Доступ овнатаняна

Доступ овнатаняна

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), от XII ребра до крыла подвздошной кости.

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии (а.iliаса communis) .

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня X ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления. При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Для обнажения нижнего отдела мочеточника применяют разрезы Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Разрез Пирогова начинают от уровня передне-верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мыши кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

Операции на почках

Пиелотомия

Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке).

Операцию производят путём рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топографию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднён и чреват возможным их ранением. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке.

Техника. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не прошивая её насквозь, накладывают две шёлковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника.В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия

Большим преимуществом нижней пиелолитотомии является возможность производить её in situ, что впервые было выполнено Фёдоровым в 1908 г. Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки.

Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Для уменьшения опасности ранения сосудов, расположенных по задней почечной губе, и возможности сужения почечной лоханки Михаловски (1965) предложил производить поперечную пиелотомию, которую в случае необходимости можно продлить кверху или книзу.

Дальнейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.

Верхняя пиелотомия

Операция разработана Фрумкиным для удаления камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. Суть операции заключается в том, что после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу. Продольным разрезом рассекают освобождённый верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо и подводят дренажную трубку.

Пиелостомия

Пиелостомия – наложение свища на почечную лоханку с целью её дренирования.

Техника. Освобождают от жировой клетчатки заднюю стенку лоханки. По бокам от намеченного разреза накладывают две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягивают и продольно к оси мочеточника рассекают все слои лоханки. Вводят дренажную трубку и лоханку наглухо зашивают до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже шёлковыми швами.

Нефротомия

Нефротомия – рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов.

Показания. Абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с гноем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку.

Существуют большие (полные) и малые (частичные) нефротомии.

Большая нефротомия

К большим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разрезы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все три типа разрезов.

Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки.

Продольный разрез (например, разрез Цондека) проводят продольно на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки. Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и разветвляются в паренхиме почки веерообразно.

Поперечный разрез (например, разрезы Рубашова-Марведеля, Хассельбахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом.

Недостатки. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно.

Техника. Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов. После тщательного выделения её из окружающих тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Рентгенологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5-2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса).

С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, её зашивают узловыми швами.

Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо лигирования и наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану.

Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Малая нефротомия

Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Нефростомия

Нефростомию производят с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции почки при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом. Иногда к этим операциям приходится прибегать в случаях тяжелого течения калькулёзного пионефроза. Считают, что нефростомический свищ предпочтительнее пиелостомического, так как первый функционирует лучше.

Техника. После обнажения забрюшинного пространства тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство подшивают её к коже. По выпуклому краю почки скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2 см, а в глубину – вплоть до лоханки. В лоханку вводят дренажную трубку, фиксируют её кисетным кетгутовым швом к фиброзной капсуле почки и затем выводят наружу через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны. В околопочечной клетчатке на 2-3 дня оставляют дренажную трубку, которую выводят через задний угол поясничной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже шёлковыми швами. Рану послойно ушивают.

Резекция почки

Среди органосохраняющих операций наиболее часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую обработку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временного мягкого зажима на сосудистую ножку. Впервые резекция была произведена Черни в 1887 г.

Показания. Киста, инфаркт, злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закрытые травмы и ранения почки.

Отечественный хирург и анатом, 1810-1881) — разрез для внебрюшинное подхода к наружной подвздошной артерии с целью ее перевязки, разработанный Н. И. Пироговым и впервые описанный в его «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций». Разрезу присвоено несоответственное наименование «наружное чревосечение» (laparotomia externa), однако оно довольно широко распространено.

Для производства разреза прежде всего необходимо нащупать паховую связку. Это легко удается у нетучного человека при сильном разгибании бедра в тазобедренном суставе; у полных людей нужно ориентироваться по паховой складке. Разрез кожи длиной 8-9 см ведут параллельно и на 1-2 см выше паховой связки и заканчивают на 4-5 см выше лонного бугорка лобковой кости. Середина проведенного т. о. разреза будет соответствовать методу пересечения раны наружной подвздошной артерией. Последняя проецируется по линии, начинающейся от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью и лобковым симфизом и идущей по направлению к пупку. Разрез проникает через кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота. Лежащие в подкожной клетчатке сосуды (поверхностные надчревные артерия и вена) пересекают между лигатурами. Апоневроз рассекают по ходу волокон тотчас над паховой связкой. Края раны разводят тупыми крючками; при этом показываются мышечные волокна нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота. Их тупо выделяют из желобка паховой связки и крючком оттягивают немного кверху, после чего открывается поперечная фасция живота; она желтоватого цвета, туго натянута. Фасцию разрезают на желобоватом зонде; за ней обнажается рыхлая предбрюшинная клетчатка и нижний край брюшинного мешка, который тупым путем отодвигают кверху. В глубине раны пальцем определяют гладкий внутренний край подвздошно-поясничной мышцы, покрытый подвздошной фасцией, и на нем — пульсирующую наружную подвздошную артерию (рис.). При перевязке наружной подвздошной артерии необходимо оттянуть вниз глубокую вену, окружающую подвздошную кость, которая проходит тотчас над паховой связкой впереди от артерии и поперек нее. Приблизительно на 7 мм выше паховой связки, а иногда и ниже нее, от наружного края наружной подвздошной артерии отходит глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, а от внутреннего края — нижняя надчревная артерия. Лигатуру на наружную подвздошную артерию следует накладывать выше (проксимальнее) этих двух артерий.

Библиография: Pirogoff N. I. Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum, Dorpati, 1838 (pyc. пер., Спб., 1881).

Оперативные доступы к почкам. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа (рис. 25).

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Рис. 25. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – Разрез Бергманна – Израэля; 4 – Разрез Федорова.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 — 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления (рис. 26). При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Рис. 26. Доступ к почке по Нагамацу.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий слой составляет одна мышца – поперечная мышца живота. После рассечения мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают. Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану.

Оперативные доступы к мочеточнику. Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя (рис. 27).

Рис. 27. Разрезы для обнажения мочеточников.

1 – разрез Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Пирогова; 4 – разрез Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 — 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 — 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц (рис 28).

Рис. 28. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточника.

1 – с ревизией почки по Деревянко; 2 – Доступ Овтаняна.

Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый пионефроз.

Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне согнута, на больной стороне – фиксирована в выпрямленном положении.

Обезболивание: наркоз.

Выбирать следует доступ, наилучшим образом обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими доступами являются косые разрезы по Пирогову – Бергманну – Израэлю. При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И. Пирогов). При этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей, через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.

Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки (мочеточник, артерия и вена).

Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2 – 3 см дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточник перевязывают. Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.

Проводят тщательный гемостаз в области ложа почки, подводят трубчатый дренаж и тампон. Рану послойно зашивают до дренажей.

Нефротомия. Показания: инородные тела, камни.

Положение больного: как при нефрэктомии.

Доступ к почке. Используют разрез типа Бергманна.

Оперативный прием. После обнажения почки на 1 см кзади от середины ее выпуклого края производят небольшой разрез (малососудистая зона) по длинной ее оси, ориентируясь на положение инородного тела. Через разрез вводят узкий корнцанг и извлекают инородное тело (рис. 29). По завершении манипуляции накладывают гемостатические сближающие швы из рассасывающихся нитей. Накладывают швы на фасциальную капсулу. Производят гемостаз. Люмботомическую рану послойно зашивают.

Рис. 29. Нефротомия с удалением камня из почечной чашки.

Операции при повреждениях почек. Показания: ранения и разрывы почек.

Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну – Израэлю, при сочетанием повреждении органов брюшной полости – срединная лапаротомия.

Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накладывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом участка на противоположной разрыву стороне органа.

При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив «носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами. Разрез лоханки герметично зашивают.

При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 30). Клиновидно резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому. Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 30, в).

Рис. 30. Резекция почки.

При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки. Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на 0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы. Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова. Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку удаляют.

Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.

При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное пространство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.

Ошибки и опасности:

1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профилактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);

2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накладывают эпицистостому).

Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрюшинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной мышц и в области толстой кишки.

Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургическое вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно предпринять эндовидео хирургическое вмешательство. В полость гнойника вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации острых воспалительных явлений.

Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом боку с большим валиком в области поясницы.

Обезболивание: наркоз.

Доступ: разрез по Бергманну – Израэлю, который начинают от конца XII ребра, отступив на 4 – 5 см от линии остистых отростков.

При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе по Н.И. Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее – тупым концом инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или затеки. (Внимание! Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть сильное кровотечение). Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками и рыхло – марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими швами. Накладывают повязку.

Резекция и шов мочеточника. Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 31).

Рис. 31. Этапы наложения швов при сужении мочеточника.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 32).

Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Парафимоз – удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена.

Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция.

Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена (рис. 33), и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.

Рис. 33. Операция Гаека – Рошаля при парафимозе.

Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка.

Обезболивание: местное или общее.

Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6–8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную рану.

Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной. В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 34). Избыточную часть оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика.

Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо.

Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают ношение суспензория.

забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.

1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямля­ющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в раз­ные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчат­кой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя на­личие добавочных артерий, выводят в операци­онную рану.

Разрез Бергмана-Израэля обеспечивает до­ступ к почке или к мочеточнику почти на всем протя­жении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до под­вздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассе­чения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мыш­цу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брю­шину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.

Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней пе­редней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник располо­жен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаи­ваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова поз­воляет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.

Доступ Овнатаняна — дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, под­кожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и меди­ально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.

Переднебоковой забрюшинный доступ к III-V поясничным позвонкам впервые осуществлен В. Д. Чаклиным в 1931 году, а в 1933 году он же опубликовал этапы левостороннего внебрюшинного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника.

В положении больного на спине производится разрез кожи, подкожной клетчатки до фасции наружной косой мышцы живота от бугорка лонной кости до середины реберной дуги в левой половине передней брюшной стенки. Рассекается фасция и наружная косая мышца живота; затем внутренняя косая и поперечная мышцы живота вместе со своими фасциями вскрываются одновременно, после того, как тупо разделены в поперечном направлении мышечно-фасциальные волокна до брюшины и она отслаивается от листка поперечной фасции. Рассечение производят ножницами, брюшную стенку подвешивают на двух палыцах и под контролем зрения рассекают ее порциями после отслаивания брюшины. Кровотечение останавливается перевязкой сосудов. Париетальную брюшину вместе с органами забрюшинного пространства тупо отслаивают тупферами в медиальную сторону, обнажая сначала пояснично-подвздошную мышцу, затем магистральные сосуды нижних конечностей — левую подвздошную артерию и вену. Их также сдвигают медиально.

Иногда вена не сдвигается из-за впадающих в нее коротких крупных стволов поясничных вен, их приходится прошивать и перевязывать, а затем пересекать. Электрокоагуляция этих вен недопустима, т.к. она ненадежна. Симпатическая цепочка остается латерально от позвоночника.

Опасным для манипуляции является низкое слияние подвздошных вен в нижнюю полую, именно она чаще всего перекрывает переднюю поверхность IV и V поясничных позвонков. Конфликты с этой веной чреваты прежде всего тем, что в послеоперационном периоде на этом месте начинает нарастать тромб, который может оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии и смерть больного. Поэтому для ее защиты ассистент должен мягко сдвигать ее с помощью широкого элеватора, периодически отпуская.

В послеоперационном же периоде назначается терапия малыми дозами гепарина — через 12 часов по 2,5 тыс. ЕД 4 раза в день внутримышечно. Эта доза назначается на 2 суток под контролем показателей свертывающей системы крови, а затем переходят на прием аспирина в убывающей дозе. Терапия проводится в течение 5-7 дней.

Длинными и широкими зеркалами сдвигают органы брюшной полости и забрюшинного пространства медиально. Каутером рассекают переднюю продольную связку позвоночника на уровне сломанного тела в виде «фартука», берут его на лигатуры. С помощью фрезы с ограничителем высверливают смежные со сломанным позвонком диски до задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Кусачками, соединяя эти отверстия, удаляется тело, внедренное в позвоночный канал, ложками окончательно освобождается передняя поверхность сака, при показаниях освобождаются зоны выхода спинномозговых нервов из дурального мешка, производится спондилодез кортикально-губчатым алло- или аутотрансплантатом. «Фартук» из передней продольной связки подшивается к месту отсечения. Передняя брюшная стенка послойно надежно ушивается наглухо.

Постельный режим при таком виде спондилодеза должен продолжаться три месяца. Поворачиваться набок разрешается не раньше, чем через месяц. Не сидеть в течение полугола, до года носить съемный корсет.

Очень часто в результате только одного переднего спондилодеза при повреждениях поясничных позвонков типа В и С возникает кифотическая деформация, поэтому в этих случаях передний спондилодез должен дополняться задней фиксацией. Наилучшим способом фиксации поясничных позвонков при травме является транс- педикулярная фиксация. Ее производят вторым этапом через 2-3 недели после переднего спондилодеза.



Источник: belcosmo.ru


Добавить комментарий