Электрокардиография струтынский скачать

Электрокардиография струтынский скачать

Обложка книги Электрокардиография В. В. Мурашко, А. В. Струтынский

В третьем издании учебного пособия с современных позиций рассмотрены изменения электрокардиограммы при нарушениях функций автоматизма, возбудимости и проводимости, при гипертрофии предсердий и желудочков, а также при поражении миокарда различной этиологии.

Год: 1988

Издательство: МЕДпресс

Язык: russian

Страниц: 313

File: DJVU, 4.65 MB

 

1

Электрокардиография струтынский скачать

2

Электрокардиография струтынский скачать

».B. pa i ' Э ЕКТРО К РДИ Г АФИ JU Да, _ МЕД ПРЕСС  УДК 616.12-073.97 ББК 53.4 М 91 Мурашко B.R, Струтынский А.В. М91 Электрокардиография: Учеб. пособие.—3-е изд., перераб. и дои. ■— М: ООО "МЕДпресс";—Элиста.: АЛЛ "Джангар", 1998.—313 с, ил. ISBN 5-7102-0187-1 В третьем издании учебного пособия с современных позиций рассмотрены изменения электрокардиограммы при нарушениях функций автоматизма, возбудимости и проводимости, при гипертрофии предсердий и желудочков, а также при поражении миокарда различной этиологии. УДК 616.12-073.97 ББК 53.4 ISBN 5-7102-0187-1 © В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 1998 © Издательство "МЕДпресс", 1998  Предисловие к третьему изданию Уважаемый коллега/ С момента выхода первого издания этой книги прошло 10 лет. За это время существенно возросли требования к профессиональной подготовке практических врачей и студентов медицинских ВУЗ'ов. Все шире внедряются в клиническую практику автоматизированные системы регистрации и анализа электрокардиограмм, методы внутриполоотной электрокардиографии, программируемой электрической стимуляции сердца, длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, много- полюсное ЭКГ—картирование сердца, разнообразные функциональные нагрузочные тесты и т.п. Все это требует от врача глубокого знания основ клинической электрокардиографии, понимания механизмов электрокардиографических изменений. Не случаен поэтому большой интерес практических врачей и студентов медицинских ВУЗ'ов к многочисленным книгам по электрокардиологии, появившимся в последнее время на полках книжных магазинов (М.И.Кечкер, А.Б. де Луна, Ф.Циммерман и др.). Следует, однако, заметить, что большинство этих великолепных изданий рассчитаны скорее на дипломированных специалистов, уже обладающих определенным опытом и навыками работы с электрокардиограммами. Отличительной особенностью нашей книги является то, что она предназначена главным образом для студентов медицинских ВУЗ'ов, впервые приступающих к овладению этим сложным методом инструментального обследования больных. В то же время, так же как и в предыдущих изданиях, мы попытались избежать упрощенного подхода к анализу и трактовке электрокардиограмм, включив в учебное пособие необходимые сведения о сложных комбинированных нарушениях электрического поля сердца и современных перспективных методах электрокардиологического обследования больных: холтеровском мониторировании ЭКГ, чреспищевод— ной электростимуляции сердца, электрографии пучка  Гиса, ЭКГ-картировании сердца и т.п. Поэтому мы надеемся, что знакомство с нашей книгой будет полезно также для врачей^герапевтов, кардиологов, врачей кабинетов функциональной диагностики, блоков интенсивной терапии и тд. В настоящем издании «Электрокардиографии» мы постарались по возможности сохранить прежнюю структуру изложения материала. Поэтому новым своим читателям мы настоятельно рекомендуем вначале внимательно ознакомиться с введением, в котором подробно изложены основная структура учебного пособия и наиболее целесообразный план изучения материала. Авторы выражают глубокую признательность всем читателям, приславшим свои отзывы, замечания и предложения, касающиеся содержания и формы учебного пособия, и надеются на такую же активность своих новых корреспондентов после выхода в свет третьего издания.  Введение Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место справедливо принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофии желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и других заболеваний сердца. Уважаемый коллега, в первых трех главах учебного пособия с современных позиций излагаются теоретические основы электрокардиографии, методика и техника регистрации электрокардиограмм, приводится подробное описание нормальной электрокардиограммы. Хочется обратить Ваше внимание на то, что при написании этих глав особое значение мы придавали их практической направленности. Все основные теоретические положения, изложенные в этих главах и предлагаемые Вам для запоминания, в полном объеме используются в последующих главах учебного пособия при описании конкретных признаков различных электрокардиографических синдромов. Поэтому мы настоятельно рекомендуем Вам не ограничиваться простым чтением этих глав. Постарайтесь хорошенько разобраться во всех теоретических вопросах, выполнить все предлагаемые задания и, наконец, ответить на все контрольные вопросы, приводимые в конце каждой главы. Это, несомненно, будет способствовать более быстрому и надежному формированию основ так называемого электрофизиологического мышления, столь необходимого для чтения нормальных и патологических электрокардиограмм. Особое внимание Вам следует уделить изучению 4—й главы учебного пособия. Она посвящена подробному описанию методики и техники анализа электрокардиограммы. В главе приведен наиболее оптимальный, на наш взгляд, алгоритм такого анализа. Советуем обязательно воспользоваться этим алгоритмом при самостоятельной расшифровке многочисленных электрокардиограмм, приведенных в этой и в последующих главах пособия в качестве контрольных заданий. Если Вам удастся в совершенстве овладеть общим методом анализа электрокардиограмм, дальнейшее изучение конкретных при— 5  знаков различных электрокардиографических синдромов, приведенных в последующих главах, не представит для Вас больших трудностей. В этих главах описаны изменения ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости, при гипертрофии предсердий и желудочков, при остром инфаркте миокарда и стенокардии, а также при некоторых других заболеваниях и синдромах. В этой связи обращаем Ваше внимание на то, что в конце почти каждой главы пособия приведены электрокардиограммы для самостоятельной расшифровки с целью закрепления всего пройденного материала. Только выполнив эти задания и ответив на все контрольные вопросы, целесообразно переходить к изучению следующих глав. Желаем успехов в Вашей работе! 6  Глава 1 Биоэлектрические основы электрокардиографии 1.1. Мембранная теория возникновения биопотенциалов В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит, как известно, проникновение ионов калия (К+), натрия (Na+), кальция (Са2+), хлора (С1~) и др. через мембрану мышечной клетки. В электрохимическом отношении клеточная мембрана представляет собой оболочку, обладающую разной проницаемостью для различных ионов. Она как бы разделяет два раствора электролитов, существенно отличающихся по своему составу. Внутри клетки, находящейся в невозбужденном состоянии, концентрация К+ в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости (рис. 1.1, а). Наоборот, во внеклеточной среде примерно в 20 раз выше концентрация Na+, в 13 раз выше концентрация С1~ и в 25 раз выше концентрация Са2+ по сравнению с внутриклеточной средой. Такие высокие градиенты концентрации ионов по обе стороны мембраны поддерживаются благодаря функционированию в ней ионных насосов, с помощью которых ионы Na+, Ca2+ и С1~ выводятся из клетки, а ионы К+ входят внутрь клетки. Этот процесс осуществляется против концентрационных градиентов этих ионов и требует затраты энергии. В невозбужденной клетке мембрана более проницаема для К+ и С1~. Поэтому ионы К+ в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы С1~, наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов и приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится положительной, а внутренняя — отрицательной (рис. 1.1, б). Возникающая таким образом на мембране разность потенциалов препятствует дальнейшему перемещению ионов (К+ — из клетки и С1~ — в клетку), и наступает стабильное состояние поляризации мембраны клеток сократительного миокарда в период диастолы. Если мы теперь с помощью микроэлектродов измерим разность потенциалов между наружной и внутренней по— 7  ==-=-.^=>== центрационного градиента; в — ~ ==vg=.=?r регистрация трансмембранного . » потенциала покоя. верхностью клеточной мембраны, как это показано на рис. 1.1, в, то зарегистрируем так называемый трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину, в норме составляющую около —90 mV. При возбуждении клетки резко изменяется проницаемость ее стенки по отношению к ионам различных типов. Это приводит к изменению ионных потоков через клеточную мембрану и, следовательно, к изменению величины самого ТМПП. Кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения получила название трансмембранного потенциала действия (ТМПД). Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки (рис. 1.2). Фаза 0. Во время этой начальной фазы возбуждения — фазы деполяризации — резко увеличивается проницаемость мембраны клетки для ионов Na+, которые быстро устремляются внутрь клетки (быстрый натриевый ток). При этом, естественно, меняется заряд мембраны: внутренняя поверхность мембраны становится положительной, а наружная — отрицательной. Величина ТМПД изменяется от —90 mV до +20 mV, т.е. происходит реверсия заряда — перезарядка мембраны. Продолжительность этой фазы не превышает 10 мс. Фаза 1. Как только величина ТМПД достигнет примерно +20 mV, проницаемость мембраны для Na+ уменьшается, а для С1~ 8  Рис. 1.2. Трансмембранный потенциал действия (ТМПД). Объяснение в тексте. АРП и ОРП — абсолютный и относительный рефрактерный периоды. увеличивается. Это приводит к возникновению небольшого тока отрицательных ионов С1~ внутрь клетки, которые частично нейтрализуют избыток положительных ионов Na внутри клетки, что ведет к некоторому падению ТМПД примерно до 0 или ниже. Эта фаза носит название фазы начальной быстрой реполяризации. Фаза 2. В течение этой фазы величина ТМПД поддерживается примерно на одном уровне, что приводит к формированию на кривой ТМПД своеобразного плато. Постоянный уровень величины ТМПД поддерживается при этом за счет медленного входящего тока Са2+ и Na+, направленного внутрь клетки, и тока К+ из клетки. Продолжительность этой фазы велика и составляет около 200 мс. В течение фазы 2 мышечная клетка остается в возбужденном состоянии, начало ее характеризуется деполяризацией, окончание — реполяризацией мембраны. Фаза 3. К началу фазы 3 резко уменьшается проницаемость клеточной мембраны для Na+ и Са2+ и значительно возрастает проницаемость ее для К+. Поэтому вновь начинает преобладать перемещение ионов К+ наружу из клетки, что приводит к восстановлению прежней поляризации клеточной мембраны, имевшей место в состоянии покоя: наружная ее поверхность вновь оказывается заряженной положительно, а внутренняя поверхность — отрицательно. ТМПД достигает величины ТМПП. Эта фаза носит название фазы конечной быстрой реполяризации. 9  Фаза 4. Во время этой фазы ТМПД, называемой фазой диастолы, происходит восстановление исходной концентрации К+, Na+, Са2+, С1~ соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Na+—K+—насоса». При этом уровень ТМПД мышечных клеток остается на уровне примерно —90 mV. Клетки проводящей системы сердца и клетки синусового узла обладают способностью к спонтанному медленному увеличению ТМПП — уменьшению отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны во время фазы 4. Этот процесс получил название спонтанной диастолической деполяризации и лежит в основе автоматической активности клеток синоатриального (синусового) узла и проводящей системы сердца, т.е. способности к «самопроизвольному» зарождению в них электрического импульса (подробнее см. ниже). Запомните! Наружная поверхность клеточной мембраны заряжена: 1) положительно — в невозбужденной мышечной клетке, находящейся в состоянии покоя; 2) отрицательно — в клетке, находящейся в состоянии возбуждения в фазе 0 и 1 ТМПД (деполяризация и ранняя быстрая реполя- ризация); 3) положительно — в клетке, восстанавливающей свой исходный потенциал (реполяризация клетки). 1.2. Основные функции сердца Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы. 1.2.1. Функция автоматизма Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА—узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (АВ—соединения), проводящей системы предсердий и желудочков. Они получили название клеток водителей ритма — пейсмекеров (от англ. pacemaker — водитель). Сократительный миокард лишен функции автоматизма. Если в норме ТМПД сократительных мышечных клеток в течение всей диастолической фазы (фазы 4 ТМПД) стабильно поддерживается на одном и том же уровне, равном примерно —90 mV, 10  I Критический I —*- потенциал покоя •— 6 Рис. 1.3. Спонтанная диастолическая деполяризация волокон водителей ритма — пейсмекеров. Объяснение в тексте. а — ТМПД мышечных клеток; б — ТМПЛ клеток пейсмекеров. для волокон водителей ритма (пейсмекеров) характерно медленное спонтанное уменьшение мембранного потенциала в диастолу, как это показано на рис. 1.3. Этот процесс носит название медленной спонтанной диастолической деполяризации и возникает в результате особых свойств мембраны пейсмекеров — постепенного самопроизвольного увеличения в диастолу проницаемости мембраны для ионов Na+, медленно входящих в клетку. В результате скопления в клетке все большего количества положительных ионов отрицательный заряд внутренней поверхности клеточной мембраны частично нейтрализуется, и разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью мембраны (ТМПП) постепенно уменьшается. Как только ТМПП достигнет критического уровня (примерно —60 mV), проницаемость мембраны для ионов Na+ резко и быстро возрастает, что приводит к возникновению быстрой лавинообразной деполяризации клетки (фаза 0 ТМПД) — ее возбуждению, которая является импульсом к возбуждению других клеток миокарда. Понятно, что чем выше скорость спонтанной диастолической деполяризации, тем чаще в клетках водителя ритма возникают электрические импульсы. В норме максимальной скоростью диастолической деполяризации и максимальной автоматической активностью обладают клетки СА—узла, который вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60—80 в минуту. Это центр автоматизма первого порядка (рис. 1.4). 11  Межпред сврдный пучок (Бахмана) СА-уэвп \J^^m^^ Межуэповъе дВСиЯ^ ^ Ш проводящие ЙИС^^та /Ш траяы Ш|с^О^^/ \й (Бахмана jilp^jBJBk Jd Венкебаха, ^. ^^W^^pl Торвпя) ^^ЙЬ \ /^в^БЕ АВ-соединения "т!$Г^ ^щЯ Правая ножки ^35SbF пучка Гиса ^"^^^ \ АВ-уэеп V/ Левая -^\ передняя УР"'*-^, ветвь пучка mL.' /\ Гиса ^ зЗшк \ ^е8ая ^ИшА 1 задняя ЕтЧшгГ ветвь ШиЯзд V "У4114 ИяКйЕа/ Гиса Рис. 1.4. Проводящая система сердца. Объяснение в тексте. Функцией автоматизма обладают некоторые участки проводящей системы предсердий и АВ—соединение — зона перехода атри— овентрикулярного узла (АВ—узла) в пучок Гиса1 (см. рис. 1.4). Эти участки проводящей системы сердца, являющиеся центрами автоматизма второго порядка, могут продуцировать электрические импульсы с частотой 40—60 в минуту. Следует подчеркнуть, что сам АВ—узел, также входящий в состав АВ—соединения, не обладает функцией автоматизма. Наконец, центрами автоматизма третьего порядка, обладающими самой низкой способностью к автоматизму (25—45 импульсов в минуту), являются нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье2. Однако в норме возбуждение сердца происходит только в результате импульсов, возникающих в волокнах СА— узла, который является единственным нормальным водителем ритма. Дело в том, что в условиях сравнительно частой импульса— ции СА—узла подавляется автоматизм клеток АВ—соединения, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Последние являются только потенциальными, или латентными, водителями ритма. При поражениях СА—узла функцию водителя ритма могут взять на себя нижележащие отделы проводящей системы сердца — центры автоматизма II и даже III порядка. Запомните! 1. Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части АВ—узла) потенциально обладают функцией автоматизма. предсердно-же— 1 По Международной анатомической номенклатуре лудочковый пучок. 2 По Международной гистологической номенклатуре — сердечный проводящий миоцит. 12  2. В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца. На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывает симпатическая и парасимпатическая нервная система: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы — к уменьшению их автоматизма. 1.2.2. Функция проводимости Функция проводимости — это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы. Функцией проводимости обладают как волокна специализированной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард, однако в последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше. Следует хорошо усвоить последовательность и особенности распространения возбуждения по различным отделам проводящей системы сердца. В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА- узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам — Бах- мана, Венкебаха и Тореля — к АВ- узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсердие (см. рис. 1.4). Возбуждение распространяется по этим проводящим трактам в 2—3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Общее направление движения волны возбуждения — сверху вниз и несколько влево от области СА- узла к верхней части АВ- узла. Вначале возбуждается правое предсердие, затем присоединяется левое, в конце возбуждается только левое предсердие (рис. 1.5). Скорость распространения возбуждения здесь невелика и составляет в среднем около 30—80 см-с-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0,1 с. Запомните! 1. Направление распространения волны возбуждения по предсердиям — сверху вниз и немного влево. 2. Вначале возбуждается правое, затем правое и левое предсердия, в конце — только левое предсердие. 3. Время охвата возбуждением предсердий не превышает в норме 0,1с. В АВ- узле и особенно в пограничных участках между АВ- узлом и пучком Гиса происходит значительная задержка волны возбуж- 13  Рис. 1.5. Распространение возбуждения по предсердиям, а — начальное возбуждение правого предсердия; б — возбуждение правого и левого предсердий; в — конечное возбуждение левого предсердия. Красным цветом показаны возбужденные (заштрихованные) и возбуждающиеся в настоящий момент (сплошные) участки. Рр Ри, Рш — моментные векторы деполяризации предсердий. дения, скорость проведения не более 2—5 см-с-1. Задержка возбуждения в АВ—узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. Малая скорость проведения электрического импульса в АВ—узле обусловливает и другую особенность его функционирования: АВ— узел может «пропустить» из предсердий в желудочки не более 180—220 импульсов в минуту. Поэтому при учащении сердечного ритма более 180—220 ударов в минуту некоторые импульсы из предсердий не достигают желудочков, наступает так называемая am— риовентрикулярная блокада проведения. В этом отношении АВ—узел является одним из самых уязвимых отделов проводящей системы сердца.. Запомните! 1. В АВ—узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последовательность возбуждения предсердий и желудочков. 2. При учащении сердечных импульсов, исходящих из СА—узла или предсердий, более 180—220 в минуту, даже у здорового человека может наступить частичная атриовентрикулярная блокада проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. От АВ—узла волна возбуждения передается на хорошо развитую внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из пред— сердно—желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (но-у жек) пучка Гиса и волокон Пуркинье. В норме скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100—150 смс-1, а по волокнам Пуркинье — 300—400 см-с-1. Большая скорость проведе— 14  Рис. 1.6. Распространение возбуждения по сократительному миокарду желудочков. а — возбуждение (деполяризация) межжелудочковой перегородки (0.02 с); б — деполяризация верхушек, передней, задней и боковой стенок желудочков (0,04— 0,05 с); в — деполяризация базальных отделов левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки (0,06—0,08 с). Цветовые обозначения те же, что и на рис. 1.5. ния электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует почти одновременному охвату желудочков волной возбуждения и наиболее оптимальному и эффективному выбросу крови в аорту и легочную артерию. В норме общая продолжительность деполяризации желудочков колеблется от 0,08 до 0,10 с. Для правильного понимания генеза различных зубцов ЭКГ необходимо хорошо знать нормальную последовательность охвата возбуждением (деполяризацией) миокарда желудочков. Поскольку волокна Пуркинье преимущественно располагаются в субэн— докардиальных отделах желудочков, именно эти отделы возбуждаются первыми, и отсюда волна деполяризации распространяется к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы (рис. 1.6). Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети (рис. 1.6.а). Фронт возбуждения при этом движется слева направо и быстро охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки. Почти одновременно происходит возбуждение апикальной (верхушечной) области, передней, задней и боковой стенок правого, а затем и левого желудочка. Здесь возбуждение распространяется от эндокарда к эпикарду и волна деполяризации преимущественно ориентирована сверху вниз и вначале направо, а затем начинает отклоняться влево. Через 0,04—0,05 с волна возбуждения уже охватывает большую часть миокарда левого желудочка, а именно его апикальную область, переднюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориентирована сверху вниз и справа налево (рис. 1.6, б). 15  Последними в период 0,06—0,08 с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки. При этом фронт волны возбуждения направлен вверх и слегка направо, как это показано на рис. 1.6, в. Запомните! В норме возбуждение распространяется по желудочкам за 0,08—0,10 с. 2. Волна деполяризации в стенке желудочка распространяется от эндокарда к эпикарду. 3. Нормальная последовательность охвата возбуждением желудочков такова, что вначале деполяризуется межжелудочковая перегородка, затем большая часть правого и левого желудочков (верхушка, задняя и боковая стенки — желудочков). Последними возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки. 1.2.3. Функция возбудимости и рефрактерность волокон миокарда Возбудимость — это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается, как Вы уже знаете (см. раздел 1.1), возникновением ТМПД и в конечном счете — электрического тока. В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна при поступлении нового импульса различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1, 2) клетки полностью невозбудимы, или рефрактерны, к дополнительному электрическому импульсу. Это так называемый абсолютный рефрактерный период миокардиального волокна, когда клетка вообще неспособна отвечать новой активацией на какой- либо дополнительный электрический стимул (см. рис. 1.2). В конце ТМПД (фаза 3) имеет место относительный рефрактерный период, во время которого нанесение очень сильного дополнительного стимула может привести к возникновению нового повторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) полностью восстанавливается возбудимость миокардиального волокна, а его рефрактерность отсутствует. 1.2.4. Функция сократимости Сократимость — это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Этой функцией в основном обладает 16  сократительный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная — насосная — функция сердца. 1.3. Формирование нормальной электрокардиограммы 1.3.1. Формирование электрограммы одиночного мышечного волокна Колебания величины ТМПД отражают динамику процессов де— и реполяризации в различных участках сердечной мышцы. Однако в клинической электрокардиографии электроды располагают на значительном удалении от миокардиальнои клетки, и поэтому измерение ТМПД невозможно. Электрические потенциалы регистрируются обычно с поверхности возбудимой ткани или проводящей среды, окружающей сердце (эпикардиальной поверхности сердца, поверхности тела, конечностей, пищевода и т.д.). I Запомните! Электрокардиограмма — запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. Разность потенциалов, создаваемая источником тока, характеризует напряжение, или электродвижущую силу (ЭДС), источника тока. Вначале рассмотрим процесс формирования разности потенциалов на поверхности одиночного мышечного волокна и генез электрограммы (ЭГ) волокна (рис. 1.7). Как Вам уже известно, в состоянии покоя вся наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно. Между любыми двумя точками этой поверхности разность потенциалов отсутствует. На ЭГ одиночного мышечного волокна, зарегистрированной с помощью двух электродов, расположенных на поверхности клетки, записывается горизонтальная нулевая (изоэлектрическая) линия (рис. 1.7, а). При возбуждении миокардиального волокна (рис. 1.7, б) наружная поверхность деполяризованного участка заряжается отрицательно по отношению к поверхности участка, находящегося еще в состоянии покоя (поляризации); между ними появляется разность потенциалов, которая и может быть зарегистрирована на ЭГ в виде положительного отклонения, направленного вверх от изолинии, — зубца R ЭКГ. Зубец R примерно соответствует фазе О ТМПД. 17  эг ™пд т Рис. 1.7. Формирование разности потенциалов на поверхности одиночного мышечного волокна при его деполяризации и реполяризации и регистрация электрограммы (ЭГ) одиночного мышечного волокна. Объяснение в тексте. Красным цветом показаны возбужденные участки, стрелки обозначают направление движения волны деполяризации и реполяризации. Когда все волокно окажется в состоянии возбуждения (рис. 1.7, в) и вся его поверхность будет заряжена отрицательно, разность потенциалов между электродами снова окажется равной нулю, и на ЭГ будет записываться изолиния. I Запомните! Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на ЭГ, зарегистрированной с помощью поверхностных электродов, сопровождается быстрым положительным отклонением — зубцом R. Далее в течение некоторого времени на ЭГ записывается горизонтальная, близкая к изоэлектрической, линия. Поскольку все участки миокардиального волокна находятся в фазе 2 ТМПД (фазе -ф- I W 1 ко ii + + + + + + ^ ^ 18  плато), поверхность волокна остается заряженной отрицательно, и разность потенциалов на поверхности мышечной клетки отсутствует или очень мала (см. рис. 1.7, в). Это сегмент RS— ТЭТ. Запомните! В течение времени, соответствующего полному охвату возбуждением волокна миокарда, на ЭГ регистрируется сегмент RS—T, в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии. Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного мышечного волокна (фаза 3 ТМПД) начинается в том же участке, что и волна деполяризации (рис. 1.7, г). При этом поверхность ре поляризованного участка заряжается положительно, и между двумя электродами, расположенными на поверхности волокна, вновь возникает разность потенциалов, которая на ЭГ проявляется новым отклонением от изолинии — зубцом ГЭГ. Поскольку к электроду, соединенному с «+» электрокардиографа, теперь обращена поверхность с отрицательным, а не с положительным зарядом, как при распространении волны деполяризации, на ЭГ будет регистрироваться не положительный, а отрицательный зубец Т. Кроме того, в связи с тем что скорость распространения процесса реполяризации значительно меньше скорости перемещения фронта деполяризации, продолжительность зубца Т ЭГ больше таковой зубца R, sl амплитуда — меньше. I Запомните! Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного волокна на ЭГ регистрируется в виде отрицательного зубца Т. Следует отметить, что на форму зубцов ЭГ влияет не только электрическая активность самого мышечного волокна, но и место расположения положительного и отрицательного электродов отведения, с помощью которого регистрируется ЭГ. Об этом и пойдет речь в следующем разделе. 1.3.2. Дипольные свойства волны деполяризации и реполяризации на поверхности одиночного мышечного волокна. Понятие о векторе В клинической электрокардиографии электрические явления, возникающие на поверхности возбудимой среды (волокна, сердца), принято описывать с помощью так называемой дипольной концепции распространения возбуждения в миокарде. Это значительно упрощает трактовку всех электрокардиографических изменений, поэтому необходимо более подробно рассмотреть некоторые свойства сердечного диполя. 19  —<&■ ч ^ •Нмриланив деполяризации Вектор ДИПОЛЯ «s^- 4 тж J-A-o- Вентор €> Направление реполяризации Рис. 1.8. Направление вектора сердечного диполя при деполяризации (а) и реполяризации (б) одиночного мышечного волокна. Как видно на рис. 1.8, процесс распространения волны деполяризации и волны реполяризации по одиночному мышечному волокну можно условно представить как перемещение двойного слоя зарядов, расположенных на границе возбужденного (—) и невозбужденного (+) участков волокна. Эти заряды, равные по величине и противоположные по знаку, находятся на бесконечно малом расстоянии друг от друга и обозначаются как элементарные сердечные диполи. Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс (—) — в сторону возбужденного участка миокардиального волокна. Диполь создает элементарную ЭДС. ЭДС диполя — векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и направлением — пространственной ориентацией от (—) к (+). Запомните! Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному, как это показано на рис. 1.8. На рисунке также хорошо видно, что направление движения волны деполяризации по одиночному мышечному волокну всегда совпадает с направлением вектора диполя, а направление движения волны реполяризации противоположно ориентации вектора диполя. 20  Вектор диполя сГ^-Н Вантор диполя Рис. 1.9. Три варианта формы ЭГ одиночного мышечного волокна в зависимости от направления вектора сердечного диполя по отношению к положительному (активному) электроду отведения. Теперь, чтобы описать, как будет выглядеть форма ЭГ при любых направлениях движения волны де— и реполяризации, Вам необходимо хорошо запомнить всего три общих правила. Запомните! Правило первое. Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭГ мы получим отклонение вверх от изолинии — положительный зубец ЭГ (рис. 1.9.а). Правиле второе. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭГ мы зафиксируем отрицательное отклонение, вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец ЭГ (рис. 1.9, б). Правило третье. Наконец, если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, то на ЭГ записывается изолиния, 21  т.е. отсутствуют положительные или отрицательные отклонения ЭГ (рис. 1.9, в). Эти простые правила позволят Вам самостоятельно определить конфигурацию ЭГ при любом расположении активного положительного электрода и любом направлении движения волны де— и реполяризации, изображенных на рис. 1.10. При решении этих заданий обязательно воспользуйтесь следующим алгоритмом: 1) определите и отметьте на схеме полярность диполя во время де— и реполяризации; 2) обозначьте стрелкой направление вектора диполя во время де— и реполяризации; 3) схематично зарисуйте конфигурацию ЭГ во время де— и реполяризации. А теперь проверьте правильность Вашего решения, взглянув на рис. 1.11. 1.3.3. Электрическое поле источника тока. Понятие о суммации и разложении векторов Электродвижущую силу (ЭДС) любого источника тока (одиночного мышечного волокна или целого сердца) можно зарегистрировать, устанавливая электроды не только на поверхности возбудимой ткани, но и в проводящей среде, окружающей источник. Это возможно благодаря существованию вокруг каждого источника тока электрического поля (рис. 1.12). Диполь создает в окружающей его среде силовые линии, идущие от положительного к отрицательному заряду диполя. По нормали к ним располагаются изопотенциальные линии с одинаковым положительным или отрицательным потенциалом. На границе между положительной и отрицательной половинами электрического поля располагается линия нулевого потенциала. Помещая электроды в любые точки электрического поля, можно зарегистрировать разность потенциалов, несущую определенную информацию об ЭДС источника тока. Следует подчеркнуть, что основные закономерности формирования ЭГ, присущие одиночному мышечному волокну, остаются справедливыми и для электрического поля источника тока в целом и для формирования ЭКГ. Это означает, что конфигурация ЭКГ прежде всего будет зависеть от направления вектора диполя по отношению к электродам отведения, точнее по отношению к направлению оси электрокардиографического отведения. В рассматриваемых нами случаях осью однополюсного электрокардиографического отведения 22  Положительный элентрод .-О— -С Ш Ш i—> А' Положительный элентрод {■ Рис. 1.10. Задание 1. Определите форму ЭКГ во время де— и реполяриза— ции по отношению к положительному (активному) электроду отведения. Де — деполяризация; Ре — реполяризация. Рис. 1.11. Форма ЭГ при различном направлении де— и реполяризации (эталоны правильных ответов и заданию на рис. 1.10). Красным цветом обозначены участки мышечного волокна, находящиеся в состоянии возбуждения. «I -о- Вектор ДИПОЛЯ <J "1^- Yl Венгор диполя ■-О- ^ А, Вектор диполя -о PI щ_ i- АЛ. Вектор диполя 23  Рис. 1.12. Форма ЭГ в зависимости от расположения положительного (активного) электрода отведения в электрическом поле сердечного диполя и от направления вектора диполя. Красной стрелкой обозначен вектор диполя. №1—8 — позиции положительных (активных) электродов. можно назвать гипотетическую линию, соединяющую положительный электрод, расположенный в выбранной точке электрического поля, с электродом, расположенным в центре источника тока (в центре диполя), — отрицательный полюс отведения (см. рис. 1.12). Однако оси электрокардиографических отведений могут располагаться в электрическом поле не только параллельно и перпендикулярно направлению диполя, как в случаях, подробно описанных нами в предыдущих разделах (см. позиции электродов № 1,3, 5 и 7 на рис. 1.12), но и под некоторым углом к нему (см. позиции электродов № 2, 4, 6 и 8). Чтобы в этих случаях определить величину и конфигурацию электрокардиографических комплексов, необходимо воспользоваться хорошо известным Вам из курса физики правилом разложения векторов. 24  Например, нас интересует, как будет выглядеть ЭКГ, зарегистрированная с помощью отведения с положительным электродом, установленным в позиции № 8 на рис. 1.12. Для этого достаточно из конца реального вектора источника тока провести перпендикуляр к оси электрокардиографического отведения № 8 и получить проекцию ЭДС источника тока на ось данного отведения. Поэтому суммарная электрическая активность, зарегистрированная а этом отведении, окажется положительной, и основным отклонением на ЭКГ будет положительный зубец R несколько меньшей амплитуды, чем при расположении электрода в позиции № 1, совпадающей с направлением реального вектора ЭДС. Наоборот, в отведении, записанном с помощью положительного электрода, установленного в позиции № 4, вектор проецируется на отрицательную половину оси отведения. Поэтому основным отклонением на ЭКГ является отрицательный зубец S. Аналогичным способом можно определить конфигурацию электрокардиографических комплексов при любом другом расположении электродов (см. рис. 1.12). Запомните! Амплитуда и форма электрокардиографических комплексов при любой локализации электродов в, электрическом поле определяются величиной и направлением проекции ЭДС источника тока (вектора диполя) на ось данного электрокардиографического отведения. В сердце одновременно (в каждый момент систолы) происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяризации и реполяризации в каждом из этих участков может быть различным и даже прямо противоположным (рис. 1.13, а). При этом электрокардиограф записывает некоторую суммарную, или результирующую, ЭДС сердца для данного момента возбуждения. I Запомните! Суммарный моментный вектор сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих. Теоретически можно представить себе три случая суммирования векторов и получения суммарного результирующего вектора: 1) если два вектора источника тока направлены в одну сторону и параллельны друг другу, то результирующий вектор представляет собой сумму векторов и направлен в ту же сторону (рис. 1.13, б); 2) если два вектора источников тока направлены в противоположные стороны, то результирующий вектор равен их разности и ориентирован в сторону большего вектора (рис. 1.13, в); 25  Рис. 1.13. Различные варианты формирования суммарного результирующего вектора (ЭДС^.). Объяснение в тексте. 3) если два вектора источников тока направлены под углом друг к другу, то результирующий вектор (ЭДС) равен по величине и направлению диагонали параллелограмма, сторонами которого являются два данных (1 и 2) вектора (рис. 1.13, г). При этом допускается, что оба вектора исходят из одной точки. В заключение следует отметить, что существенное влияние на амплитуду электрокардиографических зубцов оказывает также расстояние от исследующего электрода до источника тока. Величина зубцов ЭКГ обратно пропорциональна квадрату расстояния от электрода до источника тока. Это означает, что чем дальше расположен электрод от источника тока, тем меньше амплитуда зубцов комплексов электрокардиограммы. Однако при удалении электродов более чем на 12 см от сердца дальнейшее изменение амплитуды зубцов оказывается ничтожным. 1.3.4. Формирование электрокардиограммы при распространении волны возбуждения по сердцу Распространение волны деполяризации и реполяризации по сердцу является несравненно более сложным процессом, чем дви— 26  Рис. 1.14. Электрическое поле единого сердечного диполя через 0,04 с после начала возбуждения желудочков. жение фронта возбуждения по одиночному мышечному волокну. Это объясняется тем, что в сердце одновременно функционирует большое число элементарных источников тока — сердечных диполей, каждый из которых обусловлен возбуждением отдельных миокардиальных волокон и отличается от других таких же диполей как по величине, так и по направлению. Однако, согласно дипольной концепции электрокардиографии, при определенных допущениях сердце можно условно рассматривать как один точечный источник тока — единый сердечный диполь, создающий в окружающем его объемном проводнике (теле) электрическое поле (рис. 1.14), которое и может быть зарегистрировано с помощью электродов, расположенных на поверхности тела. Вектор единого сердечного диполя представляет собой не что иное, как суммарный моментный вектор всех элементарных источников тока, существующих в данный момент. Как видно на рис. 1.15, в процессе возбуждения сердечной мышцы вектор единого сердечного диполя постоянно меняет свою 27  величину и ориентацию, причем любому моменту распространения возбуждения по сердцу соответствует свой суммарный момен— тный вектор (1, 2,... 8). Соединив стрелки последовательных мо— ментных векторов, получим так называемую векторную петлю, очень наглядно графически отображающую ход возбуждения в сердечной мышце. Если теперь, согласно известному Вам правилу, суммировать все отдельные моментные векторы, получим один средний результирующий вектор ЭДС сердца, отражающий среднее направление и величину ЭДС сердца в течение всего периода деполяризации желудочков. Эти понятия — моментный вектор и средний результирующий вектор ЭДС сердца — имеют большое практическое значение при описании различных изменений ЭКГ, в чем Вы сами вскоре сможете убедиться. Средний результирующий вектор деполяризации желудочков обозначается AQRS, деполяризации предсердий — АР, а реполяризации желудочков — AT. Запомните! 1. Моментный вектор единого сердечного диполя — это алгебраическая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей, существующих в тот или иной момент распространения возбуждения по сердцу. Рис. 1.15. Моментные векторы ЭДС единого сердечного диполя во время деполяризации желудочков (а — г) и средний результирующий вектор возбуждения желудочков (д). Объяснение в тексте. 28  2. Средний результирующий вектор интегрально отражает среднюю величину и ориентацию ЭДС сердца в течение всего периода распространения волны возбуждения или реполяризации по соответствующим отделам сердца (AQRS, АР, AT). В норме средний результирующий вектор деполяризации желудочков ориентирован влево вниз под углом 30—70" к горизонтали, проведенной через электрический центр сердечного диполя (см. рис. 1.15). Это примерно соответствует ориентации анатомической оси сердца. Поэтому пространственное расположение двух полюсов единого сердечного диполя во время возбуждения желудочков таково, что положительный полюс диполя обращен к верхушке, а отрицательный — к основанию сердца. Вследствие этого изопотенциальные линии с положительным потенциалом на протяжении почти всего периода возбуждения располагаются в основном в левой и нижней части тела, а отрицательные изопо- Рис. 1.16. Формирование зубца Р ЭКГ при деполяризации предсердий. Объяснение в тексте. 29  тенциальные линии — в правой и верхней части тела. Линия нулевого потенциала ориентирована перпендикулярно направлению среднего результирующего вектора. Устанавливая электроды на поверхности тела, мы сможем зарегистрировать на ЭКГ изменения электрического поля сердца во время деполяризации и реполяризации миокарда, обусловленные изменениями величины и ориентации сердечного диполя на протяжении всего возбуждения сердца. Рассмотрим процесс формирования ЭКГ, зарегистрированной с помощью поверхностных электродов, применяемых в клинической электрокардиографии. Допустим, что на поверхности тела установлены электроды двух отведений (рис. 1.16). Ось одного отведения расположена горизонтально (обозначим его I), ось другого отведения идет под углом к горизонтали, как это видно на рисунке (обозначим это отведение III). Деполяризация предсердий. В норме волна возбуждения распространяется по предсердиям сверху вниз от области СА—узла к верхней границе АВ—узла. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца Р. Первый моментный вектор деполяризации правого предсердия (Р,) направлен вниз и слегка влево (рис. 1.16, а), а второй моментный вектор деполяризации преимущественно левого предсердия (Р2) — влево (рис. 1.16, б). В отведении I проекции Р, и Р2 на ось этого отведения ориентированы в сторону положительного полюса отведения. Поэтому на ЭКГ получим положительное отклонение — положительный зубец Р. В отведении III проекция Р, ориентирована в сторону положительного электрода. В результате этого в отведении III фиксируется небольшое начальное положительное отклонение — начальная положительная фаза зубца Р. Небольшая по величине проекция второго моментного вектора на ось отведения III направлена в сторону отрицательного электрода, в связи с чем на ЭКГ может иногда регистрироваться вторая небольшая отрицательная фаза зубца Р, обусловленная конечным изолированным возбуждением левого предсердия. «» Следует отметить, что процесс реполяризации предсердий обычно не находит отражения на ЭКГ, так как он наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков (комплекс QRS). Из предсердий электрический импульс направляется в АВ-узел, где происходит медленное распространение волны возбуждения. Затем возбуждается пучок Гиса, ножки и ветви пучка Гиса и волокна Пуркинье. Величина разности потенциалов, возникающая в этот период в сердце, очень мала, так как возбуждается только атриовентрикулярная проводящая система. Поэтому на ЭКГ записывается изоэлектрический сегмент P—Q(R) (рис. 1.17). 30  Рис. 1.17. Формирование сегмента P—Q(R). Рис. 1.18. Формирование комплекса 0Л5при деполяризации желудочков. а — возбуждение межжелудочковой перегородки; б — возбуждение правого и левого желудочков с преобладанием ЭДС левого желудочка; в — возбуждение базальных отделов желудочков и межжелудочковой перегородки. Красные стрелки обозначают моментные векторы деполяризации желудочков. Деполяризация желудочков. Процесс деполяризации миокарда желудочков на ЭКГ регистрируется в виде комплекса QRS. Для правильного понимания генеза различных зубцов комплекса QRS необходимо хорошо помнить нормальную последовательность охвата возбуждением миокарда желудочков. Обычно вьщеляют три 31  последовательные фазы распространения возбуждения по желудочкам, каждой из которых соответствует свой суммарный мо— ментный вектор. Начальный моментный вектор соответствует 0,01—0,03 с QRS. Обозначим его как вектор 0,02 с (рис. 1.18, а). Процесс возбуждения желудочков начинается, как Вы помните, с деполяризации преимущественно левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения при этом движется направо и вперед. При этом положительный полюс единого сердечного диполя обращен к положительному электроду III отведения. В отведении III будет фиксироваться положительное отклонение — небольшой зубец г. Наоборот, этот вектор направлен к отрицательному электроду I отведения, и в отведении I мы получим отрицательное отклонение — небольшой зубец q. Небольшая амплитуда зубцов г и q обусловлена тем, что разность потенциалов, возникающая при возбуждении межжелудочковой перегородки, невелика Затем происходит возбуждение апикальной области правого и левого желудочков. Здесь возбуждение распространяется от эндокарда к эпикарду, и волна деполяризации постепенно направляется вниз направо и затем вниз влево. В результате деполяризации верхушек правого и левого желудочков и их передней, боковой и задней стенок возникает средний моментный вектор QRS (0,04— 0,05 с). Обозначим его как вектор 0,04 с (рис. 1.18, б). Моментный вектор деполяризации желудочков 0,04 с является результирующим двух векторов: правожелудочкового, направленного слева направо, имеющего малую величину, и левожелудочкового, ориентированного справа налево, имеющего несравненно большую величину. Суммация этих двух векторов, согласно известному Вам правилу, дает суммарный моментный вектор, направленный справа налево и вниз. Он ориентирован в сторону положительного электрода I отведения, вследствие чего в этом отведении появляется положительное отклонение высокой амплитуды — зубец R. Наоборот, моментный вектор 0,04 с деполяризации желудочков обращен в сторону отрицательного полюса III отведения. Здесь в этот момент будет фиксироваться глубокое отрицательное отклонение — зубец S. Конечный моментный вектор соответствует 0,06—0,08 с QRS. Обозначим его как вектор 0,06 с (рис. 1.18, в). Последними в период 0,06—0,08 с возбуждаются базальные отделы межжелудочко— вой перегородки, правого и левого желудочков. При этом фронт волны возбуждения и соответственно моментный вектор 0,06 с 32  Рис. 1.19. Формирование сегмента RS—Тъ период полного охвата возбуждением желудочков. деполяризации желудочков направлены вверх и слегка вправо, т. е. в сторону отрицательных электродов I и III отведений. Следовательно, на ЭКГ в I отведении в этот момент будет фиксироваться небольшое отрицательное отклонение — зубец Sv В отведении III ориентация моментного вектора 0,06 с также в сторону отрицательного полюса будет способствовать еще большему углублению зубца Sm. Таким образом, генез зубцов комплекса QRS в I и III отведениях отражает различные этапы возбуждения желудочков: вначале — возбуждение межжелудочковой перегородки (зубцы qx и гш), затем — деполяризацию верхушек и стенок желудочков, преимущественно левого желудочка (регистрируется основной зубец комплекса QRS, например, зубец /?,) и, наконец, возбуждение ба— зальных отделов желудочков (зубец S, „,). .v Реполяризация желудочков. В период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов отсутствует, а на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия — сегмент RS— Г (рис. 1.19). Процесс быстрой конечной реполяризации желудочков соответствует на ЭКГ зубцу Т. Распространение фронта реполяризации по миокарду желудочков существенно отличается от движения волны реполяризации в одиночном мышечном волокне. Если в последнем случае направления перемещения волн реполяризации и деполяризации совпадают, то в целом сердце в норме они направлены в противоположные стороны: деполяризация происходит от эндокарда к эпикарду (рис. 1.20, а), а реполяризация — от эпикарда к эндокарду (рис. 1.20, б). Это обусловлено тем, что 33  Деполяризация Веитор диполя Рис. 1.20. Распространение волны реполяризации по миокарду желудочков и формирование зубца Г (б). Для сравнения показано движение волны деполяризации по желудочкам (а). длительность ТМПД в субэпикардиальных отделах желудочков на 0,03—0,04 с меньше, чем в субэндокардиальных участках, и процесс реполяризации раньше начнется именно в субэпикардиальных отделах. Поскольку во время реполяризации эти отделы приобретают положительный заряд, а субэндокардиальные отделы еще возбуждены, т. е. заряжены отрицательно, ориентация векторов единого сердечного диполя (от отрицательного к положительному полюсу) окажется такой же, как и в период деполяризации (от эндокарда к эпикарду), и электроды, установленные на поверхности, будут фиксировать преимущественно положительное отклонение — положительный зубец Г (см. рис. 1.20, б). Хорошо зная последовательность охвата возбуждением желудочков, а также общие закономерности формирования желудочковых комплексов ЭКГ, можно определить конфигурацию ЭКГ 34  Рис. 1.21. Задание 2. Определите форму комплекса QRS -*vp _m в 5 электрокардиографических отведениях при извест— *aVR у^у^0)э6 с' / \^у +aVL ? ном (приведенном на рисунке) расположении трех моментных векторов деполяризации желудочков: 0,02 с, 0,04 с, 0,06 с. -aVL" Рис. 1.22. Форма комплекса QRS при расположении моментных векторов QRS, изображенном на рис. 1.21 (эталоны правильных ответов). при любом расположении исследующих активных электродов. Наоборот, используя анализ известных ЭКГ в различных отведениях, можно описать величину и направление отдельных моментных векторов, среднего результирующего вектора — ЭДС сердца и, соответственно, ход возбуждения и реполяризации миокарда. Это и есть так называемый векторный принцип анализа ЭКГ, которым мы вскоре воспользуемся. А пока проверим, как Вы усвоили общий принцип построения ЭКГ в зависимости от направления и величины отдельных моментных векторов комплекса QRS по отношению к исследующему активному электроду. На рис. 1.21 показано расположение трех моментных векторов деполяризации желудочков — 0,02, 0,04 и 0,06 с — по отношению к осям 5 электрокардиографических отведений, условно обозначенных I, III, aVL, aVF и aVR. Попытайтесь самостоятельно определить конфигурацию желудочкового комплекса QRS в этих отведениях, воспользовавшись следующим алгоритмом решения задания: 35  1) определите величину и направление проекции каждого мо— ментного вектора на ось электрокардиографического отведения. Для этого из концов векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с проведите к оси отведения перпендикуляр; 2) воспользовавшись правилом, изложенным на с. 21, определите, какое (положительное или отрицательное) отклонение на ЭКГ вызовет каждый моментный вектор; 3) сопоставляя величину и направление проекции моментных векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с, схематично зарисуйте конфигурацию комплекса QRS в данном отведении. Те же операции следует проделать и для остальных 4 отведений. Только после этого проверьте правильность Вашего решения, взглянув на рис. 1.22. Например, в отведении /желудочковый комплекс имеет вид Rs: 1) моментный вектор 0,02 с перпендикулярен оси отведения I, и его проекция на эту ось равна нулю, в связи с чем зубец Q не выражен; 2) моментный вектор 0,04 с направлен в сторону положительного электрода I отведения, поэтому на ЭКГ фиксируется максимальный положительный зубец /?,; 3) проекция конечного моментного вектора 0,06 с небольшая и направлена в сторону отрицательного электрода I отведения, что обусловливает появление на ЭКГ небольшого зубца s. В отведении a VF желудочковый комплекс имеет вид rs с небольшими зубцами г и г. 1) небольшой начальный моментный вектор 0,02 с направлен в сторону положительного электрода отведения aVF, и на ЭКГ регистрируется небольшое положительное отклонение — зубец г, 2) средний моментный вектор 0,04 с перпендикулярен оси отведения aVF и его проекция на ось этого отведения равна нулю; 3) небольшая проекция конечного моментного вектора 0,06 с ориентирована в сторону отрицательного электрода отведения aVF, что ведет к появлению на ЭКГ зубца S, равного по амлитуде зубцу г. В отведении aVR желудочковый комплекс имеет вид Qr: 1) проекции моментных векторов 0,02 с и 0,04 с направлены в сторону отрицательного электрода отведения aVR, поэтому в этот период (вплоть до 0,04 с) на ЭКГ регистрируется довольно широкий и глубокий зубец Q; 2) проекция конечного моментного вектора 0,06 с ориентирована к положительному электроду отведения aVR, поэтому на ЭКГ появляется в конце желудочкового комплекса небольшой зубец г. Аналогичным образом объясняется конфигурация желудочкового комплекса QRSq остальных отведениях. Прежде чем переходить к изучению следующей главы, предлагаем Вам ответить еще на несколько контрольных вопросов, ко— 36  торые помогут самостоятельно оценить уровень усвоения знаний. После каждого контрольного вопроса в скобках указан номер раздела, в котором Вы найдете правильные ответы на эти вопросы. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Как заряжена наружная поверхность клеточной мембраны: а) невозбужденной мышечной клетки? б) клетки, находящейся в состоянии деполяризации? в) клетки, находящейся в состоянии реполяризации? (1.1) 2. Какой отдел проводящей системы сердца в норме является водителем ритма? (1.2.1) 3. Каковы последовательность и время охвата возбуждением правого и левого предсердий в норме? (1.2.2) 4. Какое максимальное число импульсов в минуту из предсердий к желудочкам может в норме пропустить АВ-узел без развития атриовен- трикулярной блокады проведения? (1.2.2) 5. Как распространяется волна деполяризации в толще миокарда желудочков: от эпикарда к эндокарду или от эндокарда к эпикарду? (1.2.2) 6. Что такое (ЭКГ) электрокардиограмма? (1.3.1) 7. Каким фазам распространения возбуждения по одиночному мышечному волокну соответствуют следующие зубцы и сегменты ЭГ: а) зубец R; б) сегмент RS—T; в) зубец 7? (1.3.1) 8. Каково направление вектора сердечного диполя по отношению к положительному и отрицательному зарядам диполя? (1.3.2) 9. Чем определяется амплитуда и форма электрокардиографических комплексов при различной локализации электродов в электрическом поле? (1.3.3) 10. Что такое «моментный» и «средний результирующий» вектор единого сердечного диполя? (1.3.4) Глава 2 Методика регистрации электрокардиограммы 2.1. Электрокардиографическая аппаратура Электрокардиографы — приборы, регистрирующие изменение разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения. Со— 37  Входное устройство Входные прмода Коммутатор отмданиа \ t Рис. 2.1. Устройство электрокардиографа. временные электрокардиографы отличаются высоким техническим совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ. В последнем случае синхронно регистрируются несколько различных электрокардиофафических отведений (от 2 до 6—8), что значительно сокращает время исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца. Электрокардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства (рис. 2.1). Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы металлических электродов, укрепленных на различных участках тела резиновыми ремнями или грушами. Через входные провода, маркированные различным цветом, электрический сигнал подается на коммутатор, а затем на вход усилителя, состоящего из катодных ламп, триодов или интегральных схем. Малое напряжение, воспринимаемое электродами и не превышающее 1—3 mV, усиливается во много раз и подается в регистрирующее устройство прибора. Здесь электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущейся бумажной ленте. В настоящее время чаще всего используют непосредственную механическую регистрацию этих перемещений 38  1111 1 If я ж О f I ж О ♦ i llll 1 ГТ IK ""1 1 lUJUlL V 1 L-и V 1 L-*.'—^ 1ШШ1 llll II /Те У . s в-»А_л.1. UU1I mi V 1Ш1ШШ1 1Ш llll ,1 4 m V A/S 1Ш llll V =5( V=25 1Д1 llll Ml -C AM- .-1 u 1Ш llll •1 llll Nil llll llll llll Рис. 2.2. ЭКГ, зарегистрированные со скоростью 50 ммс-1 (а) и 25 ммчг1 (б). В начале каждой кривой показан контрольный милливольт. якоря электромагнита с помощью очень легкого (малоинерцион— ного) писчика, к которому подводятся чернила. В этом случае запись проводится обычно на электрокардиографической бумажной ленте, напоминающей миллиметровку (рис. 2.2). В некоторых электрокардиографах осуществляется так называемая тепловая запись ЭКГ с помощью писчика, который нагревается и как бы «выжигает» соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге. Наконец, существуют такие электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил. Независимо от технической конструкции каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 mV. Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм (см. рис. 2.2). Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и (или) разными приборами. Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 ммс-1 и т.д. В зависимости от выбранной скорости движения бумага изменяется форма регистрирующей кривой: ЭКГ записывается либо растянутой (рис. 2.2, а), либо более сжатой (рис. 2.2, б). Чаще всего в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 50 ммс-'. 39  Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 "С и не выше 30 "С. Во время работы электрокардиограф, а также металлическая кровать или экранирующая сетка, на которой лежит пациент, должны быть заземлены. 2.2. Электрокардиографические отведения Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, различные электрокардиографические отведений отличаются между собой прежде всего участками тела, от которых отводится разность потенциалов. Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (от— рицательный электрод отведения) (рис. 2.3). В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений. 2.2.1. Стандартные отведения Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости — на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка) (см. рис. 2.3). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка). 40  I отведение II отведение III отведение Рис. 2.3. Формирование трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения. Запомните! Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов: I отведение — левая рука (+) и правая рука (—); II отведение — левая нога (+) к правая рука (—); III отведение — левая нога (+) и левая рука (—). Знаками (+) и (—) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра, т. е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения. Как видно на рис. 2.3, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. ■■* Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующие в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена (см. рис. 2.3). Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в 41  сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (—). Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р). Если ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Гили даже Р). Для облегчения анализа ЭКГ, зарегистрированных в стандартных отведениях, и ускорения операции разложения вектора ЭДС сердца в электрокардиографии принято несколько смещать оси этих отведений, как это показано на рис. 2.4, и проводить их через электрический центр сердца. Получается удобная для дальнейшего анализа трехосевая система координат, в которой угол между осью каждого отведения составляет, как и в традиционном треугольнике Эйнтховена, 60°. Такое небольшое смещение осей стандартных отведений вполне правомочно, так как при перемещении осей параллельно их первоначальному расположению проекция на них сердечного вектора не изменяется. 2.2.2. Усиленные отведения от конечностей Усиленные отведения от конечностей были предложены Голь— дбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 2.5). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Запомните! Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом: aVR — усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги. Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» — augmented (усиленный); «V» — voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога). 42  ■411 -) Рис. 2.4. Трехосевая система координат стандартных отведений. Красным цветом показаны оси трех стандартных отведений от конечностей в треугольнике Эйнтховена (а) и в трехосевой системе координат (б). Отведение aVR Отведение aVL Отведение aVF -«VF Рис. 2.5. Формирование трех усиленных однополюсных отведений от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей. 43  Как видно на рис. 2.5, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т. е. фактически — с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера. 2.2.3. Шестиосевая система координат (по Bayley) Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т. е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в частности для определения положения электрической оси сердца, бьша предложена так называемая шестиосевая система координат [Bayley, 1943]. Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от ко— Рис. 2.6. Формирование шестиосевой системы координат (по Bayley). 44  нечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные соответственно к активному (положительному) или к отрицательному электроду (рис. 2.6). Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как различные проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестио— севой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0°) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к активному положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF — под углом +90°, III стандартного отведения — под углом +120°, aVL — под углом —30°, a aVR — под углом —150°. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR перпендикулярна оси III стандартного отведения. А теперь проверим Вашу зрительную память и умение работать с иллюстрациями и текстом. Отложив учебник, постарайтесь самостоятельно, без подсказки изобразить шестиосевую систему координат. Для этого: 1) нарисуйте окружность; 2) под углом примерно в 30° проведите в этой окружности 6 диаметров, соответствующих 6 осям отведений от конечностей; 3) обозначьте направление осей отведений в градусах; 4) обозначьте все 6 отведений, а также положительные и отрицательные полюса осей этих отведений. Сверьте Ваш рисунок с изображением шестиосевой системы координат на рис. 2.6 учебника. Советуем Вам несколько раз повторить это задание, так как без хорошего пространственного представления расположения осей отведений от конечностей во фронтальной плоскости Вы не сможете научиться определять положение электрической оси сердца и проводить так называемый векторный анализ ЭКГ. 2.2.4. Грудные отведения Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положитель— 45  ным электродом, установленным в определенных: точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV). Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций грудного электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений (рис. 2.7). Грудные отведения обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами. . Отведение V, — активный электрод установлен в четвертом межре— берье по правому краю грудины. Отведение V2 — активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины. Отведение V3 — активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии. Отведение V4 — активный электрод установлен в пятом межреберье по левой срединно—ключичной линии. Отведение V5 — активный электрод расположен на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии. Отведение V6 — активный электрод находится по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5. В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рис. 2.8, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода на грудной клетке. Рис. 2.7. Расположение 6 электродов грудных отведений на поверхности грудной клетки. 46  Рис. 2.8. Расположение осей 6 грудных отведений в горизон— гахьной плоскости. На рисунке видно, что оси отведений V, и V5, а также V2 и V6 оказываются приблизительно перпендикулярными друг другу. Советуем Вам несколько раз выполнить следующее задание, не прибегая к помощи учебника: 1) изобразить на бумаге поперечный разрез грудной клетки; 2) обозначить электрический центр сердца несколько левее средней линии тела; ' 3) провести и обозначить оси 6 грудных отведений. После этого сверьте Ваши рисунки со схемой, изображенной на рис. 2.8. Итак, в клинической электрокардиографии наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений). Электрокардиографические отклонения в каждом из этих отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т. е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца и т. д. 2.2.5. Дополнительные отведения Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений. Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений 47  лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона. Отведения V7—V9. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4—V6 (рис. 2.9). Эти отведения обычно используют для более точной диагностики очаговых измененний миокарда в задне— базальных отделах левого желудочка. Отведения VJR—V6R: грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обычным точкам расположения электродов V3—V6. Эти отведения используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца. Отведения по Нэбу. Двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V4 (у верхуш— Рис. 2.9. Расположение электродов (а) и осей (б) дополнительных грудных отведений V7—V,. 48  ки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I). Отведения по Нэбу находят применение для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I). Прекардиальная картография. В последние годы все большее распространение в клинической практике получает методика регистрации так называемой прекардиальной картограммы (Магоко и соавт., 3.3. Дорофеева, Г.В. Рябыкина, А.В. Виноградов) в 35 точках на передней и боковой поверхности грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду. Электроды располагаются от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии. На рис. 2.10 изображена регистрация прекардиальной картограммы с помощью специального многоэлектродно— го пояса отечественного производства. Прекардиальная картография позволяет исследовать большую зону миокарда, уточнять локализацию очаговых изменений миокарда, а также измерять размеры некротической и периинфаркт— ной зоны при остром инфаркте миокарда. Рис. 2.10. Регистрация прекардиальной картограммы в 35 отведениях с помощью специального многоэлектродного пояса. 49  2.3. Техника регистрации электрокардиограммы Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил ее регистрации. 2.3.1. Условия проведения электрокардиографического исследования ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: элактромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов и т. д. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5—2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена. Исследование проводится после 10—15—минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. 2.3.2. Наложение электродов На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу—присоску (рис. 2.11). Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: 1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов; 2) при значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором; 3) покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление. Не следует применять марлевые прокладки, которые в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи. Необходимо использовать электродную пасту или по крайней мере обильно смачивать кожу в местах наложения электродов раствором натрия хлорида. 50  Рис. 2.11. Установка электрокардиографических электродов на конечностях и грудной клетке 2.3.3. Подключение проводов к электродам К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является такая маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет, левая рука — желтый цвет, левая нога — зеленый цвет, правая нога (заземление пациента) — черный цвет, грудной электрод — белый цвет. При наличии 6—канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V, подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике, к электроду V2 — желтую, V, — зеленую, V4 — коричневую, V5 — черную и V6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах. * 2.3.4. Выбор усиления электрокардиографа Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе пред— 51  усмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV. Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV =15 или 20 мм). 2.3.5. Запись электрокардиограммы Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V,— V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм-с-1. Меньшую скорость (25 ммс-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма. Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни. Лента с ЭКГ должна быть разрезана по отведениям и наклеена на специальный бланк в той же последовательности, которая была рекомендована для съемки ЭКГ. 2.4. Функциональные пробы Функциональные пробы значительно расширяют диагностические возможности метода электрокардиографии. Они позволяют выявить скрытые электрокардиографические нарушения, которые по разным причинам не могли быть зарегистрированы при обычном электрокардиографическом исследовании в покое (скрытая коронарная недостаточность, преходящие нарушения ритма). Из всего множества функциональных проб приведем описание лишь наиболее распространенных. 2.4.1. Пробы с физической нагрузкой Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, прехо— 52  дящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке. Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно—сосудистую систему, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и изменениями на ЭКГ. В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Наиболее доступной является велоэргометрия. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня артериального давления и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи. Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня натощак или через 2—3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до проведения исследования пациент не принимал лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой (сустак, нитронг, р—адреноблока— торы, сердечные гликозиды, мочегонные, некоторые противо— аритмические препараты). Применяются различные схемы проведения велоэргометричес— кой пробы. Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 или 5 мин, начиная с мощности 150 кГм/мин. Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки можно осуществлять как непрерывно в течение 15—20 мин (у относительно хорошо тренированных лиц с заведомо высокой толерантностью к физической нагрузке), так и с 3—5—минутными перерывами для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с заболеваниями сердца). Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня артериального давле- 53  ния и состояния больного. Запись ЭКГ и измерение артериального давления проводят до начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30—й секунде, 1, 2, 3, 5, 7 и 10—й минутах отдыха. Критерии прекращения пробы и анализ ее результатов подробно рассматриваются в главе 8. Велоэргометрическая проба противопоказана при остром инфаркте миокарда и предынфарктном состоянии, сердечной недостаточности, остром тромбофлебите, выраженной дыхательной недостаточности. Относительными противопоказаниями к проведению пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэрго— метре являются выраженная артериальная гипертензия (артериальное давление выше 220/130 мм рт. ст.), тахикардия неясного генеза (частота ритма выше 100 ударов в минуту), тяжелые нарушения ритма и проводимости, обморочные состояния в анамнезе, лихорадка. 2.4.2. Проба с блокаторами (3-адренорецепторов Проба с блокаторами В—адренорецепторов (анаприлин, инде- рал, обзидан) проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса репо— ляризации (сегмента RS— Т и зубца 7) и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная листания, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца. Исследование проводят утром натощак. После регистрации исходной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях больному дают внутрь 40—80 мг анаприлина (обзидан, индерал) и записывают повторно ЭКГ через 30, 60 и 90 мин после приема препарата. При функциональных обратимых изменениях миокарда, сопровождающихся изменениями конечной части желудочкового комплекса (сегмента RS—Ти зубца 7), прием В-адреноблокаторов в большинстве случаев приводит к частичной или полной нормализации ЭКГ (положительная проба). Электрокардиографические нарушения органической природы не претерпевают существенных изменений после приема препарата (отрицательная проба). Под влиянием блокаторов В—адренорецепторов возможны небольшая брадикардия и увеличение продолжительности интервала P—Q(R). Проведение пробы противопоказано больным с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью. 54  2.4.3. Проба с хлоридом калия Проба с хлоридом калия применяется с той же целью, что и проба с р—адреноблокаторами. После записи исходной ЭКГ больному дают внутрь 6—8 г хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 80 мин после приема калия. Частичная или полная нормализация ранее измененных сегмента RS— Т и зубца Т после приема препарата (положительная проба) наступает, как правило, при функциональных изменениях миокарда. Отрицательная проба чаще свидетельствует об органических процессах в сердечной мышце. При проведении пробы может иногда появиться тошнота и слабость. 2.4.4. Проба с дипиридамолом Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой. Внутривенное введение дипиридамола, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению интак— тных коронарных артерий, не пораженных атеросклерозом. В результате этого у больных ИБС происходит перераспределение кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда и, наоборот, снижение кровотока в ишемизированных участках сердечной мышцы (так называемый феномен обкрадывания). Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, что составляет обычно 9—12 мл 0,5% раствора. Чаще всего расчетную дозу препарата делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых 3 мин вводят первую треть дозы, затем в течение следующих 3—5 мин вторую часть дозы. Если к этому времени не появятся клинические или (и) электрокардиографические признаки ишемии миокарда (см. главу 8) на протяжении следующих 3—5 мин вводят последнюю треть дозы. Дипиридамоловую пробу осуществляют под постоянным ЭКГ- контролем. При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистрируют еще 10, 15 и 20 мин после окончания введения препарата. Исследование завершают внутривенным введением 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дипиридамола. 55  2.5. Дополнительные методы исследования 2.5.1. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, а также для выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1—2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях. Прибор для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру состоит из системы отведений, специального устройства, регистрирующего ЭКГ на магнитную ленту, и стационарного электрокардиоанализатора. Миниатюрное регистрирующее устройство и электроды укрепляются на теле пациента. Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений, соответствующих, например, стандартным позициям грудных электродов V •, и V5 (рис. 2.12). Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения (25—100 мм • • • мин-1). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиения и др.) с указанием точного времени их возникновения. После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор, который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений конечной части желудочкового комплекса, в частности сегмента RS— Т. Одновременно производится автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков. В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS—T. Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм, отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма и (или) эпизодов аритмий (рис. 2.13). 56  Рис. 2.12. Схема наложения активных (красный цвет) и индифферентных электродов для длительной регистрации ЭКГ по Хол- теру. 1 — миниатюрное регистрирующее устройство. 2.5.2. сердца Чреспищеводная электрическая стимуляция Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) — неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмаль— ных наджелудочковых тахиаритмий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Для этого используется гибкий биполярный электрод—катетер, который вводится через нос или рот в пищевод и устанавливается на уровне предсердий. Электрод позволяет регистрировать внутрипищеводную ЭКГ, поэтому при его установке ориентируются на появление максимальной амплитуды зубца Р пищеводной ЭКГ. Техника ЧПЭС, используемой для выявления скрытой коронарной недостаточности, описывается в главе 8. 2.5.3. Электрография пучка Гиса Регистрация электрограммы пучка Гиса относится к числу вы— сокоинформативных инвазивных методов электрофизиологичес— 57  Рис.2.13. Электрокардио- анализатор и вывод данных холтеровского мо— ниторирования ЭКГ на бумажной ленте и экране дисплея. Рис. 2.14. Схема расположения электродов при регистрации потенциалов проводящей системы сердца (пучка Гиса). 1 — правый желудочек; 2 — правое предсердие; 3 — уровень трехстворчатого клапана; 4 — катетер с электродами. кого исследования, который используется для уточнения локализации атриовентрикулярной блокады, характера пароксизмальных тахиаритмии, источника и механизмов эктопических нарушений ритма и т.п. Метод позволяет измерить скорость проведения электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца. Для записи электрограммы пучка Гиса в правые отделы сердца вводят биполярный катетер—электрод, который устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана (рис. 2.14). При этом один электрод находится в предсердии, а другой в правом желудочке. Оба электрода соприкасаются с той частью перегородки, в которой находится общий ствол пучка Гиса. После 58  фильтрации и усиления сигнал от электродов подается на регистрирующее устройство, с помощью которого осуществляется запись элекгрограммы пучка Гиса. Одновременно регистрируют стандартные отведения ЭКГ. Примеры использования результатов анализа электрограмм пучка Гиса для диагностики локализации атриовентрикулярных блокад приводятся в главе 6. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какой электрод условно называется активным и какой объединенным? (2.2). 2. При каком попарном подключении электродов, расположенных на конечнэстях, образуются I, II и III стандартные отведения? (2.2.1) 3 Что называется осью электрокардиографического отведения? (2.2.1) 4 Как образуются усиленные однополюсные отведения от конечностей? 5 Как образуются грудные однополюсные отведения? (2.2.4) 6 Каковы диагностические возможности дополнительных грудных отведений V7-V,? (2.2.5) 7. Пергчислите приемы, которые используют при наложении электрокардиографических электродов для уменьшения количества наводных токов и улучшения качества записи ЭКГ. (2.3.2) 8. Назовите маркировку (цвет) проводов, которые подключают к электродам, расположенным на конечностях, а также на грудной клетке в позициях V,—V6. (2.3.3) 9 Для какой цели используется регистрация калибровочного контрольного милливольта? (2.3.4) 10. Каковы цели проведения пробы с дозированной физической нагрузкой? (2.4.1) 11. С какой целью используют пробы с калием и обзиданом (индера- лом)? (2.4.2 и 2.4.3) 12. Назовите цели дипиридамоловой пробы. (2.4.4) Глава 3 Нормальная электрокардиограмма Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу. Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q, R, Sh 7 различны в разных электрокардиографических отведе— 59  ниях и определяютсл величиной и направлением проекции мо— ментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Напомним, что, если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии — положительные зубцы Р, R или Т, как показано на рис. 3.1, б. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии — отрицательные зубцы Р, Q, 5 или Г (рис. 3.1, в). В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии (рис. 3.1, а). Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т.е. отклоняется то вверх (+), то вниз (—) от изолинии (рис. 3.1, г). В дальнейшем Вы будете часто встречаться с ситуацией, когда средний результирующий вектор {Р, QRS или 7) перпендикулярен оси отведения, как это показано на рис. 3.1, г, и его проекция на ось этого отведения равна нулю. Запомните, что в этих случаях в данном отведении будут регистрироваться, как правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, R и S), алгебраическая сумма которых равна нулю. 3.1. Зубец Р Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. Как показано на рис. 3.2, а, в норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений И, aVF, I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и II отведениях. В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев регистрируется двухфазный или низкоамплитудный зубец Р. При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например, у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF (рис. 3.2, б), 60  Рис. 3.1. Зависимость формы электрокардиографических комплексов от величины и направления моментных и средних результирующих векторов источника тока на ось электрокардиографического отведения. Объяснение в тексте. Рис. 3.2. Формирование зубца Р в 6 отведениях от конечностей при нормальном (а), вертикальном (б) и горизонтальном (в) положении среднего результирующего вектора Р деполяризации предсердий. 61  амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец PaVL при этом может стать даже отрицательным. Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения (рис. 3.2, в). При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. Pay, становится положительным и уменьшается в отведениях III и aVF. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец Рт может быть двухфазным или отрицательным. Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный. В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V4 — V5 и проецируется на положительные части осей отведений V2—V6, как это показано на рис. 3.3. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V2—V6 всегда положительный. Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V,, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации различно. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения V,, а второй конечный моментный вектор (-меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения V,. Поэтому зубец PV1, чаще бывает двухфазным (+—). Первая положительная фаза зубца Рщ, обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца Ру), отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца Ру], слабо выражена и зубец PV1 положительный. Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V2—V6 всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V, он может быть двухфазным или положительным. Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5—2,5 мм, а продолжительность — 0,1с. Запомните! 1. В норме в отведениях I, II, aVF, V2—V6 зубец Рвсегда положительный. 2. В отведениях III, aVL, V зубец Сможет быть положительным, двухфазным, а в отведениях 1П и aVL иногда даже отрицательным. 62  Рис. 3.3. Формирование зубца Рпри деполяризации предсердий в 6 грудных отведениях. 3. В отведении aVR зубец /'всегда отрицательный. 4. Продолжительность зубца Рне превышает 0,1 с, а его амплитуда — 1,5—2,5 мм. 3.2. Интервал P—Q(R) Интервал P—Q(R) измеряется от начала зубца Рдо начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 3.4). Не следует путать интервал P—Q(R) с сегментом P—Q(R), который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R. Длительность интервала P—Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал P—Q(R). 3.3. Желудочковый комплекс QRST Желудочковый комплекс QRSTотражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS—Ти зубец 7) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозна— 63  Рис. 3.4. Интервал P—Q(R) и сегмент I" Р-(КВ) ЭКГ. р 11 ^^^^ ( ~Oj |4— C«tmhtP-Q(R) Ч ЙЬ— Интервал P-Q(R) , чают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) — строчными буквами q, r, s, как это показано на рис. 3.5. Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R', Л" и т.д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу Л, обозначают буквой Q (д), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, — буквой 5" (s). Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS. Варианты конфигурации комплекса QRS изображены на рис. 3.5. Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси электрокардиографических отведений. S f t^Y s °s Рис. 3.5. Наиболее часто встречающиеся варианты формы . 14 комплекса QRS. 64  3.3.1. Зубец Q В большинстве кардиографических отведений зубец Q обусловлен начальным моментным вектором деполяризации межжелудоч— ковой перегородки — вектором 0,02 с. Как показано на рис. 3.6, а, во фронтальной плоскости начальный моментный вектор ориентирован слева направо и несколько вверх. Он проецируется обычно на отрицательные части осей отведений I, II, HI, aVL и aVF. Как правило, величина этой проекции небольшая, соответственно зубцы Q в отведениях от конечностей имеют малую амплитуду. Следует помнить, что при любых положениях сердца в грудной клетке величина зубцов Q у здорового человека не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его продолжительность — 0,03 с. Исключение составляет отведение aVR, в котором регистрируются глубокие и широкие зубцы Q, значительно превышающие амплитуду зубцов riWK, или весь желудочковый комплекс имеет вид QS. Однако зубцы QmR обусловлены не начальным, а вторым (средним) моментным вектором 0,04 с (см. раздел 3.3.2). В горизонтальной плоскости (рис. 3.6, б) начальный моментный вектор (0,02 с) ориентирован слева направо и вперед, про— ецируясь при этом на положительные части осей грудных отведений V, и V2. Поэтому в этих отведениях регистрируются сравнительно небольшие положительные зубцы rvl и rwr Одновременно этот начальный моментный вектор проецируется на отрицательные части осей отведений V4—V6, где фиксируются небольшие зубцы <7V4_V6. Их амплитуда также не превышает 1/4 высоты зубцов /?у4_у6, а длительность — 0,03 с. Запомните! 1. В норме зубец Сможет быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4 — V6. 2. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность — 0,03 с. 3. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS. 3.3.2. Зубец R Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V,, V2) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведений второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальней— 3. Электрокардиография 65  J, л rv j Г Рис. 3.6. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей (а) и в грудных отведениях (б) под влиянием начального моментного вектора желудочковой деполяризации 0,02 с. Объяснение в тексте. 66  шего распростра



Источник: ru.b-ok.cc


Добавить комментарий