История болезни хронический ларингит

История болезни хронический ларингит

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Острая респираторная инфекция средней степени тяжести, острый фарингит»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания 03.10.2012
Дата поступления в стационар 08.10.2012
Фамилия, имя, отчество: __________________
Возраст (полных лет): 35 лет
Место жительства, (адрес): _____________
Место работы, профессия: ________________
Диагноз при поступлении: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести.
Клинический диагноз (12.10.2012): Острая респираторная инфекция острой степени тяжести, острый фарингит.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации ( 10.10.2012г. ) пациентка предъявляет жалобы на , слабость, недомогание, умеренные головные боли, снижение аппетита, периодическое повышение температуры тела до 37,5 – 38.0 С в вечернее время суток.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка заболела остро вечером 03.10.2012г., когда появилась слабость, недомогание, повысилась температура тела до 38.0ºС, сильная головная боль, головокружение. 04.10 обратилась к участковому терапевту по месту жительства, где был выставлен диагноз : Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести. Назначено лечение: аспирин, арпетол, амоксициллин, парацетамол – без положительной динамики ( сохранялись лихорадка, слабость, недомогание, головная боль. ) 08.10.2012 направлена участковым терапевтом в УЗ «ВОКИБ» с диагнозом : Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести. Госпитализирована в 5 отделение. В стационаре отмечала положительную динамику : нормализация температуры тела, уменьшение головных болей, исчезновение головокружения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с инфекционными больными отрицает. Возникновения заболевания связывает с переохлаждением на даче. С семье, на работе все здоровы.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациентка родилась в 1976г. в г. Витебске третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, ветряную оспу, эпидемический паротит.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Условия жизни пациентки хорошие: проживает с мужем и детьми в двухкомнатной квартире.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез — не отягощен.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций на лекарства не отмечает.
Трансфузиологический анамнез : переливание крови и его компанентов не проводилось.
Операции : нет

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37.0ºС. Сознание ясное, адекватное, ориентирована во времени и пространстве. Положение больной в постели активное.
Конституциональный тип — нормостенический. Телосложение правильное. Рост 162 см, масса 69 кг, ИМТ – 26 ( повышен ).
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В зеве — слизистая оболочка задней стенки глотки рыхлая, гиперемирована с наложением слизи; небные миндалины обычных размеров, бледно-розового цвета, налеты отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 125/80 мм. рт. ст..
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта : слизистая оболочка задней стенки глотки рыхлая, гиперемирована с наложением слизи; небные миндалины обычных размеров, бледно-розового цвета, налеты отсутствуют. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета.
Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез около 1500 мл в сутки Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств
При осмотре пациентки парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык ориентирован по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациентки (слабость, недомогание, умеренные головные боли ,снижение аппетита, периодическое повышение температуры тела до 37,5 – 38.0 С в вечернее время суток ( синдром интоксикации ) ); анамнеза настоящего заболевания (заболела остро, когда появилась слабость, недомогание, повысилась температура тела до 38.0ºС, сильная головная боль, головокружение); данных эпидемиологического анамнеза (пациентка отмечала переохлаждение за несколько дней до болезни на даче); данных объективного обследования (в зеве – слизистая оболочка задней стенки глотки рыхлая, гиперемирована, с наложением слизи ( катаральный синдром )) — можно поставить
предположительный диагноз: Острая респираторная инфекция средней степени тяжести, острый фарингит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Рентгенография органов грудной клетки ;
4. Мазок из носоглотки на вирусы и бактерии;
5. Исследования кала на яйца глистов;
6. Анализ крови на RW;

План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия :
антибиотик местного действия : aerosolum Bioporox – орошение полости рта по 1 впрыскиванию каждые 4 часа.
4. Патогенетическая терапия:
санация зева йодинолом — обработка 3р/д
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинический анализ крови от 08.10.12
Эритроциты 4.36 х 1012 /л
гемоглобин 138 г/л
ЦП – 0,95
лейкоциты 15.6 х 109 /л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 11 %
сегментоядерные 69 %
лимфоциты 11 %
моноциты 8%
СОЭ 16 мм/час

Общий анализ мочи от 09.10.12
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1022
белок, сахар нет
плоский эпителий 0-1 в поле зрения
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения

Рентгенография органов грудной клетки от 08.10.12
Заключение: Легочные поля без видимых инфильтративных теней. Легочный рисунок без особенностей. Корни легких малоструктурны. Синусы свободны.

Анализ крови на RW от 09.10.12
Заключение : реакция преципитации ( экспресс-метод ) — отр.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Дата 10.10
Время 10.30
T0С 37,1
ЧСС 75 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное..
Жалобы на слабость, недомогание, умеренные головные боли, снижение аппетита, повышение температуры в вечернее время суток.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета. Перитонеальных симптомов нет.
Зев : слизистая оболочка задней стенки глотки рыхлая, гиперемирована, со слизью. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез около 1500 мл в сутки. Отеков нет.
Менингиальных знаков нет.
Интоксикация умеренная.

Режим палатный,
стол Б
aerosolum Bioporox – орошение полости рта по 1 впрыскиванию каждые 4 часа. Обработка зева йодинолом 3р/д.

Дата 11.10
Время 10.40
T0С 37, 0
ЧСС 77 в мин.
АД 125/85 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на слабость, головную боль.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета. Зев : слизистая оболочка задней стенки глотки рыхлая, гиперемирована.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез около 1500 мл в сутки. Отёков нет.
Менингиальных симптомов нет
Интоксикация умеренная.

Режим палатный,
стол Б
aerosolum Bioporox – орошение полости рта по 1 впрыскиванию каждые 4 часа. Обработка зева йодинолом * 3р/д.

Дата 12.10
Время 12.00
T0С 36,9
ЧСС 75 в мин.
АД 120/85 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Динамика положительная.
Жалоб нет.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, не обложен .
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета.
Зев : гиперемия задней стенки глотки. Миндалины рыхлые, налётов нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез около 1500 мл в сутки. Отёки не определяются. Режим палатный,
стол Б
aerosolum Bioporox – орошение полости рта по 1 впрыскиванию каждые 4 часа. Обработка зева йодинолом * 3р/д.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациентки (слабость, недомогание, умеренные головные боли, снижение аппетита, периодическое повышение температуры тела до 37,5 – 38.0 С в вечернее время суток ( интоксикационный синдром )); анамнеза настоящего заболевания (заболела остро, когда появилась слабость, недомогание, повысилась температура тела до 38.0ºС, сильная головная боль, головокружение ( острое начало )); данных эпидемиологического анамнеза (пациентка отмечала переохлаждение за несколько дней до болезни на даче); данных объективного обследования (в зеве – слизистая оболочка задней стенки глотки рыхлая, гиперимирована, со слизью (катаральный синдром)); лабораторных данных (в крови лейкоцитоз с нейтрофилёзом до 80%), — можно поставить
клинический диагноз ( 12.10.12. ): Острая респираторная инфекция средней степени тяжести, острый фарингит.

ЭПИКРИЗ переводной

Больная ______________, 35 лет, находится на лечении в 5 отделении ___________ с 04.10.2012 по 12.10.1012. с диагнозом : Острая респираторная инфекция средней степени тяжести, острый фарингит.
Проведено обследование: 1. ОАК от 08.10.12 :эр.- 4.36 х 1012 /л, Нв 138 г/л, ЦП – 0,95, лейк. — 15.6 х 109 /л, эоз — 1%, п/я — 11 %, с/я — 69 % л — 11 %, м — 8%, СОЭ 16 мм/час. 2. ОАМ от 09.10.12. : цвет – солом.-жел., р-я кисл., уд. вес 1022, белок нет, сахар нет, пл. эп. 0-1 в п/зр, лейк. 1-2 в п/зр, эр. 0-1 в п/зр. 3. Rtg ОГК от 08.10.12 :
Легочные поля без видимых инфильтративных теней. Легочный рисунок без особенностей. Корни легких малоструктурны. Синусы свободны. 4.Анализ крови на RW от 09.10.12 – отр.
Проведено лечение : 1. Режим палатный; 2. Лечебное питание: стол Б; 3. aerosolum Bioporox – орошение полости рта по 1 впрыскиванию каждые 4 часа; 4. санация зева йодинолом — обработка 3р/д; 5. Tab. Paracetamoli 0.5 при повышении температуры выше 38,5 0С.
После проведенного лечения отмечается улучшение. Сохранется гиперемия задней стенки глотки.
Рекомендуется : 1. выписать больную после окончательной нормализации температуры тела, 2. продолжить лечение aerosolum Bioporox – орошение полости рта по 1 впрыскиванию каждые 4 часа ( общий прием препарата не более 7 дней ) и санация зева йодинолом — обработка 3р/д; 3. Повторить ОАК.
Прогноз для жизни и труда благоприятный.



Источник: med-books.by


Добавить комментарий