. Наиболее активно развивается сектор платной стоматологической помощи, ставший основным потребителем новейших разработок в данной области. Наряду с широким внедрением композитных и адгезивных технологий резко возрос интерес стоматологов-практиков к другим новым методикам, инструментам и пломбировочным материалам. В сферу их интересов, кроме кариесологии и эндодонтии, входят пародонтология, гнатология, стоматологическая рентгенология, отбеливание и осветление зубов, а также санитарно-гигиенические аспекты, вопросы маркетинга и финансовой деятельности стоматологических учреждений.

Это вполне понятно, потому что такой подход не только достаточно эффективен, но и выгоден с эстетической, функциональной и экономической точек зрения. Сегодня без преувеличения можно сказать – только тот врач лечит полноценно и успешно, который в своей практической деятельности базируется на достижениях современной стоматологии, обоснованно и компетентно пользуется в своей работе достижениями стоматологической науки и практики. В связи с этим важно своевременно знакомить широкий круг врачей-стоматологов с новыми инструментами, материалами, способами их применения и тем самым содействовать более широкому внедрению их в практику здравоохранения.

Одной из главных причин переиздания и переработки предыдущих вариантов «Практической терапевтической стоматологии» явилось постоянное обновление информации в современной терапевтической стоматологии: появление новых материалов, инструментов, методик и технологий. Кроме того, авторы постарались подробнее осветить темы, вызывающие наибольший интерес у практических врачей, ответить на те вопросы, которые по тем или иным причинам обычно «выпадают» из монографий и журнальных статей.

Другой причиной, побудившей авторов к переизданию, является внимание, проявленное к «Практической терапевтической стоматологии» со стороны сотрудников профильных стоматологических кафедр 14 Предисловие медицинских академий и университетов. На многих факультетах эта книга используется в качестве учебного пособия для студентов как на фантомном курсе, так и в процессе дальнейшего обучения. Авторы надеются, что это будет способствовать унификации преподавания терапевтической стоматологии и что данное пособие явится одним из «кирпичиков» в фундамент Общероссийского профессионального стандарта в терапевтической стоматологии.

К сожалению, практические врачи в силу недостаточной информированности не всегда выбирают оптимальную тактику лечения, зачастую неправильно применяют медикаменты, инструментарий, нарушают технологии наложения пломбировочных материалов и т.д.

Поэтому при написании данного руководства авторы стремились акцентировать внимание читателей не только на медицинской, но и на технологической стороне работы врача-стоматолога.

Не претендуя на энциклопедическую полноту описания, авторы постарались подробно осветить наиболее распространенные и эффективные методики, доступные на амбулаторном приеме в современной терапевтической стоматологии. В то же время в книге описаны в основном общепризнанные, научно обоснованные и проверенные практикой методы, а также материалы, сертифицированные и разрешенные к применению в России.

В новом издании значительные изменения внесены в главы, касающиеся композитов и адгезивных систем. Отражены современные разработки в области совершенствования приборов для фотополимеризации, стоматологических боров, эндодонтических инструментов.

Расширен раздел, посвященный проблемам препарирования кариозных полостей, врачам-стоматологам предложен алгоритм действий, основанный на оценке тяжести течения «кариозной болезни» у пациента, отражены новые тенденции в развитии терапевтической стоматологии (минимально-инвазивная терапия кариеса зубов, фиссуротомия, нанонаполненные композиты, применение препаратов гидроксида кальция в эндодонтии и т.д.). Приведены результаты собственных разработок по составлению плана лечения кариеса зубов, восстановлению эстетических и биомеханических свойств зуба методом «слоеной реставрации», пломбированию пришеечных дефектов.

В пособие включены сведения о новых методиках, технологиях, материалах и инструментах, появившихся после выхода предыдущего, 8-го издания «Практической терапевтической стоматологии», конкретизированы некоторые клинически значимые сведения.

Подробно изложено проведение аспирационной пробы при использовании карпулированных анестетиков. Рассмотрена патоморфология кариеса в стадии пятна и лечение начальных кариозных поражений методом инфильтрации с использованием материала «Icon», DMG.

Предисловие Особое внимание уделено свойствам и клиническим перспективам самоадгезивных композитных материалов для прямой реставрации зубов. Описаны новые реставрационные материалы ведущих фирмпроизводителей: «Filtek Ultimate», 3M ESPE, «Estet X HD», Dentsply, «Charisma Opal», Heraeus, «Estelite Quick», Tokuyama, «Amaris Gingiva», VOCO и т.д.

Дана характеристика новых эндодонтических систем и инструментов: «PathFile» и «ProTaper Retreatment», Maillefer, «Mtwo», VDW, «Revo-S», MicroMega. С учетом запросов практических врачейстоматологов в пособие добавлен новый раздел о методиках инструментальной обработки корневых каналов с использованием современных никель-титановых инструментов – машинных и ручных файлов системы «ProTaper» компании «Maillefer».

В связи с переходом практических врачей-стоматологов на использование стекловолоконных штифтов и резким сокращением их интереса к металлическим штифтам раздел, посвященный восстановлению эндодонтически леченных зубов с применением внутриканальных штифтов (постов), переработан полностью.

В пособии широко используются рисунки, схемы и фотографии, сделанные авторами, а также иллюстрации, предоставленные компаниями «NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments», «KaVo Dental Russland GmbH», «Dentsply», «Kerr», «VOCO», «STI-Dent», «3M ESPE», «Ком-Денталь», «Валлекс-М» и другими фирмами.

В заключение хотим подчеркнуть, что авторы являются убежденными сторонниками мнения, что современная терапевтическая стоматология, в том числе и «платная», – раздел медицины и главным в ней являются методы диагностики, лечения и профилактики, а не «технологии применения материалов» и уж тем более не «технологии продаж стоматологических услуг».

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ

СОВРЕМЕННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

И ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

ВВЕДЕНИЕ

Наибольшие усилия и затраты рабочего времени стоматологовтерапевтов приходятся на лечение кариеса зубов. Однако приходится констатировать, что довольно часто результаты проводимого лечения, особенно отдаленные, оказываются хуже, чем рассчитывал врач.

Несмотря на внедрение в широкую практику новейших инструментов, материалов и технологий, повода для того, чтобы говорить, что они позволили решить все проблемы эффективного лечения кариеса и эстетической реставрации зубов, пока нет.

Нередко после пломбирования зубов, даже самыми современными и дорогими материалами, наблюдаются осложнения и нежелательные побочные эффекты:

«постоперативная» чувствительность, «белая линия», потеря реставрацией «сухого блеска», развитие рецидивного кариеса и т.д.

Причин относительно низкой эффективности лечения заболеваний твердых тканей зубов методом пломбирования, по нашему мнению, несколько.

Первой причиной, как нам представляется, является тот факт, что с появлением современных композитов и развитием «художественной реставрации зубов» пломбирование зуба при лечении кариеса, как медицинская манипуляция, постепенно перешло в разряд «реставрационно-художественных услуг», художественные и маркетинговые особенности которых широко освещаются в рекламноинформационных стоматологических изданиях. Лечение кариеса зуба в таких условиях стало лишь побочным продуктом художественной реставрации. К сожалению, приходится согласиться с мнением ряда ведущих ученых-стоматологов, что многие практические врачи умеют реставрировать зубы, но не умеют лечить кариес.

Другим негативным результатом внедрения композитных и адгезивных технологий явилось широкое распространение утверждения, что современные композиты позволяют отказаться от классических Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов принципов препарирования и перейти к «адгезивному препарированию», «свободному дизайну полости», «микроинвазивным методам лечения». В результате поверхностного подхода к данному вопросу авторов ряда публикаций сформировалось мнение, что полость под композит формировать не надо, достаточно лишь иссечь все пораженные кариесом и неполноценные с точки зрения эстетики ткани, применить адгезивную систему, восстановить композитом эстетические свойства зуба, и успех гарантирован!

По нашему мнению, с «минимально инвазивным» подходом к препарированию полости можно согласиться лишь частично: он оправдан при малых размерах кариозных полостей у пациентов с «благополучной» полостью рта и низкой пораженностью зубов кариесом (КПУ 5). На реальном же стоматологическом приеме врачу чаще всего приходится иметь дело со «среднестатистическим» пациентом: КПУ = 15–20, кариозные полости достаточно большого объема (средний кариес 1–2–3 поверхностей), недостаточная эффективность профилактических мероприятий. Наш клинический опыт показывает, что даже при применении самых современных и эстетичных композитов, самых эффективных адгезивных систем остаются актуальными принципы макромеханической ретенции пломбы, а также необходимость профилактического расширения и пломбирования кариозной полости. Полости следует препарировать в соответствии с классическими принципами, делая поправку на улучшенные прочностные, адгезивные и эстетические свойства современных пломбировочных материалов – композитов и стеклоиономерных цементов.

Второй причиной низкой эффективности реставрации зубов с применением композитов является то, что практические врачи, акцентируясь на достижении эстетического результата, недооценивают важность технологических аспектов проводимого лечения. Особенно часто это проявляется в процессе препарирования кариозных полостей:

неправильно применяются боры и другой инструментарий; нарушаются режимы и правила препарирования; полости формируются без учета особенностей механических свойств и пространственной организации применяемых пломбировочных материалов и т.д.

Третьей причиной является повсеместное следование при препарировании кариозных полостей методу «биологической целесообразности» И.Г.Лукомского, сформулированного автором в 1940–1950-е годы в противовес «нефизиологическому», «буржуазному» принципу «профилактического расширения» Блека. Метод Лукомского, декларируя щадящее отношение к тканям зуба, предусматривает иссечение только пораженных тканей. Фиссуры и другие кариесвосприимчивые участки, не пораженные на момент лечения, остаются при этом открытыми для инвазии кариесогенной микрофлоры. Часто, неверно 18 Часть I трактуя принцип щадящего отношения к твердым тканям зуба, стоматолог оставляет даже инфицированные, заведомо нежизнеспособные эмаль и дентин. По этой же причине, как правило, не формируют дополнительные опорные площадки и ретенционные пункты. Все это приводит не только к выпадению пломб, но и значительной частоте повторного поражения кариесом уже леченных ранее зубов.

Необходимо помнить, что в основе принципа «биологической целесообразности» лежит так называемая биологическая теория кариеса, согласно которой, кариозное поражение эмали возникает в результате нарушения функции одонтобластов, вызванного эндогенными факторами. Согласно этой теории, рецидив и дальнейшее прогрессирование кариозного поражения зависят от состояния пульпы зуба, а качество наложенной пломбы на этот процесс влияния не оказывает. «Биологическая» теория довольно быстро была признана несостоятельной, однако метод препарирования кариозных полостей утвердился и получил широкое распространение. Этому способствовали и объективные причины: отсутствие инструментов и бормашин, позволяющих быстро, эффективно и безболезненно сформировать полость; дефицит времени у врача, поставленного в жесткие рамки нормами «выработки» (20–30 мин на пациента – 25 УЕТ в день). Не вызывает сомнения, что в таких условиях качественно лечить кариес и проводить эстетическую реставрацию зубов практически невозможно.

В то же время мы хотим сразу же предостеречь стоматологов от бездумного, шаблонного использования метода «профилактического расширения» Блека, так как и он не лишен недостатков, о которых речь пойдет ниже.

Четвертой причиной низкой эффективности лечения кариеса является отсутствие общепризнанных технологических и медицинских стандартов и рекомендаций по лечению кариеса зубов. Анализ стоматологической литературы, в том числе и рекомендованной в качестве учебных пособий, показал, что вопросы препарирования кариозных полостей в большинстве учебников, руководств и пособий освещены явно недостаточно, по ряду принципиальных вопросов отсутствуют единые взгляды и подходы.

В настоящее время появились предпосылки для пересмотра некоторых положений практической кариесологии. Это связано с тем, что, с одной стороны, сформировались взгляды на этиологию кариеса, появились новые пломбировочные материалы с принципиально иными свойствами, улучшилось обеспечение стоматологических учреждений оборудованием, инструментами, медикаментами. C другой стороны, повысились требования к качеству оказываемой стоматологической помощи населению. Широкое распространение платного лечения повысило ответственность врача-стоматолога за качество его Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов работы, создало материальную заинтересованность в повышении своего профессионального уровня.

Все больше врачей понимают, что провести только лишь художественную реставрацию зуба, даже самым современным композитом, недостаточно. Необходимо обеспечить медицинскую эффективность и безопасность проводимых манипуляций, восстановить функциональную ценность и биомеханические свойства зуба, предупредить развитие рецидива кариеса.

В связи с этим возрастает интерес стоматологов к медицинским аспектам лечения кариеса зубов, правилам и техническим приемам препарирования кариозных полостей, свойствам и клиническим возможностям современных пломбировочных материалов, методам прогнозирования и профилактики кариеса.

Мы убеждены, что понимание патофизиологической сущности процессов, происходящих при кариесе и некариозных поражениях твердых тканей зубов, выполнение медицинских и технологических правил препарирования кариозных полостей, учет особенностей физико-механических свойств пломбировочных материалов, знание и предупреждение возможных негативных последствий лечения позволят врачу-стоматологу работать эффективно, быстро и качественно, с минимальным риском развития осложнений и нежелательных побочных эффектов.

В предлагаемой вниманию читателя книге авторы стремились систематизировать современные подходы к препарированию кариозных полостей. Рассматриваются технологические, эстетические и медицинские аспекты препарирования, правила и критерии качества проведения каждого этапа. Кроме того, врачам-стоматологам предложен алгоритм действий, основанный на оценке тяжести течения «кариозной болезни» у пациента. Отражены результаты собственных разработок по составлению плана лечения кариеса зубов и дальнейшей курации пациента. Описаны новые тенденции в развитии терапевтической стоматологии (минимально-инвазивная терапия кариеса зубов, профилактическая санация, фиссуротомия, эстетические аспекты препарирования и т.д.).

КАРИЕС ЗУБОВ

Кариес зубов – сложный, медленно развивающийся и медленно текущий патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий в результате сочетанного воздействия неблагоприятных внешних и внутренних, общих и местных факторов, характеризующийся в начале своего развития очаговой деминерализацией неорганической части эмали, разрушением ее органического матрикса и заканчивающийся, как правило, деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта (полости) в эмали и дентине, а при отсутствии лечения – воспалительными осложнениями со стороны пульпы и периодонта.

1.1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

Проблема этиологии кариеса зубов в принципе признается решенной большинством исследователей. Считается, что основной причиной кариеса является микрофлора зубного налета. Микробная (инфекционная) теория возникновения кариеса зубов всесторонне и многократно доказана как экспериментально, так и клинически. Другие же теории и концепции скорее отражают значение тех или иных звеньев патогенеза указанного заболевания.

Кариес возникает в результате патогенного воздействия микробного зубного налета на эмаль зуба в местах, где имеются условия для ретенции и накопления этого налета на поверхности зубов.

Согласно современным представлениям, для возникновения и развития кариеса необходимы время и 3 условия (рис. 1.1):

Наличие кариесогенной микрофлоры;

Поступление с пищей и задержка на поверхности эмали зубов легкоусвояемых углеводов;

Снижение индивидуальной кариесрезистентности (устойчивости к воздействию кариесогенных факторов).

Кариес зубов

Рис. 1.1. Условия возникновения и развития кариеса зубов.

Нам представляется, что именно в индивидуальной кариесрезистентности следует искать ответ на вопрос: «Почему зубная бляшка образуется у всех людей, а кариес у них развивается далеко не всегда?» По нашему мнению, при возникновении кариеса имеет место пороговый эффект, когда для возникновения кариозного поражения необходимо, чтобы интенсивность кариесогенного воздействия зубной бляшки превосходила кариесрезистентность.

Под кариесрезистентностью понимают устойчивость тканей зуба и организма в целом к возникновению кариеса зубов.

В.К.Леонтьев (1994) приводит большое количество факторов, влияющих на резистентность к кариесу.

На молекулярном уровне резистентность зубов к кислотным кариесогенным воздействиям зависит от типа гидроксиапатита эмали, включений микроэлементов в составе гидроксиапатита, наличия вакансий в структуре кристаллов, степени минерализации эмали, правильности формирования и закладки белковой матрицы, взаимодействия белковой и минеральной составляющих эмали.

На уровне ткани (эмали зубов) резистентность зависит от регулярности структуры эмали, наличия и числа дефектов в ней, характера формирования эмалевых волокон и пучков, особенно при их выходе на поверхность, от мозаичности электрического заряда эмали, препятствующего или способствующего адсорбции микроорганизмов на ее поверхности.

22 Глава 1 а б в

Рис. 1.2. Варианты формы фиссур:

а – «открытая»;

б – «закрытая»;

в – «закрытая», колбообразная.

На уровне зуба как органа резистентность к кариесу определяется строением поверхности эмали, формированием на ней пелликулы (приобретенной тонкой органической пленки, пришедшей на смену насмитовой оболочке), ее взаимодействием с поверхностью зуба, глубиной и формой фиссур зубов.

Фиссуры представляют собой складки эмали между жевательными буграми. Они могут быть более или менее глубокими. В зависимости от этого различают «открытые» и «закрытые» фиссуры. Крайним вариантом закрытой фиссуры является колбообразная (рис. 1.2).

В «закрытых» и особенно в колбообразных фиссурах создаются крайне благоприятные условия для образования и существования микробной зубной бляшки. Именно эти участки зубов являются «излюбленными» местами развития кариозного поражения.

Hа системном уровне (зубочелюстная система) резистентность к кариесу зубов зависит от типа строения лицевого скелета, челюстей, прикуса и тесноты расположения зубов, величины межзубных промежутков.

Тесные межзубные промежутки затрудняют очищение контактных (аппроксимальных) поверхностей зубов. Без проведения целенаправленных профилактических мероприятий этот фактор приводит к высокой поражаемости контактных поверхностей кариесом, особенно у взрослых пациентов (в возрасте 20–40 лет). В то же время у лиц с выраженными межзубными промежутками – тремами и диастемами – кариозные поражения апроксимальных поверхностей зубов отмечаются крайне редко.

Hа организменном уровне резистентность к кариесу зависит от функционирования слюнных желез, степени омывания и очищения с помощью слюны поверхности зубов, воздействия иммунологических и противомикробных факторов в ней, ряда психологических аспектов (жевательной лености, особенностей жизни).

Кариес зубов Как справедливо указывают Е.В.Боровский и В.К.Леонтьев (1991), «практически каждый из приведенных выше факторов зависит от общего состояния организма, его реактивности и резистентности».

На групповом и популяционном уровнях резистентность зубов к кариесу зависит от процесса редукции зубочелюстной системы человека, неблагоприятных воздействий отдельных факторов цивилизации (особенности диеты, кулинарная обработка пищи, внедрение в пищевой рацион углеводов).

Следует отметить, что некоторые из перечисленных факторов создают генетическую предрасположенность к кариесу зубов (степень редукции зубочелюстной системы, строение челюстей, прикус, анатомические особенности зубов, строение и состав их тканей).

Перечисленные выше кариесогенные факторы и факторы кариесрезистентности действуют не только в детском возрасте, но и у взрослых. Нам представляется, что именно с учетом индивидуальной кариесрезистентности следует строить не только профилактические мероприятия, но и составлять план санации полости рта, выбирать тактику препарирования кариозных полостей и пломбировочные материалы, определять сроки контрольных осмотров, давать гарантию на качество лечения и срок службы пломб.

*** Согласно современным взглядам, механизм развития кариозного поражения зуба выглядит следующим образом (рис. 1.3). При приеме легкоусвояемой углеводистой пищи происходит ее ферментация микрофлорой зубного налета с образованием органических кислот: молочной, пировиноградной, муравьиной, пропионовой, масляной и др.

Концентрация этих кислот на поверхности эмали возрастает в десятки раз. За счет градиента концентраций кислоты диффундируют в подповерхностные слои эмали и диссоциируют там, оказывая деминерализующее действие. При этом критическим считается значение

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 1.4. Патоморфология кариозного поражения на стадии белого (меловидного) пятна.

рН 4,5–5,0. Именно такая кислотность среды вызывает растворение кристаллов гидроксиапатита, образование пор, повышение проницаемости эмали и появление очага кариозного поражения.

В результате описанных процессов в поверхностных слоях эмали образуется очаг деминерализации – начальный кариес (кариес в стадии пятна). Клинически он имеет вид белого (меловидного) пятна без образования дефекта тканей.

Очаг кариозного поражения на данной стадии имеет конусовидную форму с вершиной, обращенной в сторону эмалево-дентинной границы. В таком очаге кариозного поражения выделяют несколько зон (слоев) (Боровский Е.В., 2001; Грошиков М.И., 1980; Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986; Хельвиг Э. и др., 1999) (рис. 1.4).

Центральная зона (тело поражения) – участок наибольшей деминерализации, в котором патологические изменения выражены максимально: наблюдается увеличение межкристаллических пространств, нарушение ориентации кристаллов в структуре гидроксиапатитов, изменение формы кристаллов, их размера, появление нетипичных для нормальной эмали кристаллов. Потеря кальция в этой зоне достигает 20–30%. Объем пор составляет 5–25% (пористость здоровой эмали равна 0,1–0,2%).

Темная зона (слой) – участок, расположенный по периферии тела поражения. Объем пор в нем составляет 2–4%. За счет частичной реминерализации кристаллов гидроксиапатита размер пор здесь небольшой.

Прозрачная зона (слой) – участок прогрессирующей деминерализации, расположенный на границе кариозного очага с интактной эмаГлава 36 а б

– &nbsp– &nbsp–

36.2.4. РУЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЧИСТКИ ЗУБОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ.

ОБЩИЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Ручные инструменты для профессиональной чистки зубов имеют большое разнообразие, отличаются по конструкции, назначению и правилам работы. В данном разделе эти инструменты и принципы работы с ними будут рассмотрены на примере продукции одного из мировых лидеров в их производстве – компании «Hu-Friedy».

Классификация ручных инструментов для удаления зубных отложений:

1. Серповидные скейлеры (scaler):

– с изогнутым лезвием;

– с прямым лезвием.

2. Кюреты (curette):

– универсальные;

– зоноспецифические (Грейси и др.).

3. Рашпили.

4. Долота.

5. Мотыги.

Следует особо подчеркнуть, что удалять зубные отложения экскаваторами не рекомендуется, так как они для этих целей не Основные принципы комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита… а в б Рис. 36.4.

Строение ручного стоматологического инструмента для удаления зубных отложений:

а – ручка;

б – стержень;

в – рабочая часть.

предназначены. Экскаваторы сильно повреждают дентин и цемент корня, оставляя после себя грубую, «ретенционную» поверхность, кроме того, форма рабочей части экскаватора не соответствует рельефу поверхности корня зуба.

Наибольшее распространение в пародонтологии получили кюреты и серповидные скейлеры, поэтому на их примере мы рассмотрим конструкцию инструментов для удаления зубных отложений.

Ручные инструменты состоят из трех элементов: ручки, рабочей части и стержня (рис. 36.4).

Важным фактором удобства работы с ручным инструментом являются параметры его ручки. Оптимальный диаметр (9,5 мм), уменьшенный вес ручки, система специальных насечек (см. рис. 5.14, а, 36.4) обеспечивают удобный захват и улучшают тактильные ощущения при работе с инструментом, повышая эффективность профессиональной чистки зубов.

РАБОЧАЯ ЧАСТЬ

– &nbsp– &nbsp–

Большое значение для возможностей инструмента имеет функциональный стержень – переходная часть между ручкой и рабочей частью (см. рис. 36.5). Он может быть различной длины и эластичности. Инструменты с коротким функциональным стержнем применяют для удаления наддесневых зубных отложений, инструменты с длинным функциональным стержнем предназначены для работы в пародонтальных карманах. Гибкий стержень обеспечивает высокую тактильную чувствительность. Инструменты с гибким функциональным стержнем предназначены для удаления немассивных зубных отложений. Стержень средней гибкости имеют инструменты для удаления немассивных и среднего размера зубных отложений, жесткий стержень – инструменты для удаления массивных, плотных отложений. Следует отметить, что в настоящее время для удаления массивных и очень плотных зубных отложений чаще применяется электромеханический способ.

Участок функционального стержня от рабочей части до первого изгиба называется терминальным стержнем. По терминальному стержню определяют положение рабочей части инструмента при невозможности визуального контроля, например, при работе в пародонтальных карманах.

Рабочая часть кюрет и серповидных скейлеров состоит из лицевой и боковой поверхностей, режущей кромки и обратной стороны (рис. 36.6).

Скейлером (серповидным) называется инструмент с острым кончиком рабочей части (рис. 36.7). Скейлеры применяют для удаления наддесневых зубных отложений и отложений, расположенных на небольшой глубине (1–2 мм). Все скейлеры имеют две рабочие кромки, острый кончик, угол между лицевой поверхностью и терминальным стержнем составляет 90°. Скейлеры подразделяются на прямые

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 36.8. Односторонний скейлер для фронтальных зубов «Небраска 128»

(SN1287, Hu-Friedy).

Рис. 36.9. Двусторонний парный скейлер для жевательных зубов «204S»

(S204S7, Hu-Friedy).

Рис. 36.10. Двусторонний непарный скейлер, сочетающий серповидный скейлер Таунера «U-15» – слева и прямой скейлер Джакетта «30» – справа (SU15/307, Hu-Friedy).

(рис. 36.7, а) и изогнутые (рис. 36.7, б). Прямые скейлеры применяются для удаления зубных отложений со щечных и язычных поверхностей зубов и могут также использоваться в интерпроксимальных областях. Изогнутые скейлеры предназначены для удаления отложений в интерпроксимальных областях и на язычных поверхностях зубов.

Скейлеры бывают односторонними (рис. 36.8), двусторонними парными (рис. 36.9) и двусторонними непарными (рис. 36.10). Скейлеры для премоляров и моляров – всегда двусторонние парные.

Кюретой называется инструмент с закругленным кончиком рабочей части.

Кюреты предназначены для удаления поддесневых зубных отложений средних размеров, в том числе расположенных в области фуркации. Они применяются также для удаления инфицированного цемента, грануляций пародонтального кармана и вросшего в него ротового эпителия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Расставаясь с Читателем, ознакомившимся с подготовленной нами «Практической терапевтической стоматологией», отметим, что, несмотря на бурное развитие и внедрение новых материалов и технологий, проблем в стоматологии меньше не становится.

В представленном руководстве мы стремились осветить актуальные вопросы терапевтической стоматологии. Главной задачей была практическая направленность информации, стремление ознакомить Читателя с наиболее современными и эффективными методиками лечения широко распространенных стоматологических заболеваний – кариеса, его осложнений, болезней пародонта. Мы стремились отразить современный уровень клинической терапевтической стоматологии, представить и обобщить данные о самых новых разработках и технологиях, информация о которых до практических врачей-стоматологов зачастую доходит с опозданием и остается фрагментарной, не систематизированной и, к сожалению, не всегда достоверной.

Стремясь сделать эту книгу доступной и интересной, авторы ограничились рассмотрением наиболее актуальных и значимых с практической точки зрения аспектов.

Считаем важным напомнить, что современное высшее образование всегда было и, мы уверены, останется, в главной своей составляющей, самообразованием. Врач должен учиться постоянно!

Только на основе глубокого понимания стоматологом, что, как и почему он делает, внедрение в его практическую деятельность новейших, высокотехнологичных методов лечения будет эффективным и принесет пользу и врачу, и его пациентам.

1. Баум Л., Филипс Р.В., Лунд М.Р. Руководство по практической стоматологии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 2005. – 680 с.

2. Беер Р., Бауман М.А., Киельбаса А.М. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии / Пер. с нем.; под ред. Е.А.Волкова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 240 с.

3. Бир Р., Бауманн М., Ким С. Эндодонтология / Пер. с англ.; под общ. ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 368 с.

4. Григорьян А.С.и др. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 320 с.

5. Болезни полости рта / Под ред. Л.М.Лукиных. – Н.Новгород: Нижегородская государственная медицинская академия, 2004. – 509 с.

6. Борисенко А.В. Кариес зубов: практич. руководство. – К.: Книга плюс, 2000. – 344 с.

7. Борисенко А.В. Секреты лечения кариеса и реставрации зубов. – М.: Книга плюс, 2002. – 544 с.

8. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. – М.: Стоматология, 1999. – 176 с.

9. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение: пособие для врачей. – М.: Стоматология, 1997. – 64 с.

10. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина, 1991. – 304 с.

11. Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М. Пародонтология / Пер. с нем.; под ред. проф. Г.М.Барера. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 548 с.: ил.

12. Грудянов А.И. Пародонтология. Избранные лекции. – М.: Стоматология, 1997.– 32 с.

13. Дубова М.А., Салова А.В., Хиора Ж.П. Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты: Учеб. пособие. – СПб., 2005. – 144 с.

14. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. – М.: Медицина, 1980. – 296 с.

15. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред.

проф. Е.В.Боровского, А.Л.Машкиллейсона. – М.: МЕДпресс, 2001. – 320 с.

16. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – 3-е изд., перераб. и доп.– М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 296 с.

17. Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Пульпиты: учеб. пособие. – СПб.: Нормед-издат, 1999. – 88 с.

18. Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Эндодонтическое лечение периодонтитов: учеб. пособие. – СПб.: Нормед-издат, 2000. – 88 с.

19. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. – Нью-Йорк–Санкт-Петербург, 1999. – 215 с.

20. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов / Пер. с нем. – М.: 1999. – 96 с.

21. Ксембаев С.С. Предраковые заболевания в клинической стоматологической практике. – Казань: Новое знание, 2004. – 52 с.

22. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. – М.: Медицинская книга, 2000. – 162 с.

23. Ламли Ф., Адамс Н., Томсон Ф. Практическая клиническая эндодонтия / Пер. с англ.; под. общ. ред. проф. И.М.Макеевой. – М.:

МЕДпресс-информ, 2007. – 128 с.

24. Леман К., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии / Пер. с нем.; под ред. С.И.Абакарова, В.Ф.Макеева. – Львов: ГалДент, 1999. – 262 с.

25. Луцкая И.К. Практическая стоматология: справ. пособие. – Минск:

Беларуская навука, 1999. – 360 с.

26. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. – М.: Стоматология, 1997. – 72 с.

27. Максимовский Ю.М. Фантомный курс в терапевтической стоматологии: учеб. пособие. – М.: Медицина, 2005. – 328 с.

28. Муравянникова Ж.Г. Основы стоматологической физиотерапии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – 320 с.

29. Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 224 с.

30. Николаев А.И., Цепов Л.М., Михеева Е.А. Санитарно-гигиенический режим в терапевтических стоматологических кабинетах (отделениях): учеб. пособие. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2010. – 240 с.

31. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. – Полтава, 1997. – 112 с.

32. Николишин А.К. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями. – Полтава, 2001. – 176 с.

33. Петрикас А.Ж. Обезболивание в эндодонтии: учеб. пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 212 с.: ил.

34. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. – Тверь: Тверская медико-инновационная компания «ВВВ», ЛТД, 1997. – 285 с.

35. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия: учеб. пособие для стоматологов и студентов. – 2-е изд. – М.: АльфаПресс, 2006. – 300 с.

36. Рабинович С.А., Ларенцова Л.И. Применение тенотена в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме: методич. рекомендации. – М.: 2008. – 32 с.

37. Радлинская В.Н., Радлинский С.В. Современные технологии реставрации зубов. – Полтава, 2002. – 59 с.

38. Роберсон Т.М., Хейман Г.О., Свифт Э.Дж. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Пер. с англ.; под ред. Е.В.Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 504 с.

39. Садовский В.В. Стоматология «в 4 руки». – Том I. – М.: Стоматология, 1999. – 103 с.

40. Садовский В.В. Депофорез. Теоретическое обоснование и клиническое применение. – М.: Медицинская книга, 2003. – 45 с.

41. Салова А.В., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии: практич. руководство. – СПб.: Человек, 2003. – 112 с.

42. Салова А.В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 160 с.

43. Суржанский С.К. и др. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии. – К.: Книга плюс, 2004. – 320 с.

44. Терапевтическая стоматология. Избранные разделы / Под ред.

Е.В.Боровского. – М.: Стоматология, 2005. – 224 с.

45. Терапевтическая стоматология: учебник / Под ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. – 640 с.

46. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В.Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 840 с.

47. Терапевтическая стоматология: учеб. пособие / Под ред. проф.

Л.А.Дмитриевой. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 896 с.

48. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Под ред.

Г.М.Барера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Ч. 3. – 288 с.

49. Третьякович А.Г., Борисенко Л.Г., Пищинский И.А. Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта: учеб.-метод. пособие. – 2-е изд., перераб.

и доп. – Мн.: БГМУ, 2005. – 66 с.

50. Тронстал Л. Клиническая эндодонтия / Пер. с англ.; под ред.

проф. Т.Ф.Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 288 с.

51. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология / Пер. с нем.; под ред. A.M.Политун, Н.И.Смоляр. – Львов: ГалДент, 1999. – 409 с.

52. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия: инструменты, материалы и методы. – М.: Книга плюс, 1999. – 128 с.

53. Цепов Л.М. и др. Физиотерапия стоматологических заболеваний:

учеб. пособие. – Смоленск: СГМА, 1997. – 50 с.

54. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с.

55. Цепов Л.М., Николаев А.И. Врачебная тактика при эрозивноязвенных поражениях слизистой оболочки рта, языка и губ:

учеб.-метод. пособие. – Смоленск: СГМА, 2005. – 16 с.

56. Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 96 с.

57. Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология / Пер. с англ.; под ред.

проф. Т.Ф.Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 320 с.

58. Шумский А.В., Поздний А.Ю. Эндодонтия в вопросах и ответах. – Самара: Самарский мед. институт «РЕАВИЗ», 2003. – 207 с.

Николаев Александр Иванович – доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии.

А.И.Николаев – автор и соавтор более 220 публикаций, в том числе учебного пособия «Практическая терапевтическая стоматология», учебника «Фантомный курс терапевтической стоматологии», монографий и руководств «Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов», «Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества», «Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта», «Клинико-лабораторная диагностика заболеваний пародонта», «Комплексное лечение заболеваний пародонта в условиях амбулаторного стоматологического приема», «Санитарно-гигиенический режим в терапевтических стоматологических кабинетах (отделениях)».

Чурилов ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ (вопросы клиники и этиопатогенеза) Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет Воспалительные заболевания мышечной ткани являются одним из вариантов нервно-мышечной патологии в группе системных…»

«ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ №226 ДЕПАРТАМЕНТ ПО ВОПРОСАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ №156-п ПРИКАЗ от 01.06.2010 О медицинском освидетельствовании детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Во исполнение Постановления Правительства РФ от 29.03.2000 № 275 «Об утверждении правил передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории РФ и Правил постановки на учет консульскими…»

«СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПУБЛИЧНОЙ ЗАЩИТЫ в диссертационном совете Д 001.036.01 на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» диссертации Соломоновой Анастасии Михайловны на тему «Комплексная лучевая диагностика и оценка эффективности лечения гиперпластических процессов молочной железы» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 – лучевая диагностика и лучевая терапия (медицинские науки)…»

«Vladimir Paperni Антимедицинские мотивы в романе Льва Толстого «Война и мир» А. Вступление: тема Лев Толстой на протяжении своей долгой жизни много раз болел — разными болезнями. И всегда рядом с ним были врачи. Особенно много врачей собралось у его постели, когда он умирал. А после его смерти врачи много писали и о болез­ нях самого Толстого, и о болезнях его персонажей, со «славо­ словьями и похвалами» отзываясь о медицинской проница­ тельности Толстого. Из уважения к Толстому его нападки на…»

««УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор: _Ю.С. Полушин 19 ноября 2015 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости диссертации Гуровой Наталии Алексеевны Производные…»

«Сергей Павлович МИРОНОВ доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии и премии Правительства РФ, директор Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Евгений Шалвович ЛОМТАТИДЗЕ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета Михаил Борисович ЦЫКУНОВ доктор медицинских наук, профессор,…»

«МИНИСТРЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ПРИКАЗ « 31 » октября 2012 г. № 625 г. Архангельск О критериях результативности процессов СМК СГМУ. С целью анализа системы менеджмента качества университета за 2011-2012 учебный год, 2012 год. ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Предоставить…»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Библиотека. Информационно-библиографический отдел ХОРОВ Олег Генрихович БИОБИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ (К 50-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) Гродно ГрГМУ УДК 016:616.21(476.6)(092Хоров) ББК 91.9:5(4Беи)Хоров Х 79 Составители: Климко Л.А., Макарчик Л.А. Общая редакция: Лукашевич Л.С. Хоров Олег Генрихович: биобиблиографический указатель: (к Х 79 50-летию со дня рождения) / сост….»

«Содержание Кормление бездомных 02 Медицинская и социальная помощь бездомным 03 Неотложная стоматологическая помощь 05 Как попасть в наркологическую больницу 06 Первая помощь на улице 07 Душ и санитарная обработка 12 Восстановление документов 13 Недорогое жилье 15 Государственные органы соцзащиты г. Москвы и МО 17 Социальные службы ближайших к Москве городов 19 Помощь освобожденным из мест заключения 20 Помощь вынужденным переселенцам 21 Помощь детям 21 Дешевое питание 21 Пункты выдачи одежды 22…»

« МЕДИЦИНЫ В.П. КАЗНАЧЕЕВ Е.А. СПИРИН КОСМОПЛАНЕТАРНЫЙ ФЕНОМЕН ЧЕЛОВЕКА Проблемы» : AV ; комплексного изучения Ответственный редактор доктор медицинских наук JI.M. Н е п о м н я щ и х ИГОНБ Новосибирск НОВОСИБИРСК НАУКА СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ББК 15.50 К14 Рецензенты доктор медицинских наук Ю.П. Гичев доктора биологических наук С.Н. Родин, И.В….»

«ДАЙДЖЕСТ УТРЕННИХ НОВОСТЕЙ 17.05.2015 НОВОСТИ КАЗАХСТАНА На остановках Астаны появились специальные информационные панно для пешеходов В Павлодаре открылся новый ипподром На юге Казахстана открыт современный медицинский комплекс НОВОСТИ СНГ Путин приравнял работу на оборонных заводах к альтернативной службе. 4 Путин и Медведев ознакомились с ходом создания детского центра в Сочи. 5 Порошенко обсудил задачи украинских представителей в подгруппах контактной группы по Донбассу Глава МИД Украины…»

«1 5.3. Медицинский архив: организация работы и переход на электронную систему 5.3. Медицинский архив: организация работы и переход на электронную систему Основные положения В целях организации и выполнения работ по сбору, Цели создания учету и хранению медицинской документации, а также подбору и выдаче для работы затребованных документов в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, создается медицинский архив (далее — МА). В зависимости от мощности медицинской организаФормы ции…»

«East-Siberian Scientific Center of Human Ecology, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences YA. A. LESHCHENKO PROBLEMS OF DEVELOPMENT OF THE POPULATION OF A SIBERIAN TOWN Irkutsk Российская академия медицинских наук Сибирское отделение Восточно-Сибирский Научный центр экологии человека Я.А. ЛЕЩЕНКО ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ НАСЕЛЕНИЯ СИБИРСКОГО ГОРОДА Иркутск УДК 314.18 (571.53) ББК Л 53 Лещенко Я.А. Проблемы развития населения сибирского города. – Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2010. – 130…»

«УДК 001.89 – 057.875:658.562:005.6 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ В ПРОЦЕССЕ ИЗУЧЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ХИМИИ Гюльбякова Х.Н. Пятигорский медико-фармацевтический институт филиал ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», Пятигорск, Россия (357500, Пятигорск, пр. Калинина 11), е-mail: [email protected] В статье рассмотрена одна из эффективных форм организации учебного процесса и совершенствования фармацевтического образования при изучении…»

2016 www.сайт — «Бесплатная электронная библиотека — Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.



Источник: blt56.ru


Добавить комментарий