Клинические рекомендации по лечению склеродермии

Клинические рекомендации по лечению склеродермии

Ограниченная склеродермия встречается относительно часто, но преимущественно в дерматологической практике. Клиническая картина болезни в отличие от системной склеродермии (ССД) обычно ограничивается локальным поражением кожи; синдром Рейно и висцеральные проявления, т. е. системность процесса, отсутствуют. Эволюция и прогноз в целом благоприятны, однако нередко наблюдают длительное течение, иногда — сравнительно тяжелые прогрессирующие формы (например, линейная склеродермия у детей с односторонним, но распространенным глубоким поражением тканей и нарушением роста конечностей, приводящим к инвалидизации).

Различают две основные формы ограниченной склеродермии: 1) очаговую и 2) линейную. Первая подразделяется на бляшечную «каплевидную» и генерализованную формы в зависимости от характера и распространения кожного поражения. Линейная склеродермия делится на полосовидную и типа удара саблей; полосовидная локализуется чаще на конечностях, но может распространяться и на лицо. Фасциальная гемиатрофия Ромберга характеризуется односторонней атрофией подкожной клетчатки на лице, может сопровождаться неврологической симптоматикой.

Линейная склеродермия развивается, как правило, у детей и подростков, а очаговая может выявиться в любом возрасте, причем генерализованные формы ее с распространенным, иногда диффузным поражением кожи туловища начинаются иногда в преклимактерический период.

Кроме того, выделяют атипичные варианты очаговой склеродермии, к которым относят подкожную (глубокую) узловатую псевдопойкилодермическую, буллезную и атрофическую формы.

Чаще встречается бляшечная склеродермия, характеризующаяся наличием одного и более очагов различной локализации (туловище, конечности) чаще белого цвета с лиловым ободком в активный период заболевания. В очаге поражения кожа уплотнена и спаяна с подлежащими тканями или атрофична; иногда имеются участки гиперпигментации. Как клинически, так и морфологически патологический процесс в участке поражения сходен с наблюдающимся при ССД. Это локализованный фиброз или склероз кожи, подкожной клетчатки с увеличением коллагеновых волокон и их гомогенизацией, уменьшением придатков кожи, изменением мелких сосудов. На ранней стадии поражения отмечается воспалительная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

При линейной склеродермии нередко поражаются фасции, мышцы, околосуставные ткани, на ранних этапах выражена воспалительная инфильтрация, которая также свойственна генерализованной очаговой склеродермии.

Хотя системность поражения при этих формах отсутствует, в очагах поражения кожи и подлежащих тканей возможно развитие контрактур, суставной и мышечной патологии, а при склеродермии типа удара саблей в области лица и волосистой части головы — вовлечение в процесс костей черепа, глазная (односторонняя) и неврологическая симптоматика.

Лабораторные сдвиги чаще отсутствуют, но у некоторых больных выявляют антинуклеарные антитела, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует об участии иммунного компонента в патогенезе заболевания.

Больные ограниченными формами склеродермий обычно наблюдаются и лечатся дерматологом, при наличии суставных, сосудистых и висцеральных проявлений консультируются ревматологом и терапевтом, а при выявлении системности процесса подлежат лечению, аналогично больным ССД.

Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ) выделен в самостоятельную форму на основании преимущественной локализации склеродермоподобных (индуративных) поражений в области предплечий и голеней при сохранности дистальных отделов конечностей, эозинофилии и преобладании патологических изменений в фасциях и прилежащих тканях при морфологическом исследовании. Отличается от системной склеродермии также отсутствием синдрома Рейно и висцеральной патологии, хотя в последнее время описаны поражение отдельных органов и тяжелые гематологические осложнения (апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура) иммунного генеза, что возобновило дискуссию о нозологической самостоятельности и благоприятном прогнозе заболевания.

Характерны еще две особенности эозинофильного фасциита: 1) развивается нередко после чрезмерной или необычной для данного индивидуума нагрузки и 2) преимущественно у мужчин, что может быть в некотором смысле и взаимосвязано, но противоположно соотношению полов, в частности, при ССД. Эти особенности могут быть дополнены, как показали собственные наблюдения 23 больных эозинофильным фасциитом и данные литературы, преимущественно острым началом ДЭФ (с развитием индуративных изменений в течение первого месяца, а иногда и недели!) и более ярким, чем при ССД, воспалительным компонентом (выраженная лимфоплазмоклеточная инфильтрация с примесью эозинофилов пораженных тканей, хотя в последующем преобладают фиброзносклеротические изменения).

Аналогично периферическую и тканевую эозинофилию выявляют преимущественно в ранней стадии заболевания, в дальнейшем она может исчезнуть или значительно уменьшиться, особенно на фоне лечения кортикостероидами.

Проведенные нами сравнительные исследования диффузного эозинофильного фасциита с системной и ограниченной склеродермией показали нозологическую самостоятельность ДЭФ, что, однако, не исключает принадлежности его к склеродермическои группе заболеваний. Заболевание относительно редкое, хотя это положение частично может быть обусловлено недостаточным распознаванием ДЭФ ввиду малого знакомства врачей с этой патологией.

Возрастной диапазон начала заболевания широк: от 2 до 88 лет, однако чаще диффузный эозинофильный фасциит развивается в возрасте 25—60 лет. Согласно нашим наблюдениям, средний возраст больных ДЭФ (по началу заболевания) превышает возраст больных системной склеродермией и особенно очаговой, которая нередко дебютирует в детском возрасте. В отличие от ССД мужчины заболевают ДЭФ в 2 раза чаще, чем женщины. Начало диффузного эозинофильного фасциита чаще острое, с развитием характерной симптоматики в течение первого месяца (иногда — первой недели!). Возможно и более постепенное начало с относительно медленным прогрессированием заболевания.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания довольно однотипна и характеризуется индуративными изменениями конечностей, преимущественно в области предплечий и голеней, в основе которых лежит диффузный фасциит, гиперэозинофилией и гипергаммаглобулинемией. Больные обычно жалуются на чувство «набухания» и уплотнения тканей конечностей, ограничение подвижности, умеренные боли в мышцах, реже — в суставах рук и ног. В единичных случаях заболевание сопровождается общей слабостью, лихорадкой, похуданием. Как правило, у больных нет синдрома Рейно и сосудисто-трофических изменений, характерных для ССД. Однако у отдельных больных мы наблюдали небольшие сосудистые нарушения, исчезавшие в процессе лечения.

При осмотре выявляют: двустороннее симметричное уплотнение предплечий, голеней, затем уплотнение распространяется на плечи, бедра, туловище, редко — шею и лицо. Поскольку речь идет об уплотнении фасций, прилежащих подкожной клетчатки и мышц, собственно кожа лица, шеи не изменена, что существенно отличает вид больных ДЭФ от больных системной склеродермией с характерной маскообразностью, заострением черт и т. д. При этом дистальные отделы конечностей, как правило, не затрагиваются, хотя возможно развитие теносиновита и синдрома карпального канала (фиброзитов), утолщение ладонного апоневроза, появление контрактур.

Собственно кожа может иметь нормальный вид, хотя в областях, где она интимно связана с индуративно измененными подлежащими тканями, нередки поражения по типу «апельсиновой корки», которые более очевидны, например, при отведении рук в стороны. Иногда отмечают гиперпигментацию и локализованные участки уплотнения. По степени плотности пораженные участки сходны с тем, что наблюдается при склеродерме Бушке, однако преимущественные локализации процесса различны, что позволяет относительно легко дифференцировать эти заболевания.

Определенное внешнее сходство с ДЭФ имеют больные с паранеопластическим псевдосклеродермическим синдромом, когда также наблюдается прогрессирующая плотность тканей с развитием контрактур, но преобладают периартикулярные изменения, индуративный процесс менее выражен и обычно имеется общая симптоматика, присущая опухолевому процессу.

В области пораженных конечностей отмечают ограничение активных и пассивных движений, тугоподвижность, стойкие сгибательные контрактуры. Артриты редки, но периартикулярные изменения в областях пораженных конечностей из-за уплотнения сухожилий, подкожной клетчатки и др. отмечаются довольно часто. Следует иметь в виду, что при паранеопластическом склеродермоподобном синдроме иногда развиваются сходные индуративные изменения конечностей с контрактурами, но отмечается преимущественное поражение периартикулярных тканей, а не фасций, как при диффузном эозинофильном фасциите.

Ранее подчеркивалось, что внутренние органы при эозинофильном фасциите в отличие от ССД не поражаются. К настоящему времени в мировой литературе имеются отдельные наблюдения ДЭФ с рестриктивным легочным фиброзом, нарушениями моторики пищевода, гепатитом и спленомегалией, перикардитом, сочетания с синдромом Шегрена, признаками дерматомиозита, которые вряд ли можно признать случайными. Альтернативной трактовкой является возможность нераспознанных атипичных форм ССД или сочетания системной склеродермии с явлениями фасциита, перекрестных или переходных клинических форм.

Из общих признаков при ДЭФ иногда отмечают: небольшую лихорадку, слабость, редко похудание. Эти признаки обычно менее выражены, чем, например, при ССД и тем более — при паранеопластическом склеродермоподобном синдроме, что следует учитывать при дифференциальной диагностике с последним.

Из лабораторных сдвигов в первую очередь обращает на себя внимание гиперэозинофилия, которую можно отнести к диагностическим признакам, в значительной мере определяющим выделение диффузного эозинофильного фасциита. Гиперэозинофилия наблюдается чаще в начале заболевания, до назначения кортикостероидной терапии. Под действием кортикостероидов эозинофилия быстро снижается и исчезает; у немногих больных появляется вновь, имеет транзиторный характер.

Приблизительно в 50% наблюдений отмечено умеренное увеличение СОЭ: у отдельных больных значительное — до 83 мм/ч. У большинства больных имеется гипергаммаглобулинемия, чаще нерезко выраженная. Повышен уровень IgG и IgM, a IgA и IgE чаще в пределах нормы.

Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов коррелирует с характером и активностью заболевания. Морфологическое исследование пораженных тканей, полученных методом глубокой биопсии, позволяет уточнить сущность патологического процесса и является наряду с клиническим следованием больных основой диагностики ДЭФ. Отмечена преимущественная локализация патологического процесса в фасциях прилежащих тканях. Утолщенная фасция содержит набухшие коллагеновые волокна, отечна и инфильтрирована лимфоплазмоцитарными клетками, гистоцитами, нередко эозинофилами. В биопсиях, проведенных на более поздних стадиях болезни, в фасции и прилегающих тканях отмечено преобладание склеротических процессов, уменьшение и исчезновение клеточных инфильтратов.

Эволюция и прогноз болезни чаще благоприятны, особенно фоне лечения кортикостероидами. Возможно полное выздоровление, в других наблюдениях при положительном эффекте в целом сохраняются индуративные изменения и контрактуры пальцев.

Для ранней диагностики необходимо ориентироваться на начальные симптомы болезни, к которым можно отнести отек и своеобразное набухание и уплотнение тканей в области предплечий, голеней, распространяющиеся на прилежащие области и сопровождающиеся ограничением движений, умеренными миалгиями, иногда — мышечной слабостью, однако последняя скорее локальна и не столь выражена, как, например, при дерматомиозте.

При дифференциальной диагностике с ССД следует иметь виду отличия ДЭФ по полу (чаще поражаются мужчины), особенностям начала и течения болезни, преобладающую локализации процесса и клиническую симптоматику поражения.

Клиническое своеобразие диффузного эозинофильного фасциита обусловлено особенностями воспаления, сосудистого и других механизмов развития болезни.

Детальное сравнительное изучение больных ДЭФ, системной склеродермией и близкими заболеваниями позволило разработать дифференциально диагностическую таблицу, использование которой, как мы надеемся, будет способствовать совершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний склеродермической группы.

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на определенные представления о ДЭФ, многие вопросы остаются спорными и оживлен но дискутируются. Так, в связи с описанием висцеральных проявлений у отдельных больных диффузный эозинофильный фасциит остается актуальной проблема взаимоотношений ДЭФ и ССД. Одновременно необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями склеродермической группы: склеродермой Бушке, некоторыми формами ограниченной склеродермии, псевдосклеродермическим паранеопластическим синдромом.

Склеродерма Бушке — относительно доброкачественное заболевание, характеризующееся быстрым развитием отечно-индуративных изменений кожи и подлежащих тканей, преимущественно в области шеи и лица. Поражаются лица обоего пола, несколько чаще — женщины. Встречается как у взрослых, так и у детей, причем у последних протекает более доброкачественно, нередко со спонтанной ремиссией через б мес от начала заболевания. Приблизительно у 2/3 больных развитию склеродермы предшествует инфекция верхних дыхательных путей или другие заболевания (обычно стрептококковой этиологии).

В продромальном периоде иногда отмечаются субфебрилитет, слабость, миалгии, артралгии.

Ведущий клинический признак — прогрессирующее индуративное симметричное поражение кожи и подкожной клетчатки, достигающее каменистой плотности. В отличие от ССД заболевание начинается с быстро нарастающего уплотнения в области шеи и лица, которое затем распространяется на плечевой пояс, верхние отделы туловища, иногда — живот; при этом дистальные отделы конечностей не изменены.

Вторым существенным отличием является преимущественная локализация процесса в области глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, поэтому кожа, хотя и плотно натянута, но сохраняет обычную окраску или несколько гиперемирована, отсутствует атрофия, маскообразность лица не сопровождается истончением носа, образованием кисетообразного рта, как это характерно для системной склеродермии. Напротив, плотность тканей в области щек, лба, шеи обычно резко выражена и превосходит наблюдающуюся при ССД.

Синдром Рейно отсутствует. Возможны миалгии, иногда изменения электромиограммы «миогенного типа». У некоторых больных отмечается отек и увеличение языка (макроглоссия), иногда — затруднение глотания, сочетающееся с резко выраженными и распространенными индуративными изменениями мягких тканей шеи. Висцеральные поражения, как правило, отсутствуют, за исключением изменений миокарда со снижением вольтажа на ЭКГ и поражения серозных оболочек (плевры, перикарда) в отдельных наблюдениях.

Лабораторные признаки активности чаще отсутствуют, лишь у отдельных больных умеренно увеличена СОЭ и отмечается тенденция к гипергаммаглобулинемии, иногда повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов.

При биопсии в участке поражения выявляют утолщение дермы и коллагеновых волокон, которые разъединены широкими полями, содержащими большое количество мукополисахаридов, очаги лимфоидной инфильтрации.

Увеличение локального синтеза гликозаминогликанов служит характерным признаком болезни и ответственно за его клинические проявления, что согласуется и с данными гистологического исследования. Имеется определенная аналогия с ССД в отношении гиперфункции фибробластов, однако при системной склеродермии преобладает повышение биосинтеза коллагена, а при склеродерме имеется гиперпродукция гликозаминогликанов, преимущественно гиалуроновой кислоты. Триггерную роль в отношении гиперфункции фибробластов может играть инфекция и вызванное ею местное воспаление.

Следует иметь в виду и еще одно важное отличие склеродермы от ССД: поскольку истинного фиброза и склероза не наблюдается, возможна полная реституция ткани при благоприятном течении и регрессе поражения кожи.

Заболевание протекает доброкачественно; возможны спонтанные ремиссии через 6 мес — 2 года, но приблизительно у 1/3 больных отмечается стабильность или прогрессирование патологического процесса в течение ряда лет, торпидность к проводимому лечению.

Несколько особняком стоит группа относительно редких локализованных системных фиброзов, которые по существу не изучены и диагностируются лишь при появлении осложнений или сдавлении жизненно важных органов.

Наиболее известны ретроперитонеальная и медиастинальная их локализация со своеобразным замуровыванием в фиброзную ткань пищевода, мочеточников, уретры и др. Возможно развитие псевдотумора орбит, плевроперикардиального, эндокардиального фиброза и др. Иногда наблюдаются сочетание таких локализованных системных склерозов между собой или с очаговой склеродермией у отдельных больных, их ассоциации в семьях или с определенной медикаментозной терапией.

Ретроперитонеальный фиброз начинается обычно незаметно для больных, которые иногда отмечают небольшую лихорадку, умеренную боль в области живота или поясницы соответственно развитию фиброзных изменений, и уже в дальнейшем появляются признаки сдавления и обструкции, как и вызванных ими осложнений. Так, сдавление нижней полой вены и сосудов таза сопровождается односторонним или двусторонним гидроцеле, выраженными отеками ног по типу слоновости; при замуровывании почек или почечных артерий возникает гипертензия, мочеточников — одно- или двусторонний гидронефроз; обструкции уретры — олигурия или анурия с нарастающей почечной недостаточностью, стойкие запоры — при сужении просвета прямой кишки и т. д.

Симптоматика

По мере нарастания симптоматики больные обследуются и безуспешно лечатся с разными диагнозами: тромбофлебит, цистит, аппендицит, мочекаменная болезнь, лимфома и другие опухоли, облитерирующие заболевания брюшной аорты и ее ветвей, туберкулез и др. Фиброзные массы редко пальпируются, хотя ригидность тканей может определяться при ректальном исследовании. Отмечают небольшой лейкоцитоз, анемию, умеренное повышение СОЭ и уровня a-глобулинов, причем на первых этапах заболевания лабораторные сдвиги чаще отсутствуют, а на поздних — преобладают признаки почечной патологии и недостаточности, инфекционных и иных осложнений. Рентгенологически и особенно с помощью внутривенной пиелографии могут быть выявлены изменения конфигурации и расположения сосудов, мочеточников, кишечника и т. д.

Для уточнения диагноза рекомендуется биопсия из участка поражения, позволяющая выявить фиброзную ткань с увеличенным количеством плазматических клеток, фибробластов, иногда некротизирующий васкулит или периваскулярную инфильтрацию. При общей тенденции к прогрессированию на примере отдельных наблюдений показана возможность регрессии процесса при исключении «этиологических» стимулов (метилсергид, эрготаминсодержащие вещества и др.); у отдельных больных отменен эффект длительной терапии преднизолоном и D-пеницилламином.

Хирургическое вмешательство может оказаться полезным в критических ситуациях, когда оно позволяет предупредить кишечную непроходимость, острую почечную недостаточность, осуществить органную и сосудистую пластику. Иногда паллиативные меры в виде постановки катетера на несколько дней или бужирования сочетаются с медикаментозным лечением больных.

Медиастинальный фиброз представляет собой следующий вариант локализованного склероза с поражением сосудов и висцеральной симптоматикой вследствие сдавления пищевода и бронхов. Связь с инфекцией и другими заболеваниями отсутствует. Аналогично с предшествующим синдромом у больных обычно диагностируется опухолевый процесс, производятся операции, дополнительно травмирующие и ухудшающие их состояние. Клиническая картина болезни определяется преимущественной локализацией, распространенностью фиброза и степенью компрессии медиастинальных структур.

Наиболее частым вариантом «поверхностного» локализованного фиброза можно считать контрактуру Дюпюитрена с преимущественным поражением ладонного апоневроза и сухожилий кистей, реже — стоп. Иногда встречаются семейные случаи заболевания. Отмечается склонность к образованию контрактур Дюпюитрена у лиц, злоупотребляющих алкоголем, страдающих циррозом печени и эпилепсией, что позволяет предполагать участие биохимических, возможно, генетических факторов в развитии патологии. Сочетания с висцеральными фиброзами редки.

Примером локализованного поверхностного фиброза служит также келоид в виде самостоятельных бляшек или склонности к избыточному фиброзообразованию в ответ на любые повреждения; при гистологическом исследовании выявляют характерную пролиферацию фибробластов в очаге поражения.

Помимо overlap-синдромов и смешанных заболеваний соединительной ткани, при которых наблюдаются отдельные проявления ССД наряду с признаками других заболеваний этой группы, следует иметь в виду возможность псевдосклеродермических изменений у больных дерматомиозитом, cистемной красной волчанкой, ревматоидным артритом, болезнью Шегрена, которые нередко сложны для интерпретации и создают дополнительные дифференциально-диагностические затруднения.

Наибольшие трудности возникают при дерматомиозите, имеющем ряд сходных с системной склеродермиией признаков (плотный отек, иногда пойкилодермия, затруднения глотания, отложение солей кальция в мягких тканях и др.). Однако практически каждый патологический признак имеет свои особенности, подчеркивающие различия между этими двумя нозологиями. Так, плотный отек при дерматомиозите локализуется преимущественно над пораженными мышцами и вокруг глаз (периорбитальные отеки). Кальциноз мягких тканей при дерматомиозите обычно имеет более распространенный характер и локализуется в подкожной клетчатке и мышцах.

Дисфагия при дерматомиозите в отличие от ССД обусловлена в основном поражением верхнего отдела пищевода, глоточных мышц, включая мягкое небо, в связи с чем на высоте заболевания затруднено глотание не только твердой, но и жидкой пищи («выливается через нос»). Вовлечение в процесс различных отделов пищевода подтверждается и при квалифицированном рентгенологическом исследовании.

Такие сходные проявления заболеваний, как ограничение движений, неврологическая и псевдоневрологическая симптоматика при дерматомиозите, также имеют различный генез и клинические особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику между ССД и дерматомиозитом.

При РА возможны отек кистей и (или) трофические изменения кожи пальцев рук, истончение и блеск, имеющие некоторое сходство с поражением кожи при системной склеродермии и картиной склеродактилии. Однако характер заболевания в целом и других локализаций процесса позволяет обычно довольно легко разграничить их. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика ревматоидоподобных форм ССД ввиду близости уже не кожной, а суставной симптоматики, которую в отдельных случаях можно рассматривать как перекрестный синдром.

Вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, нередко наблюдающиеся при других системных заболеваниях соединительной ткани, в том числе при системной красной волчанке, болезни Шегрена и смешанном соединительнотканном заболевании, также могут наряду с поражением кожи и опорно-двигательного аппарата иногда вызывать определенные диагностические затруднения из-за внешнего сходства со склеродермической кистью, особенно при трофических изменениях.

Обычно они обусловлены васкулитом или внутрисосудистой патологией, менее выражены клинически и сравнительно благоприятны прогностически (редко ведут к некрозам), могут полностью исчезать при адекватном лечении больных. Эти особенности, а также клиническое обследование с уточнением висцеральной патологии и лабораторных параметров, а при необходимости и морфологических (биопсия), позволяют в большинстве случаев с высокой степенью достоверности поставить правильныг диагноз.

Дифференциальная диагностика псевдосклеродермических состояний и ССД практически во всех случаях должна основываться на общеклиническом обследовании больных с уточнением висцеральной патологии и использованием дополнительных иммунологических, биохимических и морфологических методов исследования.

Среди псевдосклеродермических состояний особого внимания заслуживает паранеопластический синдром, при котором ошибки диагностики нередко приводят к трагическому финалу.

На основании собственных клинических и консультативных наблюдений мы считаем необходимым подчеркнуть возможность склеродермоподобной симптоматики и симулирования системной склеродермии у больных злокачественными опухолями и близкими состояниями.

Наблюдавшуюся паранеопластическую симптоматику, близкую или аналогичную ССД, мы подразделили на 3 основных варианта. Первый вариант характеризовался преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, фиброзитами, контрактурами, артралгиями и миооссалгиями; свойственные ССД висцеральные и сосудистые проявления отсутствовали; при морфологическом исследовании в участках поражения отмечена пролиферация фибробластов.

Второй вариант, протекающий практически как системная склеродермия, но торпидный к лечению (аналогично опухолевому дерматомиозиту), впервые описан нами в 1984 г. Для этого варианта характерны быстрое прогрессирование как периферических проявлений ССД, так и опухолевого процесса, относительно молодой возраст больных (35—43 года). При третьем варианте, напротив, «внешнее» сходство с ССД ограничивается преимущественно общей симптоматикой: нарастающая слабость, значительное похудание и обусловленная этим некоторая маскообразность черт, полиартралгии, миалгии, лабораторные сдвиги.

У всех больных ранее диагностировалась системная склеродермия. Диагностика опухоли, как и собственно паранеопластического синдрома, была поздней, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении неопластического процесса у этой категории больных.

Чаще паранеопластический синдром характеризуется развитием контрактур, фиброзитов, индуративными изменениями в области предплечий и голеней, напоминающими эозинофильный фасциит, но без морфологической картины последнего. Висцеральные признаки ССД, как и характерный синдром Рейно, отсутствуют. Наряду с атипизмом склеродермических признаков обычно появляются и нарастают симптомы опухоли.

Обращая внимание на реальность псевдосклеродермического синдрома и серьезные дефекты в распознавании, правильной трактовке его, следует подчеркнуть, что, как это ни парадоксально, для правильной диагностики паранеопластического синдрома важно четкое представление о клинике ССД. Именно атипизм основных проявлений системной склеродермии, чаще периферических, дает основание заподозрить паранеопластический синдром. К сожалению, приходится констатировать, что даже при метастазировании и появлении «опухолевой» симптоматики, както: похудание, резкая боль в грудной клетке, асцит и др., ошибочный диагноз ССД оставался незыблемым.

Наиболее сложны для распознавания случаи вторичной (паранеопластической) ССД. Следующую группу псевдосклеродермических состояний составляют относительно редкие заболевания с врожденными нарушениями метаболизма: порфирия, фенилкетонурия, болезнь Вильсона — Коновалова и др. Ввиду склеродермоподобных изменении кожи и опорно-двигательного аппарата и недостаточного знакомства интернистов и ревматологов с этой патологией подобные больные обычно в течение многих лет наблюдаются с диагнозом системная склеродермия.

Поздняя кожная порфирия наряду с характерными для нее буллезными изменениями может проявляться уплотнением кожи, симулирующим склеродермию, но при гистологическом исследовании в этих участках коллагеновые волокна связаны между собой и более фрагментированы, а капилляры расширены. Кроме того, при порфирии наблюдается гипертрихоз, иное поражение внутренних органов (в основном печени и пищеварительного тракта), повышенное выделение порфирина с мочой.

Четкая связь псевдосклеродермии с биохимическим дефектом выявляется в случаях фенилкетонурии и мышечного гликогеноза, при которых имеются ферментные аномалии и обусловленные ими нарушения метаболизма фенилаланина и триптофана. Дети с фенилкетонурией обычно нормальны при рождении, но уже с первого года их жизни выявляется постепенно нарастающее уплотнение кожи, подкожной клетчатки и мышц конечностей, позже — туловища, развиваются умеренные контрактуры.

Превалирование изменений в мышцах и подкожной клетчатке напоминает картину диффузного фасциита, однако без эозинофилии и характерной морфологической картины последнего. Гистологические изменения пораженных тканей при фенилкетонурии также отличаются от склеродермических: преобладают инфильтративные изменения (фибробласты) и уменьшается количество эластических волокон.

Другие нарушения метаболизма, обусловленные генетическим ферментным дефектом деградации мукополисахаридов (рецессивный тип наследования), характеризуются кумуляцией мукополисахаридов в тканях и могут также протекать с изменениями (утолщенная, потерявшая эластичность кожа, но не связанная интимно с подлежащими тканями, маскообразность лица и ограничение подвижности пальцев рук), имитирующими ССД.

Больные мукополисахаридозом обычно низкого роста, у них отмечают гепатоспленомегалию, склонность к образованию пупочной грыжи, инфильтративные изменения соединительной ткани очагового или диффузного характера, повышенное выделение гликозаминогликанов с мочой; в культуре фибробластов наблюдается избыточное образование гликозаминогликанов. Характерные для ССД висцериты отсутствуют, в том числе при склеромикседеме.

К этой группе псевдосклеродермий можно условно отнести также склеродермоподобные изменения при первичном системном амилоидозе, сопровождающемся поражением кожи, суставов, мышцы сердца. Кожные изменения и системность процесса, свойственные амилоидозу, создают значительные дифференциально-диагностические затруднения, которые разрешаются при тщательном анализе клинической картины заболевания в целом и обнаружении отложений амилоида в коже при гистологическом исследовании.

Среди эндокринопатий, сопровождающихся склеродермоподобными изменениями, следует выделить заболевания врожденного характера — синдромы Вернера, Шихена и прогерию, а также гипотиреоз и некоторые преимущественно дерматологические заболевания.

Синдром Вернера, характеризующийся плюригландулярной недостаточностью с чертами раннего старения, трофическими нарушениями, кожными изменениями и ювенильной катарактой, имеет лишь внешнее сходство с системной склеродермиией, однако именно с этим диагнозом наблюдаются и лечатся эти больные, нередко на протяжении многих лет. В отличие от ССД при синдроме Вернера нет склероза и выраженных индуративных изменений, отсутствуют контрактуры, синдром Рейно и характерная висцеральная патология.

Близок синдрому Вернера синдром Ротмунда, который отличается более выраженной пойкилодермией, развитием кожных изменений и катаракты в детском возрасте и менее выраженными гормональными нарушениями.

Чаще терапевты и эндокринологи встречаются со склеродермоподобными изменениями кожи при гипотиреозе, которые проявляются плотными отеками и индурацией кожи преимущественно нижних конечностей, но иногда также на лице и руках. Эти случаи даже при лабораторном подтверждении гипофункции щитовидной железы нередко трактуются как ССД или сочетание двух заболеваний.

Диагностику облегчает уменьшение или регрессия кожных изменений на фоне улучшения общего состояния больных при систематическом использовании тиреоидных гормонов. Перечисленные синдромы и заболевания имеют лишь внешнее сходство с системной склеродермией и, как правило, не сопровождаются развитием характерных для последней сосудистых и висцеральных поражений, в связи с чем их дифференциальная диагностика с типичной ССД не представляет больших затруднений.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий