Губа гленоида плечо

Губа гленоида плечо

Суставная губа плеча представляет собой ободок волокнистой хрящевой ткани, который прикрепляется по краю суставной впадины лопатки. Прикрепляясь подобным образом, губа способствует углублению довольно плоской впадины лопатки, создавая условия для лучшего вставления в нее головки плечевой кости. Кроме того, суставная губа оказывает «присасывающее» действие, способствуя еще более тесному соприкосновению суставных поверхностей плечевой кости и впадины лопатки.

Суставная губа служит местом прикрепленния плече – лопаточного связочного комплекса и сухожилия ДГДМ, обеспечивающих стабилизацию плечевого сустава. Каждая из связок противостоит вывиху плеча при определенном угле отведения. Если возникает отрыв суставной губы от впадины лопатки, утрачивается стабилизирующая функция комплекса плече-лопаточных связок, поэтому повреждение или отрыв губы всегда приводят к развитию .

Отрыв передней и нижней части суставной губы, вместе с прикрепленными к ней плече-лопаточными связками, приводит к передне-нижней нестабильности плеча и вывиху, отрыв верхней ее части, с прикрепленным сухожилием длинной головки двуглавой мышцы — к верхней нестабильности, отрыв задней части губы — соответственно к задней нестабильности.

Нестабильность плеча приводит к резкому снижению его функции, особенно у пациентов, которые ведут активный образ жизни. Особенно это касается лиц, у которых нестабильность перешла в . Эти пациенты вынуждены ограничивать физические нагрузки, постоянно контролировать свои движения в плечевом суставе и избегать падений.

Повреждение суставной губы лопатки сопровождается болью в плече, ощущением клацанья и нестабильности плечевого сустава.

Лечение повреждений суставной губы может быть как консервативным так и оперативным. Консервативное лечение заключается в соблюдении пациентом режима безболезненных нагрузок, противовоспалительном лечении при обострении, прохождении курса физиотерапевтических процедур.

Однако, основным методом лечения повреждений суставной губы, является оперативное вмешательство, так как только в этом случае, возможно пришить оторванные части губы, выполнить реконструкцию ее отделов и поврежденных мышц и сухожилий. На сегодняшний день, самым современным методом оперативного лечения повреждений суставной губы плеча является артроскопия плечевого сустава – операция без разреза.

С помощью артроскопии мы можем выполнить следующие манипуляции: пришить суставную губу, при необходимости устранить поврежденные и нежизнеспособные ее части, выполнить пластику и восстановить оторванные части мышц, сухожилий, устранить костные повреждения. Операция по пришиванию (рефиксации) суставной губы к суставной впадине лопатки носит название операция Банкарта (при повреждении суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава). Прошивание, и фиксация оторванного участка суставной губы к краю суставной впадины производится при помощи специальных рассасывающихся якорных фиксаторов. В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 — 3,5 мм), рассасывающимся (полимолочная кислота), либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей. Прочность фиксации суставной губы зависит от правильного выбора якорей, правильной техники их установки и достаточного объёма мягких тканей. Количество необходимых для операции Банкарта якорей зависит от размера разрыва. Обычно устанавливаются 2 или 3 якоря.

При повреждениях губы в сочетании с костным дефектом края суставной впадины — применяются операции, включающие костную пластику — операция Латерже. Операция Латерже обычно проводится, когда костный дефект передне-нижнего края лопатки составляет более 25% (оценивается по данным КТ). Смысл её состоит в пересадке части клювовидного отростка, с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта на передней поверхности суставной впадины, фиксация перемещенного фрагмента осуществляется винтами.

Для качественного выполнения артроскопии плечевого сустава и получения максимально-успешных результатов операции необходимы 3 условия:

Достаточный уровень оснащенности оборудованием для проведения артроскопии .
Необходимо иметь полный набор дорогостоящего высокотехнологического оборудования: монитор, цифровую видеокамеру, оптическое устройство (астроскоп диаметром 4 4,5 мм), источник ксенонового освещения мощностью не меньше 150 Вт, устройство для подачи раствора, промывающего сустав во время операции (артроскопическая помпа), устройство для коагуляции и разрезания тканей в растворе (вапоризатор), установка для механического удаления мягких и костных тканей. (шейвер), специальный набор инструментов для проведения разных видов восстановительных вмешательств. Отсутствие хотя бы одного из вышеперечисленного делает невозможным качественно провести артроскопию плеча.

Правильно проведенная операция позволяет достаточно быстро начать активную реабилитацию, для предотвращения развития осложнений и оптимизации сроков выздоровления.

После артроскопии плеча руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва, создает благоприятные условия для лучшего заживления сухожилия. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва.

Уже с первых недель после артроскопии плеча пациентам рекомендуется выполнять специальные упражнения, направленные на разработку движений в плечевом суставе. Однако, их интенсивность и очередность должна подбираться оперирующим врачом и опытным реабилитологом.

В нашем Медицинском центре пациентам после артроскопии плеча предлагается целый комплекс реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации подбирается индивидуально и включает в себя:

Разрыв суставной губы является достаточно широко распространенной травмой и обычно происходит из-за падений, в результате которых случается растяжение руки; или от повторяющихся движений или видов спорта, дающих основную нагрузку на руки (теннис, волейбол, плавание, тяжелая атлетика). Суставная губа является важной частью хряща, окружающего гленоид (суставную впадину плеча). Гленоид сам по себе имеет довольно плоскую поверхность, плечевая кость входит в суставную впадину плеча, а губа придает гленоиду изогнутую форму, улучшая стабильность плеча. Плотное, но тем не менее подвижное крепление плечевой кости с гленоидом позволяет делает огромное количество движений, которые может осуществлять здоровое плечо.

SLAP разрыв — это тип разрыва суставной губы, возникающий в его верхней части, в которой сухожилие длинной головки бицепса крепится к гленоиду. Такие типы повреждений довольно распространены среди спортсменов, занимающихся видами спорта, в которых активно задействованы плечи. Повреждения этой области могут быть чрезвычайно болезненными, и в серьезных случаях могут вызвать даже надрыв или отрыв сухожилия бицепса.
 При оценке вероятности такого повреждения как разрыв суставной губы или SLAP, важно определить, сопутствует ли разрыв плечевой губы какому-либо типу нестабильности плеча. Если присутствует нестабильность, вначале нужно провести некоторые процедуры по стабилизации плеча. Рентген и МРТ выявляет все предшествующие заболевания или определяет проблемы, которые могут существовать, такие как импинджмент (синдром соударения большого бугорка плечевой кости и акромиального отростка лопатки) или перелом. Если нестабильности нет или она не является проблемой, хирургическая операция может быть направлена на то, чтобы восстановить разрыв плечевой губы как таковой.

Разрыв суставной губы может происходить при регулярных нагрузках на плечо, а также при неудачных падениях

Разрыв суставной губы симптомы

Основным симптомом разрыва суставной губы является боль в области повреждения, наиболее часто – в верхней части плеча или глубоко внутри. Боль обычно интенсивна и может сопровождаться механическими симптомами, такими как щелкание или заедание. Тугоподвижность плеча также может быть симптомом, сопровождающим эту травму. Также существует специфический тип уплотнения задней капсулы, называемой GIRD (гленохьюмеральный внутренний ротационный дефицит), который, скорее всего, также потребует лечения. Разрыв губы включает разрыв крепления сухожилия (разрыв SLAP), что может сделать чрезвычайно болезненными любые, даже самые обычные действия (например, при работе отверткой пациент может испытывать боль или затруднения).

Разрыв суставной губы лечение

Консервативное

Многое может быть сделано для облегчения состояние пациентов с разрывом SLAP или губы, и первая помощь состоит из прикладывания льда, физиотерапевтических упражнений, противовоспалительных лекарств и отдыха. Некоторые разрывы губы могут быть бессимптомными (например, безболезненными) и могут не требовать дальнейшего лечения.

Хирургическое

Если консервативный подход не дает положительных результатов, для устранения разрыва суставной губы может потребоваться хирургия. В таких случаях используется в основном артроскопия. Артроскопия плечевого сустава – это стандартный подход в лечении большинства случаев разрыва плечевой губы, даже тех, которые связаны с нестабильностью, GIRD, разрывом ротаторной манжеты, или проблемами с бицепсами. Большинство таких случаев может быть вылечено простым удалением разорванных, поврежденных тканей, однако иногда прикрепление и восстановление сухожилия бицепса (тенодез сухожилия бицепса) является предпочтительным методом лечения. В определенных болезненных и нестабильных SLAP разрывах, в которых сухожилие бицепса оторвалось вместе с губой, будет необходимо восстановить плечевую губу. Для того, чтобы прикрепить плечевую губу к кости к суставу, используется хирургическая нить и фиксатор. Для получения хороших результатов чрезвычайно важно пройти курс реабилитации, после чего большинство людей в течение 3 месяцев возвращаются к полной активности.

Когда разрывается суставная губа плечевого сустава человек испытывает сильную и мучительную боль. Она локализуется преимущественно в области переднего края лопатки. Причиной того, что повреждается гленоида являются дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой ткани, вызванные постоянными микротравмами и занятиями спортом со значительным напряжением.

Что это такое?

Хрящевое образование выполняет фиксирование, обеспечивая лучший контакт при движении руки. Гленоида увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей между собой. С ее помощью также создается отрицательное давление внутри сустава, что обеспечивает плотное соприкосновение головки плечевой кости со впадиной лопатки. Кроме этого, к губе прикрепляются связки и мышцы плечевого пояса.

Суставная гленоида является местом крепления сухожилий основных мышц плеча.

Причины повреждений

Травма или отрыв суставной губы возникает при следующих ситуациях:

  • падение на вытянутую руку;
  • длительные занятия спортом;
  • постоянное травмирование сустава;
  • предшествующий вывих.

Вызвать разрыв хрящевой губы могут дегенеративные изменения в плечевом суставе, а именно остеохондроз головки плечевой кости и суставной впадины. Поэтому постоянные травмы и занятия видами спорта, в которых задействованы руки, являются отягощающим фактором, приводящим к развитию патологического процесса в суставе.

Разновидности

Наявны деформация и ассиметрия сустава.

Травмы гленоиды различаются в зависимости от того, какая часть губы подверглась разрыву на такие виды:

  • Верхняя — повреждение бицепса его длинной головки.
  • Передне-нижняя — отрыв плече-лопаточных связок.
  • Задняя — встречается очень редко.

Симптомы травм

Повреждение суставной губы вызывает развитие ряда неприятных явлений. В первую очередь возникают боли, которые локализуются в передних отделах плеча. Движение в конечности значительно ограничено и вызывает возникновение треска, хруста и щелчков. У некоторых больных развивается нестабильность в суставе и они становятся подвержены возможным его вывихам.

Лечение повреждения суставной губы плечевого сустава

Терапия, способная убрать повреждение губы, включает консервативные и радикальные хирургические мероприятия. Однако операция проводится только в крайних случаях, когда другие методы не смогли обеспечить положительного эффекта. После проведения основного лечения пациенту показан длительный курс реабилитации, позволяющий восстановить двигательную активность пояса верхней конечности.

Используемые препараты

Лечение комплексное и индивидуальное.

Назначается применение средств, способных уменьшить воспалительный процесс, которому подвержена хрящевая губа после повреждения. Для этого применяют нестероидные противовоспалительные препараты, а иногда возможен прием стероидов. Также в случае сильного болевого синдрома, принимают обезболивающие средства. На продолжительной основе проводят профилактику возможных проблем с помощью приема хондропротекторов, восстанавливающих поврежденные ткани сустава.

Физиотерапия и массаж

В период обострения симптомов больному поможет облегчить неприятные болевые ощущения электрофорез с обезболивающими веществами. Массаж поможет в реабилитации и восстановит полный объем движений в плечевом суставе. Если разрыв суставной губы значительный, то с помощью массажа усилится кровоток травмированных зон, и тем самым ускорится регенерация хряща.

Упражнения

Метод ЛФК назначается в период реабилитации после операции или утихания симптомов воспаления. Вначале нагрузка на сустав незначительна, но со временем она повышается. Это позволяет возобновить функции конечности, не травмируя ее при этом. Гимнастика поможет уменьшить проявления болевого синдрома и избежать развития подобных повреждений в будущем.

Плечевой сустав наиболее подвижен и подвержен вывихам. При приложении травмирующей силы к плечевому суставу в нем могут возникать переломы, вывихи и подвывихи, особенно у молодых и активных людей. Нестабильность в плечевом суставе может быть классифицирована различными способами, в т. ч, в зависимости от этиологии и патогенеза (травматическая или атравматическая), направления смещения (задняя и передняя) либо на основании остроты процесса (острая либо хроническая).

Окончательное суждение о типе повреждения мягкотканных структур плечевого сустава можно сформировать только на основе артроскопии — введения в полость сустава оптических приборов, позволяющих точно увидеть изменения связок, сухожилий и хрящей. При этом МРТ играет важную роль в предоперационной диагностике, так как позволяет травматологу уже на раннем этапе обнаружить различные виды повреждений и правильно спланировать операцию, либо сделать вывод о сохранении консервативного лечения. Расшифровка МРТ плечевого сустава проводится врачами рентгенологами. Получить экспертное мнение по результатам МРТ плечевого сустава можно с помощью сервиса Национальной телерадиологической сети.

Данная статья посвящена разбору наиболее часто встречающихся видов нестабильности плечевого сустава, а также принципам их диагностики с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Будет показано, как различные виды повреждения плечевого сустава выглядят на МРТ, разобраны типичные МР-признаки разрывов суставной губы плечевого сустава, повреждения вращательной (ротаторной) манжеты и других видов травмы.

Повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава

    В зависимости от направления смещения

    В зависимости от причины

    В зависимости от клинического течения

    В зависимости от степени выраженности

Наиболее часто встречается травматическая передняя нестабильность (ТОБХ/ TUBS ) :

    Т равматическая (T raumatic)

    О днонаправленная (U nidirectional)

    С повреждением Б анкарта (B ankart)

    Требующая Х ирургического лечения (S urgical)

Этот тип нестабильности встречается чаще всего (по сравнению с разнонаправленной нестабильностью нетравматического характера); в 95% наблюдается именно передняя нестабильность, задняя встречается намного реже.

МРТ анатомия плечевого сустава

Плечевой пояс состоит из трех суставов: плечевого (глено-хумерального), акромиально-ключичного и грудино-ключичного. Плечевой сустав, шаровидный по форме, является наиболее важным из них. Суставная губа, представляющая собой фиброзный хрящ, расположенный по краю суставного отростка лопатки, увеличивает глубину суставной впадины на 2-4 мм (на 50%), а также удлиняет суставную поверхность примерно на 1 см. В норме суставная губа выглядит как треугольная структура, расположенная вблизи края суставной поверхности лопатки, и характеризуется гипоинтенсивным сигналом во всех МР-последовательностях. Стабилизирующий аппарат плечевого сустава представлен сухожилиями вращательной манжеты (динамические стабилизаторы), суставной губой и связками (статические стабилизаторы). Вращательную манжету образуют сухожилия подключичной, подостной, надостной и малой круглой мышц; на МРТ в норме эти сухожилия выглядят гипоинтенсивными на Т1 и Т2 ВИ.

Что можно обнаружить на МРТ плечевого сустава? Передний и задний край суставной губы (прямые стрелки) выглядят как темные (гипоинтенсивные) структуры треугольной формы. Патологически не измененная средняя гленохумеральная связка обозначена стрелкой-указателем. Обратите также внимание на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде и на синовиальную жидкость вокруг него

Плечелопаточные (суставно-плечевые) связки — верхняя, средняя и нижняя, представляют собой утолщенные участки капсулы плечевого сустава. На МРТ в норме они выглядят как гипоинтенсивные тяжи, лучше заметные после введения газа в полость сустава, или при МР-артрографии. Нижняя плечелопаточная связка состоит из двух компонентов (тяжей): переднего (играющего наиважнейшую роль в поддержании стабильности плеча) и заднего. Передняя нижняя часть суставной губы и передний тяж нижней гленохумеральной связки лучше визуализируются на косых аксиальных томограммах в положении абдукции и наружной ротации плеча. Имеются сообщения, что патологические изменения нижней гленохумеральной связки крайне тесно соотносятся с передней нестабильностью плечевого сустава.

Нормальная МРТ-картина капсулы плечевого сустава. На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (прямая стрелка), проходящая параллельно поверхности клювовидного отростка и сухожилия длинной головки бицепса (пунктирная стрелка)

На аксиальной Т1 взвешенной томограмме плечевого сустава с жироподавлением визуализируются передний и задний пучки нижней плечелопаточной связки (прямые стрелки). Задние отделы губы визуализируются в виде патологически не измененной гипоинтенсивной структуры (пунктирная стрелка), передняя губа у этого пациента отсутствует с рождения (вариант Буфорда).

На Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением в сагиттальной плоскости визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (белая пунктирная стрелка), находящаяся ниже внутрисуставной части сухожилия длинной головки бицепса (стрелка-указатель). Видна также средняя плечелопаточная связка в виде гипоинтенсивного тяжа (короткая прямая стрелка), расположенная с медиальной стороны от сухожилия подключичной мышцы (длинная прямая стрелка). Черными пунктирными стрелками отмечены передний и задний пучки нижней гленохумеральной связки

Описаны три варианта прикрепления передних отделов суставной капсулы и средней плечелопаточной связки:

    Тип I : передний отдел суставной капсулы прикрепляется к периферическим отделам передней части суставной губы либо к ее основанию

    Тип II : капсула прикрепляется к суставной поверхности лопатки (гленоиду) в непосредственной близости к основанию суставной губы

    Тип III : капсула прикрепляется более медиально вдоль шейки лопатки

Проиллюстрированы различные варианты прикрепления передних отделов суставной капсулы (A : тип I ; B : тип II ; C : тип III )

Вращательная манжета не на всем протяжении сохраняет свою непрерывность: на небольшом участке между верхним краем сухожилия подключичной мышцы и нижним краем сухожилия подостной мышцы имеется небольшой структурный дефект, который на фоне травмы может обуславливать возникновение нестабильности.

На Т1 взвешенной косой аксиальной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется дефектный участок вращательной манжеты (стрелки) — вариант нормы

Сухожилие длинной головки бицепса плеча, начинаясь в области надсуставного бугорка, проходит в передних отдела полости плечевого сустава через открытый участок вращательной манжеты, прежде чем перекинуться через межбугорковую борозду. На наиболее краниальных аксиальных срезах сухожилие выглядит как гипоинтенсивный тяж, идущий параллельно нижней гленохумеральной связке.

КАК ДЕЛАЮТ МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Стандартное лучевое исследование плечевого сустава выполняется в трех плоскостях. Наиболее важную информацию позволяют получить сканы в косой корональной плоскости, выполненные параллельно лопатке и сухожилию подостной мышцы. Сагиттальные сканы выполняются в плоскости, перпендикулярной плоскости суставной поверхности лопатки (гленоида). Суставной хрящ и суставная губа лучше всего визуализируются в аксиальной и косой корональной проекциях на изображениях, взвешенных по протонной плотности или на последовательностях градиентного эхо. Сухожилия вращательной манжеты оцениваются в сагиттальной и косой корональной плоскости, при этом наилучшей последовательностью считается Т2 ВИ с жироподавлением. В косой сагиттальной плоскости появляется возможность оценить как сухожилия вращательной манжеты целиком, так и мышцы, и «окно» вращательной манжеты. В случае травмы Т1 ВИ не столь применимы и выполняются в только в косой корональной плоскости.

МР-артрография плечевого сустава

Применимость МР-артрографии в оценке нестабильности плеча и патологических изменений хряща подтверждена исследованиями. МР-артрография может быть как прямой, так и непрямой (таблица 2 ). Техника прямой МР-артрографии включает в себя следующие основные моменты: введение контрастного вещества на основе гадолиния в полость сустава и непосредственное выполнение сканов в трех плоскостях, при этом обычно используется Т1 с жироподавлением. Суставная губа и плечелопаточные связки также становятся лучше различимыми после введения контраста в полость сустава. Единственный недостаток этого метода исследования заключается в возможности пропуска внутреннего разрыва вращательной манжеты, во избежание чего исследование дополняется Т2 ВИ с жироподавлением в косой корональной плоскости. Исследование плечевого сустава в положении абдукции и наружной ротации плеча позволяет добиться увеличения чувствительности и специфичности диагностики патологических изменений гленохумеральных связок и суставной губы.

В России МР-артрография применяется редко ввиду относительной инвазивности и общей нацеленности лучевых диагностов на преимущественно первичные, «скрининговые» исследования.

Техники МР-артрографии и их недостатки

Описание

Преимущества

Недостатки

Непрямая артрография

Внутривенное введение контрастного вещества на основе гадолиния с последующим выполнением МР-сканов (после интенсивной физической нагрузки на сустав)

Простота выполнения, отсутствие необходимости внутрисуставного введения контраста

Отсутствие растяжения сустава, вероятность пропуска патологических изменений связок

Прямая артрография: передний доступ

Введение контраста в полость сустава передним доступом под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Инъекция выполняется в точке между нижней 1/3 и верхними 2/3 в проекции сустава спереди

Растяжение сустава позволяет лучше оценить патологические изменения со стороны суставной губы и связок

Необходим опыт при осуществлении инвазивной процедуры; возможно повреждение структур, стабилизирующих плечевой сустав спереди; все остальные риски внутрисуставных инъекций

Прямая артрография: задний доступ

Введение контраста в полость сустава задним доступом под контролем УЗИ или рентгеноскопии

Возможность лучшей оценки связок и суставной губы из-за растяжения сустава; отсутствие негативного воздействия на передние структуры, возможность использования при передней нестабильности

Инвазивность вмешательства, необходимость опыта в его осуществлении; возможность повреждения задних поддерживающих структур и все остальные риски внутрисуставных инъекций

Прямая артрография: передне-верхний доступ

Введение контраста в полость сустава передне-верхним доступом через «окно» во вращательной манжете плеча под контролем УЗИ или рентгеноскопии

Возможность оценки патологических изменений со стороны связок и суставной губы, адекватное растяжение сустава

Инвазивность вмешательства, необходимость опыта при его выполнении, вероятность повреждения капсулы в области «окна» вращательной манжеты

При непрямой МР-артрографии контрастное вещество на основе гадолиния вводится внутривенно, а сканирование начинается после того, как оно проникает в полость сустава через хорошо васкуляризованную синовиальную выстилку (что может занять несколько минут). Тем не менее, эта техника не позволяет добиться растяжения сустава (по сравнению с прямой артрографией).

При выполнении процедуры необходимо соблюдать определенные предосторожности с целью недопущения попадания воздуха в полость сустава, что может привести к ложному впечатлению об отрыве или разрыве суставной губы (Илл. 7 ). Концентарция гадолиния должна быть четко измерена, т. к. введение неразбавленного препарата приводит к появлению диффузного низкоинтенсивного сигнала в полости плечевого сустава.

Прямая МР-артрография плеча. На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением определяется артефакт (стрелка), обусловленный попаданием воздуха в полость сустава. Воздух выглядит гипоинтенсивным и располагается в независимых (верхних) отделах, что позволяет отличить его от свободных внутрисуставных тел.

МРТ ПРИЗНАКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При передней нестабильности на МРТ может обнаруживаться большое количество изменений костей и связочного аппарата.

Повреждение Хилла-Сакса

Повреждение Хилла-Сакса чаще всего сочетается с передней нестабильностью плечевого сустава: оно представляет собой отрыв кортикального слоя большого бугорка плечевой кости в задневерхних отделах, импрессионный (вдавленный) перелом в совокупности с отеком костного мозга в острую фазу.

МРТ при повреждении Хилла-Сакса: н а аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме с жироподавлением визуализируется дефект костной ткани в области задне-верхнего отдела большого бугорка плечевой кости (стрелка)

«Классическое» повреждение Банкарта

Повреждение Банкарта является наиболее распространенным вариантом травмы суставной губы, проявляющимся разрывом ее нижней передней части в совокупности с повреждением периоста. Повреждение Банкарта может затрагивать только хрящ либо хрящ и костный «ободок» суставной впадины лопатки — гленоида (костное повреждение Банкарта) и обычно сочетается с повреждением Хилл-Сакса. Описаны также несколько других вариантов этой травмы, включая повреждение Пертеса, передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава» — anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA ), сочетанное повреждение суставной губы и хряща гленоида.

Классическое повреждение Банкарта на МРТ. Виден отрыв передних нижних отделов суставной губы от края суставной поверхности лопатки (гленоида). Контраст, введенный в полость сустава, заполняет зазор между оторванным участком суставной губы и краем гленоида

Костное повреждение Банкарта на МРТ. Визуализируется задне-нижний разрыв суставной губы в сочетании с повреждением костных структур гленоида

При традиционной МРТ нижняя передняя часть суставной губы выглядит гипоинтенсивной либо отсутствует. При дегенеративных изменениях в суставной губе интенсивность сигнала от нее может усиливаться в режимах Т2* или Т2 с жироподавлением . После артрографии может обнаруживаться контрастное вещество между суставной губой и краем гленоида.

Повреждение Пертеса

Впервые повреждение (разрыв суставной губы гленоида без нарушения целостности надкостницы лопатки), названное затем его именем, описал Пертес в 1905 г. Разрыв суставной губы обычно не сопровождается смещением ее фрагментов и при традиционном МР-исследовании нарушения нормального анатомического положения суставной губы обнаружить не удается. При МР-артрографии, особенно если исследование выполнено с абдукцией и наружной ротацией плеча, увеличивается вероятность обнаружения поражения Пертеса, поскольку в этой позиции нижняя плечелопаточная связка и нижняя передняя часть суставной капсулы находятся под нагрузкой. Но, тем не менее, повреждение Пертеса остается трудным для диагностики как при использовании традиционной МРТ, так и МР-артрографии.

Как предположить повреждение Пертеса? На косой аксиальной МР-томограмме плечевого сустава в положении абдукции и наружной ротации плеча определяется разрыв суставной губы в передних нижних отделах (стрелка) без повреждения надкостницы

Повреждение ALPSA

Повреждение ALPSA (передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава»), впервые описанное Neviaser, обозначается как отрыв и «скручивание» кнутри нижних отделов суставной губы и связок (вдоль шейки лопатки), что обусловлено хронической травмой. Основным отличительным моментом этого повреждения от повреждения Пертеса является смещение оторванного участка губы и связок, а то время как при повреждении Пертеса смещения не происходит или оно выражено минимально. При повреждении ALPSA остается интактной надкостница лопатки в передних отделах (в то время как при повреждении Пертеса происходит нарушение ее целостности), из-за чего оторванная часть губы и связок смещаются медиально и книзу, одновременно скручиваясь вдоль шейки лопатки.

Тип повреждения ALPSA на МР-томограммах. Определяется передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава» у пациента с периодически повторяющимся передним вывихом головки плечевой кости. А: на аксиальной Т2 взвешенной томограмме правого плечевого сустава с использованием последовательности градиентного эха определяется неровный контур передне-нижних отделов суставной губы, видны гипоинтенсивные фрагменты ткани, расположенные вдоль шейки лопатки (стрелка). В: на Т1 ВИ с жироподавлением определяется смещение оторванного участка губы и связок кнутри вдоль шейки лопатки (стрелка)

Cочетанное повреждение суставной губы и хряща гленоида ( GLAD )

Это повреждение, также описанное Neviaser, представляет собой поверхностный разрыв передних нижних отделов суставной губы в сочетании с повреждением суставного хряща в передне-нижней части гленоида. Использование внутрисуставного контрастирования позволяет при выполнении МР-артрографии визуализировать мельчайшие разрывы на уровне передних нижних отделов кольца гленоида. Также необходимо обращать внимание на наличие внутрисуставных свободных тел, представляющих собой оторванные фрагменты суставного хряща.

На аксиальной МР-томограмме, взвешенной по протонной плотности, определяется повреждение суставной губы и суставного хряща гленоида у пациента с разнонаправленной нестабильностью плечевого сустава. Не визуализируются передние отделы суставной губы; виден разрыв прилежащих отделов суставного хряща гленоида (прямая стрелка). Также обнаруживается разрыв задних отделов суставной губы и хряща заднего края гленоида (пунктирная стрелка)

Повреждение верхних передних и задних отделов суставной губы 5 типа

Повреждения передних верхнего и заднего отделов суставной губы (SLAP ), описанные Snayder et al ., изначально подразделялись на 4 различных, но связанных друг с другом типа, позднее (Maffet et al.) было добавлено еще 3 типа, а в настоящее время выделяют 10 типов этого повреждения. И, хотя SLAP сопровождается неспецифической симптоматикой (боль, блоки и щелчки в суставе), 5 тип повреждения часто проявляется передним вывихом плеча. На сагиттальной МРТ (либо при МР-артрографии) может обнаруживаться полный разрыв губы.

Отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости

При передней нижней нестабильности чаще всего обнаруживается отрыв передней гленохумеральной связки от плечевой кости, который может сочетаться с разрывом передних отделов суставной губы у пациентов с передней нестабильностью. У них, если не обнаруживается первичное повреждение Банкарта, необходимо исключить отрыв передней гленохумеральной связки, для чего полость плечевого сустава должна быть туго заполнена контрастом (либо выпотом). На корональной МР-томограмме подмышечный карман в норме должен иметь вид U -образной структуры, в то время как при повреждении форма его может изменяться (становится J -образной при отрыве передней гленохумеральной связки вследствие смещения книзу нижней гленохумеральной связки (симптом буквы J ).

Отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости у пациента с хронической передней нестабильностью плечевого сустава. А: на корональной Т1 взвешенной томограмме с жироподавлением подмышечный канал имеет вид буквы J , в то время как в норме он напоминает букву U (на томограмме B )

Отрывной перелом плечевой кости при повреждении плечелопаточных связок

Эта разновидность травмы представляет собой отрыв множественных мелких фрагментов кортикального слоя головки плечевой кости в зоне прикрепления нижней плечелопаточной связки; встречается реже, чем предыдущий вариант.

Отрыв нижней плечелопаточной связки от гленоида ( GAGL )

Встречается реже; характеризуется отрывом нижней плечелопаточной связки в области нижнего полюса гленоида без повреждения нижних отделов суставной губы.

На корональной Т1 TSE МР-томограмме с жироподавлением определяется отрыв переднего пучка нижней гленохумеральной связки от гленоида (стрелка)

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ

Разрыв ротаторной манжеты чаще встречается у пожилых людей и сочетаются с передним или задним вывихом головки плечевой кости (частота встречаемости составляет 30% в возрастной группе до 40 лет и 80% в возрасте свыше 60 лет).

Н а корональной МР-томограмме правого плечевого сустава у пациента с вывихом плеча в острой фазе определяется полный разрыв сухожилия подостной мышцы с ее сокращением, или ретракцией (стрелка)

«Окончатый» разрыв вращательной манжеты

«Окончатый» разрыв вращательной манжеты обычно не выглядит как полное нарушение целостности волокон, его ограничивающих. Вместо этого определяется истончение, неравномерность или нарушение протяженности капсулы на ограниченном участке. При этом «золотым стандартом» диагностики подобных повреждений является артроскопия. МР-артрография, в особенности Т2 ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, также могут применяться для диагностики.

Варианты нормальной анатомии, имитирующие разрывы суставной губы

Отверстие под суставной губой, которое обычно располагается на двух часах в передних верхних отделах по краю гленоида, является вариантом нормальной анатомии, однако требует дифференциальной диагностики с повреждением Банкарта, при котором поражаются обычно передне-нижние отделы суставной губы (изолированное повреждение передне-верхних отделов суставной губы встречается редко, преимущественно у спортсменов-метателей (ядра, молота и т. д.) с жалобами на боль на высоте абдукции. Также при повреждении Банкарта края дефекта обычно неровные, в то время как при нормальном анатомическом варианте суставного отверстия они гладкие.

Комплекс Буфорда определяется как врожденное отсутствие передне-верхних отделов суставной губы в сочетании с утолщением средней плечелопаточной связки, напоминающей струну, которая на аксиальных томограммах может имитировать оторванную суставную губу при повреждении Банкарта. Тем не менее, использование томограмм в косой сагиттальной проекции позволяет сделать правильное заключение.

Комплекс Буфорда. А: на аксиальной Т2 взвешенной томограмме с использованием последовательности градиентного эха определяется отсутствие передних отделов суставной губы; визуализируется также утолщенная структура, характеризующаяся гипоинтенсивным сигналом, расположенная в передних отделах (стрелка), которая ошибочно может принята за оторванный участок суставной губы. B : на Т1 взвешенной томограмме в косой сагиттальной плоскости с подавлением сигнала от жира определяется утолщение средней гленохумеральной связки (стрелка) в виде тяжа, прикрепляющейся к гленоиду в верхних отделах, приблизительно на уровне 12 часов

Обратное повреждение Хилла-Сакса

Этот вариант травмы представляет собой импрессионный перелом передне-верхне-внутренних отделов головки плечевой кости и часто сочетается с обратным повреждением Банкарта (разрывом задних отделов суставной губы гленоида).

Обратное повреждение Хилл-Сакса и обратное повреждение Банкарта у пациента с задней нестабильностью. На Т1 взвешенной TSE аксиальной томограмме определяется гемартроз, заднее смещение головки плечевой кости и обратное повреждение Хилл-Сакса (прямая стрелка). Определяется также задний разрыв суставной губы (обратное повреждение Банкарта) (пунктирная стрелка)

Обратное повреждение HAGL

В некоторых случаях при задней нестабильности возникает полный отрыв задних отделов суставной капсулы от шейки плечевой кости в сочетании с разрывом заднего пучка нижней плечелопаточной связки.

Обратное повреждение GLAD

Это (не так давно описанное при задней нестабильности плечевого сустава) повреждение представляет собой нарушение целостности хряща суставной впадины лопатки между 7 и 9 часами.

Повреждение Беннетта

Повреждение Беннетта – разрыв заднего края суставной губы с отрывом суставной капсулы, в некоторых случаях возникающий на фоне переднего подвывиха. При повреждении этого типа может обнаруживаться внесуставной оссификат полукруглой формы (в виде «полумесяца») в задних отделах, лучше всего видимый на КТ, и часто пропускаемый при артроскопии (поскольку находится вне полости сустава).

Задне-верхний разрыв суставной губы

Это повреждение часто сочетается с наличием кист вблизи суставной губы и наблюдается у пациентов с задней нестабильностью. В возникновении заднего разрыва играют роль повторяющиеся микротравмы, например, у спортсменов-метателей (молота, копья, диска и т. д.), кроме того, разрывы заднего края суставной губы могут обнаруживаться даже при передней нестабильности. Кисты, обнаруживаемые вдоль края суставной губы, часто сочетаются с ее повреждением, однако их сообщение с полостью сустава часто не удается обнаружить на МРТ.

Н а аксиальной МР-томограмме определяется задний разрыв суставной губы без смещения ее фрагментов. Точка прикрепления передних отделов суставной капсулы смещена медиально вдоль шейки лопатки (вариант нормы)

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА: ОПЕРАЦИЯ

Хирургическое лечение направлено на восстановление поврежденных структур сустава и, по мере возможностей, восстановление его нормальной функции.

Какие операции применяются при нестабильности плечевого сустава?

    Артроскопическое вмешательство через небольшой разрез (минимально инвазивная процедура)

    Открытое хирургическое вмешательство через разрез большего размера и под непосредственным визуальным контролем

    Реабилитация : временная иммобилизация с использованием слинга, затем физические упражнения для восстановления подвижности плечевого сустава и предотвращения рубцевания

В последнее время увеличивается частота использования металлических якорей с целью восстановления целостности хрящевой губы и капсулы плечевого сустава при артроскопических вмешательствах на фоне гленохумеральной нестабильности.

Как выглядит суставная губа после операции на МРТ? После якорной фиксации суставной губы по краю суставной поверхности между ними не должно обнаруживаться гипоинтенсивных участков. МРТ является превосходным инструментом при исследовании плечевого сустава после оперативных вмешательств при подозрении на рецидивное повреждение; при подозрении на септический артрит должны использоваться Т1 ВИ с контрастным усилением.

Ожидаемые изменения после артроскопического восстановления целостности внтурисуставных структур при помощи якорей при повреждении Банкарта. На Т2 TSE МР-томограммах в косой корональной плоскости (А) и в аксиальной плоскости (В) визуализируются три якоря; при этом не определяется жидкостного содержимого между соединенными краями суставной губы и суставной капсулой

Неанатомические восстановительные вмешательства (Putty —Platt , Bristow-Helfet) обычно не используются в качестве изначального хирургического метода лечения.

Могут также обнаруживаться осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, которые включают в себя:

    Повреждение подмышечного нерва

    Повреждение подключичной мышцы

    Гематому

    Присоединение инфекции

    Септический артрит

    Гетеротопическую оссификацию

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИИ

Чаще всего пациенты с хронической нестабильностью плечевого сустава лечатся консервативными методами, если при этом не удается добиться уменьшения выраженности болевой симптоматики и купирования нестабильности, могут применяться хирургические методы.

Методы консервативного лечения включают в себя:

    Изменение режима физической активности , избегание нагрузок, которые усугубляют симптоматику

    Нестероидные противовоспалительные средства (напр., ибупрофен) с целью уменьшения отека и воспаления

    Физиотерапия : упражнения на растяжение мышц плеча, программа физических упражнений для дома

Текст составлен на основе материалов https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3194043/

Василий Вишняков, врач-радиолог

— представляет собой повреждение передней части суставной губы плеча.

По существу, повреждение всегда является патологией развитие плечевого сустава.

По своей форме плечевой сустав шарообразный, имеющаяся впадина с расположенной в ней головкой плечевого шара имеет маленькие размеры, из-за чего в итоге и нарушается стабильность плечевого сустава целиком. Компенсация маленькие размеры впадины происходят благодаря хрящевому ободку. Ободок носит название суставной губы.

Губа выполняет одновременно амортизирующую и фиксирующую функции, благодаря чему плечевая кость без особого труда входит во впадину. Если суставная губа оторвется или порвется, и как следствие снизится стабильность входа кости во впадину. В итоге образуется вывих, патология которого и является повреждением Банкарта.

При повреждении плеча у больного наблюдаются боли, опухоль небольшого размера и соответственно нарушение работоспособности конечности.

Происходит это из-за повышения нагрузочной силы на сустав. Работоспособность плечевого сустава обеспечивается за счет нескольких мышц, костей и тканей, которые соединяют их.

В качестве рабочих мышц в плечевой сустав входят Подостная и Надостная мышцы, а также подлопаточная мышца.

Резкая боль в плечевом суставе может быть связана с различного рода заболеваниями:

  • Тендинит;
  • Артроз;
  • Остеопороз и некоторые другие;

Помимо этого, возникнуть повреждение может из-за постоянных максимальных нагрузок или из-за малоподвижности человека. При этом, повреждение может быть связано с рецидивом травмы, особенно часто такое наблюдается у спортсменов.

Повреждение Банкарта плечевого сустава наиболее часто встречается у спортсменов, которые занимаются такими видами спорта как волейбол, теннис, гандбол или у людей, чья деятельность связана с работой рукой над головой.

Повреждение плечевого сустава может подразделяться на несколько видов:

  • Повреждение Банкарта классического вида.

При таком повреждении суставная губа отрывается от впадины лопатки. При разрыве связок будет слышен характерный щелчок и дискомфорт плеча. Причина резкий удар или любое механическое воздействие.

  • Другой вид, при котором не происходит каких-либо ограничений в работе руки, если сустав не рвется.

Однако, несвоевременное лечение усугубит положение.

  • Крайний вид, при котором помимо разрыва плечевого сустава наблюдается перелом кости.

Такой вид требует самого серьезного лечения.

Лечение заболевания производится только хирургическим методом. Реабилитация после лечения будет очень длительным, так как в процессе реабилитации проводится постепенное восстановление подвижности руки и снимаются ощущения боли.

Травма суставной губы в любом случае будет сопровождаться болью. Боль подразделяется на интенсивную и ноющую, в зависимости от степени повреждения манжеты плечевого сустава. Боль напрямую связана от тяжести разрыва.

Разрыв подразделяется на полный и частичный. Определяется разрыв силой отслоения мышечного сухожилия от своего положения. Симптоматика повреждения сильно выражена

Как определить симптомы повреждения

Любое повреждение плечевого сустава приведет к нарушению амортизационных способностей организма. Признаками поражения суставной губы являются:

  • Боль при любых движениях;
  • Слабое функционирование конечности;
  • Своеобразные пощелкивания при загибе руки;
  • Полная потеря работоспособности руки;

Плечевой сустав является самым подвижным суставом в организме человека, так как он задействован во всех видах деятельности. Любой симптом не остается незамеченным.

Если не проводить должного лечения болевые ощущения со временем буду снижаться, но производить физические упражнения любого уровня будет невозможным.

Говоря простыми словами при возникновении любых мнений о смещении частей сустава и костей нужно обратиться к специалисту для проведения целесообразного лечения, наиболее частым результатом лечения является проведение операции Банкарта.

Боль в плечевом суставе в любом случае доставит дискомфорт и насторожит пациента. Выявить причину боли по симптоматическим методам невозможно, следовательно и провести соответствующее лечение своими силами не представится возможным.

Узнать о возможном повреждении Банкарта можно при простом движении, необходимо развести руки по сторонам.

Если у пациента будут наблюдаться боли, то это охарактеризует травму.

Выявить повреждение может опытный врач-ортопед. Иногда из-за физиологических особенностей организма специалистам приходится прибегать к использованию томографа.

Картинка с аппарата даст точные сведения о травме, на основе которых врач сможет установить необходимое лечение.

Лечение повреждения Банкарта

Чтобы восстановить нормальное функционирование плечевого сустава, следует провести лечение, которое устранит травму Банкарта. Хирургические операции проводятся с акцентом на минимизацию воздействия на организм. При операции недопустимо повреждение тканей.

Минимальные нагрузки на организм являются самыми основополагающими оперативного лечения травмы.

Помимо этого, привести к операции могут заболевания в виде:

  • Вывихов плечевого сустава;
  • Любое смещение костей;
  • Смещение сустава;
  • Деформации суставной губы;
  • Суставные трещины.

Существует несколько методик лечения повреждения Банкарта. Стоит помнить, что для конкретного человека из-за особенностей развития травмы разрабатывается индивидуальный план лечения.

Основным способом лечения является проведение артроскопии.

При лечении такой методикой губу фиксируют с помощью шва.

При использовании артроскопического метода достигается наибольшая эффективность от операции за счет проведения внутреннего вмешательства, при этом не проводя большие разрезы.

Использование такого способа лечения позволит ускорить реабилитацию.

Операцией занимаются специалисты на современном оборудовании. Изначально делается разрез небольшого размера, через который специалисты производят осмотр общей картины. Осмотр проводится с использованием артроскопа. После осмотра и определения глубины отрыва тканей проводится очистка поверхности для более четкого укрепления швов. Помимо этого, такая операция позволяет срастить ткани в максимально сжатые сроки.

Она проводится очень аккуратно, так как имеется вероятность повреждения хряща.

Далее основная часть заключается в сверлении отверстий. Затем в данные отверстия вводятся фиксаторы, которые через специальное оборудования начинают затягиваться. Фиксация всех изменений проводится с использование специальных крепежей посредством швов.

После проведения операции связанной с устранением повреждения Банкарта пациент находится под пристальным вниманием врачей. Каждый пациент заслуживает большого внимания, иначе возможно ухудшение положения.

К типу пациентов, которые с легкостью переносят операцию и быстро восстанавливаются после нее относятся дети, юноши и спортсмены. В более среднем возрасте перенести ее становится не много сложнее. Сам период реабилитации дается нелегко пожилым людям и лицам со сниженным содержанием кальция в организме.

Реабилитация

После вмешательства пациент как минимум, в течение 20 дней ходит в специальной повязке, которая ограничивает его в резких движениях. Двигать кистью или в локтевом суставе можно начинать через 24 часа. После снятия повязки, для каждого пациента разрабатывается индивидуальная система восстановления.

Согласно разработанным правилам с пациентом занимаются физической гимнастикой, постепенно увеличиваются объемы двигательных функций. Как правило, полная активность наступает на 8 неделе после операции. Поднимать тяжести конечность сможет только после 3 месяцев восстановления.

Иногда возможно увеличение срока реабилитации до одного года.

Повреждение Банкарта является сильным патологическим заболеванием, в результате которого, у человека пропадает возможность выполнять любые функции в полную силу.

Именно поэтому, при любом повреждении плечевого сустава, будь то вывих, смещение или что-то еще, каждый человек для улучшения своего состояния должен обратиться к специалисту.

Специалист проведет качественный осмотр и сравнит полученные данные с имеющимися симптомами, после чего назначит пациенту операцию. Стоит отметить, что хирургическое вмешательство лечения травмы впоследствии снижает всевозможные шансы рецидивов вывиха до 5%. Возможность появления после операции повторного заболевания зависит от предпочитаемой методики лечения и плана реабилитации больного.



Источник: erbaevhack.ru


Добавить комментарий