Лимфолейкоз хронический стадия в

Лимфолейкоз хронический стадия в


Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 Коллектив авторов.
 Асланиди Ираклий Павлович. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева».
 Байков Вадим Валентинович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии, заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой Первого СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург.
 Бялик Татьяна Евгеньевна. Кандидат медицинских наук, врач-онкогематолог, ассистент кафедры онкологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва.
 Виноградова Юлия Николаевна. Доктор медицинских наук, врач-радиотерапевт, ведущий научный сотрудник отделения лучевой терапии системных заболеваний, возглавляет кафедру радиологии и хирургических технологий ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ, Санкт-Петербург.
 Демина Елена Андреевна. Доктор медицинских наук, профессор, врач-онкогематолог, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва.
 Екаева Ирина Викторовна, хим. Н. , отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева».
 Зарицкий Андрей Юрьевич. Доктор медицинских наук, профессор, врач-онкогематолог, директор института гематологии ФМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург.
 Ильин Николай Васильевич. Доктор медицинских наук, профессор, врач-радиотерапевт высшей категории, руководитель радиотерапевтического отделения № 1 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ, Санкт-Петербург.
 Исебер Лоик, врач-гематолог, онкологический центр Тулузы, Франция.
 Катунина Татьяна Анатольевна, м. Н. , отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева».
 Ковригина Алла Михайловна. Доктор биологических наук, врач-патоморфолог, профессор кафедры патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии ИПК ФМБА РФ, заведующая патологоанатомическим отделением ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Москва.
 Криволапов Юрий Александрович. Доктор медицинских наук, профессор, врач-патологоанатом, заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург.
 Лопаткина Татьяна Николаевна. Кандидат медицинских наук, врач – терапевт, гастроэнтеролог, доцент кафедры терапии, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва.
 Луговская Светлана Алексеевна. Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО МЗ РФ, г. Москва.
 Мационис Александр Эдуардович. Доктор медицинских наук, академик РАЕН, врач-патоморфолог высшей категории, заведующий лабораторией иммуноморфологии ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро», Ростов-на-Дону.
 Мухортова Ольга Валентиновна. Доктор медицинских наук, врач-радилог высшей категории, старший научный сотрудник Отдела ядерной диагностики (ПЭТ-центр) на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, Москва.
 Никитин Евгений Александрович. Доктор медицинских наук, профессор, врач-гематолог, заведующий дневным стационаром гематологии, онкологии и химиотерапии городского гематологического центра ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ г. Москвы.
 Поддубная Ирина Владимировна. Член-корреспондент РАН, заслуженный деятель образования РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой онкологии, проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»( РМАПО) МЗ РФ, г. Москва.
 Сотников Владимир Михайлович. Доктор медицинских наук, профессор, врач-радиолог, врач-онколог высшей категории, главный научный сотрудник, заведующий лабораторией лучевой терапии научно−исследовательского отдела инновационных технологий в радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований ФГБУ РНЦРР МЗ РФ, Москва.
 Стадник Елена Александровна. Кандидат медицинских наук, врач-гематолог, доцент кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. И. П. Павлова, старший научный сотрудник НИЛ онкогематологии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург.
 Трофимова Оксана Петровна. Доктор медицинских наук, врач-радиолог, ведущий научный сотрудник радиологического отделения РОНЦ им. Н. Н. Блохина, Москва.
 Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
 • Гематологи.
 • Онкологи.
 Методология сбора доказательств.
 Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:
 Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором 0,3;
 Поиск в электронных базах данных.
 Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:
 Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
 Методы, использованные для анализа доказательств:
 • Обзоры опубликованных мета-анализов;
 • Систематические обзоры с таблицами доказательств.
 Методы, использованные для качества и силы доказательств:
 • Консенсус экспертов;
 • Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 4,5).
 В настоящих клинических рекомендациях в квадратных скобках приведены уровни доказательности рекомендаций, в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO).
 Таблица П1. Уровни доказательности.

Уровень доказательности Тип доказательности
I Как минимум одно крупное рандомизированное контролируемое исследование высокого качества (с низкой вороятностью ошибок) или мета-анализ гомогенных рандомизированных исследований высокого качества
II Неблольшие рандомизированные исследования или крупные рандомизированные исследования с высокой вероятностью ошибок. Мета-анализ подобных исследований или мета-анализ гетерогенных исследований
III Проспективные когортные исследования
IV Ретроспективные когортные исследования или исследования «случай-контроль»
V Исследования без контрольной группы, отдельные случаи, мнение экспертов

 Таблица П2. Степени доказательности.

Степень Градация
A Достоверные данные о высокой клинической эффективности, настоятельно рекомендуется
B Достоверные или убедительные данные об умеренной клинической эффективности, рекомендуется
C Недостоверные данные об эффективности, которая не перевешивает риск или недостатки лечения (нежелательные явления, стоимость ), может применяться как один из вариантов

 Индикаторы доброкачественной клинической практики ( Good Practice Points GPPs ):
 Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.
 Методология валидизации рекомендаций.
 Методы валидизации рекомендаций:
 • Внешняя экспертная оценка;
 • Внутренняя экспертная оценка.
 Описание методики валидизации рекомендаций:
 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.
 Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2015-2016 гг. , на Форуме экспертов по вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний «Лимфорум», ежегодной Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», а также III Конгресса гематологов России.
 Окончательная редакция:
 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
 Клинические рекомендации утверждены на XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Значение маркеров вирусного гепатита B.

Значение HBs-Ag Анти-HBc Анти-HBs ДНК HBV Действия
Не контактировал с HBV Провести вакцинацию Противопоказаний к анти-CD20 нет
Вакцинация проведена + Противопоказаний к анти-CD20 нет
Реконвалесцент + + Противопоказаний к анти-CD20 нет
Возможное латентное носительство HBV + +/- Контроль ДНК HBV каждые 2 месяца. Во время терапии анти-CD20 назначение противовирусной терапии при появлении HBsAg или ДНК HBV
Неактивное носительство HBsAg + +/- +/- Назначение противовирусных препаратов во время терапии анти-CD20+ и + 1 год после окончания
Хронический гепатит B + * * +/- Отказаться от анти-CD20 или противовирусная терапия до терапии, весь период лечения + год после окончания**

 * При выявлении HBs-антигена перечень показателей должен быть расширен, необходима консультация гепатолога.
 ** При необходимости назначения анти-CD20 показан постоянный прием энтекавира 0,5 мг/сут. Энтекавир назначают на весь период лечения/поддерживающей терапии и не менее года после завершения иммуносупрессивной терапии при неоднократных отрицательных результатах тестирования ДНК вируса гепатита B в крови. Оптимальная продолжительность терапии энтекавиром после завершения терапии ритуксимабом не определена. Если пациенту с ХЛЛ специфическая терапия не показана, в профилактическом назначении энтекавира нет необходимости. Ламивудин не должен применяться у пациентов с ХЛЛ, поскольку речь всегда идет о длительном приеме противовирусных препаратов. К концу второго года приема ламивудина к этому препарату устойчиво более 40% штаммов HBV, к концу четвертого года приема – 70% штаммов HBV. При развитии устойчивости к энтекавиру показан переход на тенофовир 300 мг/сут.
 К настоящему времени опубликованы данные об одном случае реактивации вируса гепатита B на фоне приема ибрутиниба**, несмотря на то, что общее число пациентов, принимающих ибрутиниб, в мире превышает 25 000. Пока не ясно, возможно ли безопасное назначение ибрутиниба** пациентам с HBs-антигеном.
 КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение В.

Информация для пациентов.
 Хронический лимфолейкоз представляет собой онкологическое заболевание, поражающее клетки крови и костного мозга. При хроническом лимфолейкозе костный мозг вырабатывает патологически измененные, не способные выполнять свои функции лимфоциты. Они накапливаются в крови и различных органах и вытесняют нормальные клетки крови. Слово «хронический» в названии указывает, что это заболевание протекает доброкачественно.
 Еще десять лет назад считалось, что хроническим лимфолейкозом заболевают, в основном, пожилые люди. Однако по мере улучшения диагностики оказалось, что это заболевание может возникать и у молодых людей (40 – 50 лет), причем в этом возрасте оно протекает менее благоприятно.
 Врач может заподозрить ХЛЛ, опираясь на Ваши жалобы и обнаружив соответствующие симптомы при осмотре. В этом случае будет необходимо пройти ряд обследований, включая анализ крови и костного мозга. Самый важный анализ – это анализ крови, без него диагноз не ставится. В анализе крови выявляется увеличение числа лимфоцитов. Диагноз обязательно подтверждается специальным исследованием – иммунофенотипированием лимфоцитов. Могут понадобиться и другие уточняющие диагноз исследования.
 К сожалению, на сегодняшний день хронический лимфолейкоз не излечим. Однако у некоторых пациентов необходимость в лечении не возникает никогда – хронический лимфолейкоз может оставаться в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Было проведено много исследований, в которых сравнивалось выжидательное наблюдение и раннее начало терапии (сразу после установления диагноза). Оказалось, что лечение на ранних этапах никакого преимущества не дает, но вызывает токсические эффекты. Поэтому тактика ведения хронического лимфолейкоза выстраивается с учетом течения этой болезни – лечение применяют по мере необходимости, поскольку оно, само по себе, небезопасно, и тактика выжидательного наблюдения остается и является стандартом для многих пациентов.
 Если имеется четкие признаки прогрессии заболевания – устойчивый рост лимфоцитоза, увеличение лимфоузлов, селезенки, появление анемии и тромбоцитопении, врач предложит определенный курс лечения.
 Выбирая лечение, доктор учитывает:
 • состояние болезни (клиническую картину и прогностические факторы).
 • состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания).
 • какое лечение проводилось раньше и когда наступил рецидив.
 В результате у большинства пациентов заболевание удается эффективно контролировать имеющимися современными лекарствами. Химиотерапия представляет собой основу лечения. При хроническом лимфолейкозе наиболее часто применяются хлорамбуцил, флударабин, циклофосфан, а также моноклональные антитела – ритуксимаб.

Приложение Г.

 Таблица 1. Значение маркеров вирусного гепатита B.

Значение HBs-Ag Анти-HBc Анти-HBs ДНК HBV Действия
Не контактировал с HBV Провести вакцинацию Противопоказаний к анти-CD20 нет
Вакцинация проведена + Противопоказаний к анти-CD20 нет
Реконвалесцент + + Противопоказаний к анти-CD20 нет
Возможное латентное носительство HBV + +/- Контроль ДНК HBV каждые 2 месяца. Во время терапии анти-CD20 назначение противовирусной терапии при появлении HBsAg или ДНК HBV
Неактивное носительство HBsAg + +/- +/- Назначение противовирусных препаратов во время терапии анти-CD20+ и + 1 год после окончания
Хронический гепатит B + * * +/- Отказаться от анти-CD20 или противовирусная терапия до терапии, весь период лечения + год после окончания**

 * При выявлении HBs-антигена перечень показателей должен быть расширен, необходима консультация гепатолога.
 ** При необходимости назначения анти-CD20 показан постоянный прием энтекавира 0,5 мг/сут. Энтекавир назначают на весь период лечения/поддерживающей терапии и не менее года после завершения иммуносупрессивной терапии при неоднократных отрицательных результатах тестирования ДНК вируса гепатита B в крови. Оптимальная продолжительность терапии энтекавиром после завершения терапии ритуксимабом не определена. Если пациенту с ХЛЛ специфическая терапия не показана, в профилактическом назначении энтекавира нет необходимости. Ламивудин не должен применяться у пациентов с ХЛЛ, поскольку речь всегда идет о длительном приеме противовирусных препаратов. К концу второго года приема ламивудина к этому препарату устойчиво более 40% штаммов HBV, к концу четвертого года приема – 70% штаммов HBV. При развитии устойчивости к энтекавиру показан переход на тенофовир 300 мг/сут.
 К настоящему времени опубликованы данные об одном случае реактивации вируса гепатита B на фоне приема ибрутиниба**, несмотря на то, что общее число пациентов, принимающих ибрутиниб, в мире превышает 25 000. Пока не ясно, возможно ли безопасное назначение ибрутиниба** пациентам с HBs-антигеном.
 Таблица 2. Оценка ответа на лечение при хроническом лимфолейкозе.

Показатель Полная ремиссия Частичная ремиссия Прогрессирование
Параметры объема опухоли
Лимфаденопатия Нет 1,5 см Уменьшение ≥50% Увеличение ≥50%
Гепатомегалия Нет Уменьшение ≥50% Увеличение ≥50%
Спленомегалия Нет Уменьшение ≥50% Увеличение ≥50%
Лимфоциты крови < 4 × 109/л Уменьшение ≥50% от исходного Увеличение ≥50% от исходного
Костный мозг Нормоклеточный, < 30% лимфоцитов, нет нодулярного поражения. При гипоклеточном костном мозге – ПР неуточненная Уменьшение костномозгового инфильтрата или нодулярного поражения на 50% Не значимо
Параметры, определяющие функциональную способность костного мозга
Тромбоциты 100 × 109/л 100 × 109/л или повышение ≥50% от исходного Снижение ≥50% от исходного по причине ХЛЛ
Гемоглобин 11 г/дл 11 г/дл или повышение ≥ 50% от исходного Снижение ≥2 г/дл от исходного из-за ХЛЛ
Нейтрофилы 1,5 × 109/л 1,5 × 109/л или повышение 50% от исходного Не значимо



Источник: kiberis.ru


Добавить комментарий