Инфильтративный туберкулез бронхов

Инфильтративный туберкулез бронхов

Инфильтративный туберкулез легких — клиническая форма легочного туберкулеза, характеризующаяся преимущественно экссудативным типом воспаления с наклонностью к быстрому распаду и наличием клинической картины, напоминающей пневмонию. В дополнение к этому следует подчеркнуть, что инфильтративный туберкулез легких — форма туберкулеза, которая характеризуется относительно быстрой динамикой. Если очаговый туберкулез легких отличается хроническим волнообразным течением процесса, то инфильтративная форма характеризуется или быстрым развитием распада, или же при своевременной диагностике и правильном лечении инфильтрат подвергается инволюции и рассасыванию. На месте перенесенного инфильтративного процесса остаются более или менее выраженные остаточные изменения.

Механизм возникновения инфильтративного туберкулеза легких обсуждался на протяжении длительного периода, начиная со времени появления учения об инфильтрате. Учение об инфильтратах появилось в связи с широким внедрением в практику рентгенологического метода. Один из создателей учения об инфильтративном туберкулезе Н. Assmann (1924) с помощью рентгенологического метода одним из первых описал округлой формы тень в подключичном отделе легкого, и до сих пор такой инфильтрат называют ранним подключичным инфильтратом типа Ассмана. Н. Assmann и его современники считали, что инфильтрат — это воспалительный процесс, появляющийся в результате экзогенной суперинфекции, но очень скоро после появления работ Н. Assmann о патогенезе инфильтративного туберкулеза появились и другие мнения. В частности, F. Redeker одним из первых установил, что инфильтрат не всегда возникает в результате экзогенной суперинфекции; он заметил, что иногда инфильтративные изменения образуются в зоне легких с наличием туберкулезных очагов в результате их реактивации.

Н. Assmann видел инфильтративный процесс в основном в участках легкого без старых изменений туберкулезного характера, в интактном легком. F. Redeker, наоборот, наблюдал инфильтративный процесс у лиц, имевших старые туберкулезные очаги. Для того чтобы найти выход из создавшегося положения, находящегося в противоречии с теорией Н. Assmann, в качестве компромисса F. Redeker предложил новый термин для описанных им изменений — инфильтрирование. Предлагая этот термин, F. Redeker и его последователи подчеркивали принципиальное отличие его от инфильтрата — эндогенное его происхождение в результате реактивации старых очагов с последующим образованием инфильтрата.

Очень скоро в клинике было отмечено, что существенной разницы между так называемым инфильтратом Ассмана и инфильтрированием Редекера нет. В 30-х годах Б. М. Хмельницким в мокроте больных ранними инфильтратами типа Ассмана были обнаружены не только микобактерии туберкулеза, но и кристаллы холестерина, известь, обызвествленные эластические волокна и измененные микобактерии (тетрада Эрлиха) что свидетельствует о распаде старых туберкулезных очагов. Если эти очаги хорошо определяются на рентгенограмме и в то же время видны свежие инфильтративные изменения типа инфильтрирования Редекера, тетрада Эрлиха доказывает генетическую связь инфильтративного процесса со старыми обострившимися очагами. Б. М. Хмельницкому и его сотрудникам удалось доказать, что тетрада Эрлиха выявляется не только у больных с видимыми на рентгенограммах старыми туберкулезными очагами и развившимся инфильтратом, но и у больных с так называемыми подключичными инфильтратами типа Ассмана, т. е. у больных без видимых старых изменений.

Это заставило Б. М. Хмельницкого и его сотрудников в 30-х годах выдвинуть положение о том, что инфильтрат — не самое раннее проявление туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции, а следствие эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов.

В последующем М. Г. Ивановой были проведены клинико-анатомические сопоставления; среди погибших от случайных причин были отобраны лица с наличием инфильтративного туберкулеза легких. У них были изучены легкие путем последовательного морфологического исследования серийных срезов легкого, что позволило доказать взаимосвязь между инфильтратом и экзацербированными старыми очагами. Было установлено, что у многих больных без видимых остаточных изменений в легких до появления инфильтрата возникает свежий очаговый процесс.

Инфильтративный туберкулез

Таким образом, инфильтративный туберкулез может возникать в результате экзацербации старых туберкулезных изменений. В течение длительного времени Г. Р. Рубинштейн строго придерживался экзогенного механизма развития инфильтративного туберкулеза и считал, что он возникает в результате су-периифекции как самое раннее проявление вторичного туберкулеза, но затем ему и И. Е. Кочновой удалось доказать возможность развития инфильтрата в результате прогрессирования свежего очагового процесса. В этом случае инфильтрату предшествует свежий очаговый туберкулез. Инфильтративный туберкулез легких может также возникать в результате лимфобронхогепного распространения микобактерий из казеозно-изменен-ных лимфатических узлов средостения. Нередко у таких больных отмечается также чпдобропхит. Инфильтративный процесс в этих случаях может локализоваться в средних и нижних отделах легких. Источники возникновения очагового и инфильтративного туберкулеза по существу одни и те же, но у одних больных возникает очаговая форма заболевания, т. е. ограниченный преимущественно продуктивный воспалительный процесс с хроническим течением и склонностью к заживлению, а у других из тех же самых источников возникает инфильтративная форма, т. е. преимущественно экссудативный воспалительный процесс со склонностью к распаду. В. А. Равич-Щербо (1953) развитие инфильтрата объяснял наличием зон гиперсенсибилизации, т. е. участков легких, в которых уже побывала туберкулезная инфекция и которые способны ответить бурной гиперерги-ческой реакцией на наличие микобактерий, вызывающих воспалительный процесс. Инфильтративный туберкулез — это гиперергическое воспаление в легочной ткани.

Rich (1944) писал, что гиперсенсибилизация легочной ткани не предопределяется анатомическими особенностями, хотя они могут иметь определенное значение, и не предопределяется врожденными качествами; это приобретенное свойство легочной ткани, развивающееся в процессе течения туберкулезного процесса. Гиперергия обычно развивается в том случае, если легочная ткань наводняется очень большим количеством микобактерий при быстром размножении бактериальной популяции. Гипотеза Рича о возникновении гиперергического воспаления, обусловленного большим количеством микобактерий в условиях быстро размножающейся бактериальной популяции, имеет важное значение, особенно в связи с применяемой химиотерапией, но наряду со скоростью размножения бактериальной популяции большое значение имеют и свойства микроорганизма, в частности, наличие легочных зон гиперсенсибилизации. Хотя все механизмы, обусловливающие возникновение инфильтратив-ного туберкулеза, еще не полностью раскрыты, морфологические реакции у больных инфильтративным туберкулезом и кли-нико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза описаны довольно подробно. По характеру рентгенологических данных и отчасти в связи с особенностями клинической картины и течения заболевания выделяется несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза:

—    облаковидный (рис. 34*), описанный впервые Г. Р. Рубинштейном, характеризуется наличием нежной слабоинтенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми контурами. Часто отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны;

Облаковидный инфильтрат в правом легком и круглый инфильтрат в левом легком

—    круглый (типа Ассмана) — округлой формы слабоинтенсивная гомогенная тень с четкими контурами (рис. 35*). Также возможно образование распада, определяемого на ранних этапах только при томографическом исследовании в виде просветления;

—    лобит (рис. 36*) — обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого, тень чаще всего негомогенного характера с наличием одиночных или множественных полостей распада. У отдельных больных возможно формирование полости больших и гигантских размеров;

Правосторонний верхнедолевой лобит с распадом

—    перисциссурит (рис. 37*) — обширная инфильтративная тень с наличием с одной стороны четкого края, с другой — размытого. Такой характер тени определяется поражением одного-двух сегментов, располагающихся вдоль междолевой щели. Нередко отмечается также поражение междолевой плевры иногда с накоплением выпота. Так же как и при других вариантах, может быть распад;

Правосторонний перисциссурит

—    лобулярный (рис. 38*) — негомогенная тень, представляющая собой слившиеся крупные и мелкие очаги в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.

Лобулярный инфильтрат в верхней доле правого легкого

При всех клинико-рентгенологических вариантах не только характерно наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможно бронхогенное обсеменение, располагающееся как в том легком, в котором имеется инфильтрат, так и в противоположном. Часто также у больных инфильтративным туберкулезом имеются различные виды эндобронхита. Если у больного имеется крайне тяжелое течение инфильтративного туберкулеза, характерное для инфильтративно-казеозной и казеозной пневмонии, следует это отразить в диагнозе, указав: инфильтративный туберкулез легких типа казеозной пневмонии, но в настоящее время такой процесс встречается редко. Диагноз казеозной пневмонии труден, особенно в первые дни; обычно диагноз устанавливается тогда, когда поступает быстрое разжижение образовавшихся казеозных масс и происходит формирование гигантской полости или множественных каверн небольших размеров. В этом случае диагноз подтверждается как динамикой процесса, так и появляющимся обильным бактериовыделе-нием. В настоящее время казеозный процесс при этой форме туберкулеза характеризуется относительно небольшой протяженностью, и у больных преобладает преимущественно экссуда-тивный тип воспаления. Это определяет и клиническое течение болезни, напоминающее пневмонию. Инфильтративный туберкулез иногда может иметь бессимптомное и малосимптомное течение.

По данным В. Н. Адамовича (1969), в современных условиях бессимптомное начало инфильтрата отмечается у 26,9% больных, уменьшилась частота острого начала заболевания (21%). У большинства больных инфильтративным туберкуле-юм клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры до 38—38,5 °С, которая может держаться недолго (5—6—10 дней), а также другими симптомами интоксикации (потливость, снижение работоспособности). Появляется кашель, который по носит мучительного характера и не всегда привлекает внимание больного, как и при очаговом туберкулезе легких, но большей частью сопровождается выделением мокроты, особенно если развивается деструктивный процесс.

Иногда инфильтративный губеркулез легких сопровождается кровохарканьем — это симптом, который чаще, чем при очаговом туберкулезе, встречается у больных. При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом, особенно при наличии распада, слышны хрипы. Тем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. Хрипы выслушиваются на протяжении всего нескольких дней, после начала лечения хрипы быстро исчезают. При пневмонии они держатся несколько дольше.

При обширных инфильтратах может быть притупление в соответствующих областях легких, измененное дыхание, но все-таки эти проявления инфильтративного туберкулеза выражены не так ярко, как при пневмонии. У больных инфильтративныи туберкулезом легких далее при лобите не встречается резко выраженного бронхиального дыхания, которое наблюдается при пневмонии. Но стетоакустическая картина при пневмониях сейчас тоже нередко характеризуется стертостью, малосимптом-ностью. Клинические проявления при инфильтративном туберкулезе и пневмонии все больше и больше сближаются и все труднее проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями только по клиническим проявлениям даже при типичной крупозной пневмонии. Стетоакустические данные, особенно при обширных инфильтратах, позволяют сделать заключение о наличии легочной патологии и какого-то воспалительного процесса в легких. При ограниченных инфильтратах, особенно круглых и облаковидных, небольших перисциссуритах при стетоакустическом исследовании патологических проявлении может не быть. Выявить в этом случае инфильтрат возможно только рентгенологическим методом.

Туберкулема

Рентгенодиагностика инфильтративного туберкулеза легких — важный раздел при обследовании больного, особенно с учетом вариантов инфильтративного туберкулеза. Однако ряд других заболеваний легких имеет сходную рентгенологическую картину поэтому на основании только рентгенологических данных диагноз туберкулеза ставить нельзя. Подобная рентгенологическая картина может быть при затянувшихся пневмониях, пневмониях с явлениями распада, т. е. абсцедирования, при опухолях легких. Особенно трудна дифференциальная диагностика между инфильтративныи туберкулезом и пневиониями, появившимися у больных со старыми туберкулезными очагами.

Очень частой ошибкой является заключение о туберкулезе, когда старые туберкулезные очаги расцениваются у таких больных как бесспорный признак развившегося инфильтративного туберкулеза.

Важнейшим диагностическим методой является бактериологическая диагностика. Микобактерии туберкулеза могут быть выявлены как методом микроскопии, так и методом посева. Диагноз инфильтративного туберкулеза при этом подтверждается наличием микобактерий. Если имеется формирующаяся или сформированная четко видииая на рентгенограмме полость у 96-97% больных инфильтративныи туберкулезом удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Труднее найти микобактерии, если на предыдущих этапах больного лечили противотуберкулёзными препаратами или комбинацией пенициллина и стрептомицина. Такая комбинация нередко сейчас применяется для лечения пневмонии. У таких больных частота находок микобактерий резко падает. Поэтому при выявлении боль ных с инфильтративными изменениями в легких обязательно нужно провести до начала лечения тщательное исследование мокроты. Если мокроты нет, ее нужно вызвать применением провоцирующих аэрозолей.

Если полость видна только на томограмме, если она лишь формируется или у больного отмечается фаза распада, простая микроскопия позволяет найти микобактерии примерно у 1/3 больных, у остальных 2/3 микобактерии можно обнаружить методом посева. Иногда у больных пневмонией и сопутствующим развивающимся туберкулезом на почве экзацербации старых очагов может быть однократное или повторяющееся несколько раз бактериовыделение. При наличии пневмонической тени в легком и выявленном бактериовыделении диагноз инфильтративного туберкулеза кажется обоснованным. Поэтому не следует переоценивать роль бактериологических находок. Факт обнаружения микобактерий должен рассматриваться в сочетании с другими признаками как один из элементов симптомокомплекса. Один из важных признаков инфильтративного туберкулеза — это довольно характерная картина крови. У больных инфильтратив-ным туберкулезом легких, как правило, не бывает высокого лейкоцитоза при повышении СОЭ, в то время как у больных пневмонией лейкоцитоз и нейтрофилез являются типичными признаками. Если выявляются лейкоцитоз и увеличение палочкоядерных нейтрофилов, на основании чего возникает подозрение о возможном участии в воспалительном процессе вторичной флоры, нужно сделать посев мокроты на неспецифическую флору, что помогает дифференциальной диагностике, особенно если наряду с этим проводится серологическое исследование на наличие антител Определяются антитела к микобактериям туберкулеза п неспецифической флоре. У больных инфильтративным губеркулезом как правило, обнаруживается сочетание микобактерий и мокроте и высокий титр туберкулезных антител при наличии характерной рентгенологической картины, у больных пневмонией -неспецифическая флора и высокий титр антител к неспецифической инфекции.

Особое значение имеет такая сочетанная бактериологическая и иммунологическая диагностика у больных с развившейся пневмонией на фоне метатуберкулезных изменений, в том числе старых очагов.

Особо трудна дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии при локализации воспалительного процесса в средней (язычковой) доле легкого. Бронхоскопия является важным методом диагностики, хотя далеко не всегда при инфильтратив-ном туберкулезе легких выявляется сопутствующий специфический эндобронхит. Но такая находка, конечно, облегчает диагноз Разлитой неспецифический эндобронхит, большое количество гноя больше говорят в пользу пневмонического процесса Туберкулиновые пробы у больных инфильтративным туберку лезом положительны, однако большого дифференциально-диагностического значения это не имеет.

Для дифференциальной диагностики и последующего наблюдения за больными инфильтративным туберкулезом большое значение имеет анализ течения заболевания, в том числе в процессе лечения. Можно выделить два основных варианта течения инфильтративного туберкулеза легких.

  • 1.    Прогрессирующее течение, характеризующееся образованием деструкции, формирующейся очень быстро, как это уже ранее подчеркивалось. При этом обращает на себя внимание диссоциация между клиническими проявлениями заболевания и динамикой морфологических изменений в легких. Повышенная температура, характерная для начала инфильтративного туберкулеза, постепенно снижается через 10—15 дней после начала заболевания. К этому времени уменьшается выраженность «грудных» симптомов или они исчезают вовсе (кашель, выделение мокроты, исчезновение определявшихся ранее хрипов). Это улучшение в состоянии больного В. А. Равич-Щербо (1953) называл «мнимым выздоровлением», так как у таких больных инфильтративным туберкулезом формировалась деструкция. При отсутствии лечения через некоторое время у больных вновь возобновлялись «грудные» симптомы и интоксикация, т. е. развивалась вспышка. Затихание ее закономерно сменялось очередной вспышкой, и весь этот волнообразный процесс сопровождался формированием полости и продолжающимся бактериовыделением.
  • 2.    Инволютивное течение, имеющее место в условиях рационального лечения (химиотерапии). Для него характерно постепенное исчезновение клинических проявлений заболевания, более раннее исчезновение «грудных» симптомов, а затем симптомов интоксикации, восстановление субъективного ощущения здоровья; как правило, в течение первых 3 мес — прекращение выделения с мокротой микобактерий туберкулеза. Медленнее подвергаются инволюции морфологические изменения в легких, которые характеризуются рассасыванием воспалительных изменений и закрытием деструкции, если она успела сформироваться.

Инфильтративные изменения могут полностью рассасываться без видимых остаточных образований, чаще на месте инфильтрата остаются очаговые и фиброзные изменения, выраженные в разной степени. У некоторых больных воспалительные и казеозные изменения могут осумковываться, при этом, формируется туберкулема.

Этот вариант инволюции инфильтративного туберкулеза, так же как и формирование выраженного метатуберкулезного синдрома в виде цирроза доли или сегмента, не может считаться благоприятным исходом.

Исход инфильтративного туберкулеза во многом определяется как своевременностью выявления больных, так и эффективностью примененной химиотерапии.



Источник: tuberkulez.org


Добавить комментарий