Хроническая боль определение

Хроническая боль определение

Анальгетики включают

При хронической боли часто необходимо применение одного или нескольких препаратов с различными механизмами действия (основная причина полипрагмазии). Вспомогательные анальгетики обычно назначаются при нейропатической боли.

Опиоидные анальгетики полезны при снятии хронической боли, вызванной раком или другими терминальными расстройствами. Они иногда недостаточно используются для пациентов с такими расстройствами, что приводит к ненужной боли и страданиям.

Причины недостаточного лечения включают

  • Недооценка эффективной дозы

  • Переоценка риска нежелательных явлений

Обычно опиоиды не должны отменяться при лечении боли, связанной с онкологическими и другими терминальными заболеваниями; в таких случаях нежелательные явления могут быть предотвращены или управляемы, а наркомания вызывает меньше беспокойства.

Лечение немедикаментозными средствами и неопиоидными лекарственными препаратами, в основном, предпочтительнее лечения опиоидными препаратами при хронической боли, которая не вызвана онкологическим заболеванием или другим заболеванием в терминальной стадии течения. ЦКЗ опубликовал рекомендации по назначению наркотических анальгетиков для лечения хронической боли (guidelines for prescribing opioids for chronic pain) Тем не менее при постоянной, умеренной или сильной боли, вследствие которой нарушаются функции организма, в качестве дополнительной терапии можно рассматривать применение опиоидов в случаях, когда потенциальная польза превышает возможный риск. Рекомендуется рассмотрение следующих факторов::

  • Что является обычной практикой лечения

  • Являются ли адекватными другие методы лечения

  • Есть ли у пациента повышенный риск развития нежелательных реакций от применения опиоидов?

  • Подвергается ли пациент риску немедицинского потребления, использования не по назначению или неправильного или ошибочного употребления (аберрантное поведение, связанное с употреблением наркотиков)

При назначении опиоидов для хронической боли, врачи должны сделать несколько шагов:

  • Обеспечить обучение и консультирование по поводу немедицинского потребления:Темы должны включать риски сочетанного применения опиоидов с алкоголем и анксиолитиками и самостоятельной регуляции дозирования и потребность в безопасном, надежном хранении лекарственных средств. Пациенты также должны пройти обучение как правильно распоряжаться неиспользованными лекарственными средствами; они должны быть проинструктированы о запрете передачи опиоидов третьим лицам и необходимости связываться со своим врачом, если они испытывают седативный эффект.

  • Оцените пациентов в связи с риском немедицинского потребления, использования не по назначению и неправильного или ошибочного употребления:Факторы риска включают предыдущие или текущие злоупотребления алкоголем или наркотиками, семейный анамнез злоупотребления алкоголем или наркотиками и предыдущие или текущие основные психические расстройства. Должна быть пересмотрена история болезни пациента, употребляющего психоактивные вещества с использованием информации из государственных программ мониторинга лекарственных средств, отпускаемых по рецепту (ГПМЛС). В настоящее время рекомендуется проводить скрининг с помощью ГПМЛС при первичном назначении опиоидов, при повторном назначении каждого рецепта или, по крайней мере, каждые 3 месяца. Наличие факторов риска не всегда ведет к противопоказаниям к использованию опиоидов. Однако, если у пациентов есть факторы риска, то они должны быть переданы специалисту по лечению болевых синдромов, или врач должен принимать особые меры предосторожности для предотвращения немедицинских потреблений, использования не по назначению и неправильного или ошибочного употребления; эти меры могут включать в себя выписывание рецептов только для небольших количеств лекарственных средств (требующих частых посещений для повторного получения рецепта), анализ мочи на наличие запрещённых препаратов после первого назначения препарата и периодически (как минимум, ежегодно) для контроля соблюдения режима лечения, чтобы подтвердить, что принимаются предписанные опиоиды, и нет переключения на другие.

  • Назначать бупренорфин или метадон можно только в том случае, когда пациенты проинструктированы по поводу особых качеств и рисков использования этих препаратов.

  • Целесообразно изучение вопроса назначения препарата налоксона, если пациенты подвержены риску передозировки, но все еще нуждаются в опиоидной терапии: клиницисты должны обсудить риски передозировки и респираторного дефицита с пациентом и членами его семьи. К факторам риска передозировки относятся сопутствующие заболевания, вынужденное совместное применение лекарственных препаратов (например, бензодиазепинов), предыдущие случаи передозировки или случаи нарушения, вызванного употреблением психоактивных лекарственных препаратов, а также с применением высоких доз опиоидов (доз в объеме ≥ 50 миллиграмм-эквивалентов морфина ежедневно [OMME])

  • Получение информированного согласия, если это возможно, чтобы помочь прояснить цели, ожидания и риски лечения, а также возможное использование альтернативных неопиоидных методов лечения.

  • Следует регулярно оценивать степень уменьшения боли, функционального улучшения и нежелательных явлений и выявлять признаки предполагаемого немедицинского потребления, использования не по назначению или неправильного или ошибочного употребления: например, проводить повторный осмотр пациентов в течение 4 недель после начала приема опиоидов, при увеличении дозы, и, по крайней мере, каждые 3 месяца.

  • Если доза опиоидов превышает 50 мг ОММЕ/день, нужно пересмотреть потенциальные выгоды и риски; по возможности нужно избегать превышения 90 мг ОММЕ/день.

Ранее опиоидам длительного действия при лечении хронической боли долгое время отдавалось большее предпочтение по сравнению с опиоидами немедленного высвобождения; однако дозы опиоидов длительного действия часто выше, и они могут иметь более неблагоприятное воздействие. В современных руководствах подчеркивается, что в начале опиоидной терапии при хронических болях клиницисты должны назначать опиоиды с немедленным высвобождением вместо препаратов длительного действия (1). Кроме того, применение самой низкой эффективной дозы (в случае опиоидов немедленного высвобождения) является предпочтительнее, чем переход на опиоид длительного действия (см. таблицы Опиоидные анальгетики [Opioid Analgesics], а также Эквианалгетические дозы для опиоидных аналгетиков [Equianalgesic Doses of Opioid Analgesics]).

icon

Эквианальгетические дозы опиоидных анальгетиков*

Лекарственный препарат

Доза при внутримышечном введении (мг)

Доза при пероральном введении (мг)

Гидроморфон (в РФ не зарегистрирован)

Леворфанол (в РФ не зарегистрирован)

Петидин (в РФ не зарегистрирован)

Метадон (в РФ не зарегистрирован)

Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован)

*Эквивалентные дозы основаны на результатах исследований по однократному введению дозы и клиническом опыте применения препаратов. Перекрестное привыкание к препаратам неполное, поэтому при замене одного лекарственного средства другим эквианальгетическую дозу следует снизить на 50%; в случае метадона ее необходимо снизить на 75-90%. Некоторые эксперты предположили, что эквивалентность доз морфина: метадона является нелинейной и что она изменяется, когда доза морфина выше, как в следующих коэффициентах замены морфина в метадон:

  • 101–300 OMME/день: 5:1

  • 301–600 OMME/день: 10:1

  • 601–800 OMME/день: 12:1

  • 801–1000 OMME/день: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/день: 20:1

Дозировка метадона должна быть снижена на 75–90%, даже в случае использования данного более консервативного расчета эквивалентности.

Парентеральная форма оксикодона доступна в Европе, но не в США.

OMME – это препараты, эквивалентные в миллиграммах пероральному морфину.

По мере купирования боли дозу опиоидов следует постепенно снижать. При наличии у пациента депрессии лечение дополняют антидепрессантами.

При необходимости лечение дополняется внутрисуставным введением анальгетика, блокадой периферических нервов, нейромодуляцией (стимуляцией спинного мозга) или введением анальгетика в межоболочечные пространства спинного мозга.



Источник: www.msdmanuals.com


Добавить комментарий