Ниша на рентгене желудка

Ниша на рентгене желудка

17.1. ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå è ýíäîñêîïèÿ ñîñòàâëÿþò îñíîâó êîìïëåêñíîé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé æåëóäêà. Âûáîð òîãî èëè äðóãîãî ìåòîäà — ïðåðîãàòèâà êëèíèöèñòà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáùåäîñòóïíî, íî ñîïðÿæåíî ñ îïðåäåëåííîé ëó÷åâîé íàãðóçêîé, ïîýòîìó åãî ñëåäóåò íàçíà÷àòü ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì, îñîáåííî ëþäÿì â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Âïðî÷åì, âîçìîæíîñòè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà ñòîëü âåëèêè, ÷òî ïîêàçàíèÿ ê åãî ïðèìåíåíèþ îñòàþòñÿ âåñüìà øèðîêèìè.

Íàèáîëåå ÷àñòî ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâÿçàíû ñî ñëåäóþùèìè êëèíè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè è ñèìïòîìàìè: 1) äèñôàãèåé; 2) æåëóäî÷íûì äèñêîìôîðòîì (èçæîãà, îòðûæêà, ñíèæåíèå àïïåòèòà, âçäóòèå æèâîòà, óñèëåííûå êèøå÷íûå øóìû); 3) òîøíîòîé è ðâîòîé; 4) áîëÿìè â æèâîòå; 5) íåîáúÿñíèìûì óìåíüøåíèåì ìàññû òåëà; 6) óïëîòíåíèåì â æèâîòå, âûÿâëåííûì ïðè ïàëüïàöèè; 7) óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè; 8) àñöèòîì; 9) îáíàðóæåíèåì ñêðûòîé èëè ÿâíîé êðîâè â êàëîâûõ ìàññàõ; 10) àíåìèåé íåÿñíîé ïðèðîäû; 11) âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ñåêðåöèè è êèñëîòîîáðàçóþùåé ôóíêöèè æåëóäêà. Êðîìå òîãî, â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ è ðåãèîíàõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïåðèîäè÷åñêè ïðîâîäÿò ëèöàì, ó êîòîðûõ âûñîêà âåðîÿòíîñòü çàáîëåòü ðàêîì æåëóäêà (äàæå â îòñóòñòâèå àáäîìèíàëüíûõ æàëîá).

Îáúåì è ìåòîäèêà ëó÷åâîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèé çàâèñÿò îò çàäà÷, ñôîðìóëèðîâàííûõ ãàñòðîýíòåðîëîãîì, è îò ðåçóëüòàòîâ ïðåäøåñòâîâàâøèõ êëèíè÷åñêèõ è ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.  îáùåì âèäå ýòàïû èññëåäîâàíèÿ îòðàæåíû íà ñõåìå 1.

 

Óäåëüíûé âåñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â ýòîé äèàãíîñòè÷åñêîé ñèñòåìå íåîäèíàêîâ.  îäíèõ ñëó÷àÿõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ÿðêà è íåäâóñìûñëåííà, â äðóãèõ æå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû áîëåçíè âûðàæåíû ñëàáî. Îäíàêî â ëþáîé ñèòóàöèè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü äàííûå àíàìíåçà è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Íåëüçÿ òàêæå íå óïîìÿíóòü, ÷òî â ðåíòãåíîäèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé æåëóäêà îñîáóþ ðîëü èãðàþò îïûò âðà÷à-ðåíòãåíîëîãà, åãî îáùàÿ êëèíè÷åñêàÿ ïîäãîòîâêà è ïðîôåññèîíàëüíàÿ êâàëèôèêàöèÿ. Îíè ïîçâîëÿþò ñîñòàâèòü ðàöèîíàëüíûé ïëàí èññëåäîâàíèÿ, âûáðàòü îïòèìàëüíóþ ìåòîäèêó è íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ïðîöåäóð.

Ìîæíî âûäåëèòü ïÿòü îñíîâíûõ ìåòîäè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ æåëóäêà: 1) ïðîâåðî÷íîå; 2) íåîòëîæíîå; 3) òðàäèöèîííîå (êëàññè÷åñêîå); 4) äâîéíîå êîíòðàñòèðîâàíèå; 5) äâóõôàçíîå.

Ïðîâåðî÷íûå èññëåäîâàíèÿ æåëóäêà îñóùåñòâëÿþò â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êàáèíåòàõ íà ãàñòðîôëþîðîãðàôè÷åñêèõ óñòàíîâêàõ ïîä ðåíòãåíîòåëåâèçèîííûì êîíòðîëåì èçîáðàæåíèÿ.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ òàêîé óñòàíîâêè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí àïïàðàò òèïà ÐÓÌ-20Ì, èìåþùèé ôëþîðîãðàôè÷åñêóþ ïðèñòàâêó è òåëåâèçèîííûé òðàêò.

Ïðè ãàñòðîôëþîðîãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü ñòàíäàðòèçèðîâàííóþ ìåòîäèêó, îñíîâíûì êîìïîíåíòîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ äâîéíîå êîíòðàñòèðîâàíèå æåëóäêà. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò íàòîùàê. Çà 20—30 ìèí îáñëåäóåìîìó äàþò 2—3 òàáëåòêè àýðîíà (ñóáëèíãâàëûþ).  êà÷åñòâå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èñïîëüçóþò âûñîêîêîíöåíòðèðîâàííóþ âçâåñü ñóëüôàòà áàðèÿ, â êîòîðóþ äîáàâëÿþò ïåíîãàñèòåëü (íàïðèìåð, 0,7—1 ã äè-ìåòèëïîëèñèëîêñàíà). Äëÿ ðàçäóâàíèÿ æåëóäêà ïàöèåíò ïðèíèìàåò ãðàíóëèðîâàííûé ãàçîîáðàçóþùèé ïðåïàðàò (íàïðèìåð, ÷àéíóþ ëîæêó óðîäàíà). Ðåíòãåíîãðàôèþ ïðîâîäÿò â íåñêîëüêèõ ñòàíäàðòíûõ ïðîåêöèÿõ â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè îáñëåäóåìîãî (ðèñ. 30). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ 5—7 ìèí. Áîëüíûõ, ó êîòîðûõ âûÿâëåíû ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êàê ïðàâèëî, íàïðàâëÿþò íà ôèáðîãàñòðîñêîïèþ.

 óñëîâèÿõ íåîòëîæíîé äèàãíîñòèêè, ò. å. ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ïðèìåíÿþò ïðîñòûå, íî íàäåæíûå ìåòîäû: ðåíòãåíîñêîïèþ è ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè â âåðòèêàëüíîì è ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî, à òàêæå íà ëàòåðîñêîïå (ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî îò ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïðèõîäèòñÿ îòêàçàòüñÿ). Ïðè ïîäîçðåíèè íà ïðîáîäåíèå ñòåíêè æåëóäêà è îòñóòñòâèè ñâîáîäíîãî ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè äîïóñòèìî èñïîëüçîâàòü îäèí èç äâóõ ñïåöèàëüíûõ ïðèåìîâ: ââåäåíèå âîçäóõà â æåëóäîê èëè ïðèåì âíóòðü âîäîðàñòâîðèìîãî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà.

 ïîëèêëèíè÷åñêîé è áîëüíè÷íîé ïðàêòèêå íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïîêà îñòàåòñÿ òðàäèöèîííîå (êëàññè÷åñêîå) èññëåäîâàíèå. Åãî ïðîâîäÿò íàòîùàê, íå ðàçðåøàåòñÿ ïðèåì äàæå íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà âîäû è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, íå ðåêîìåíäóåòñÿ êóðèòü äî èññëåäîâàíèÿ,  âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîìó ïðîèçâîäÿò ðåíòãåíîñêîïèþ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ ïîëó÷åíèÿ îðèåíòèðîâî÷íîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ñîñòîÿíèè îðãàíîâ ïåðåä èõ èñêóññòâåííûì êîíòðàñòèðîâàíèåì. Çàòåì îáñëåäóåìûé äåëàåò ãëîòîê æèäêîé âîäíîé âçâåñè ñóëüôàòà áàðèÿ èç ÷àéíîé ëîæêè. Âðà÷ íàáëþäàåò çà ïðîõîæäåíèåì ïåðâîé ïîðöèè áàðèÿ ïî ïèùå-âîäíî-æåëóäî÷íîìó ïåðåõîäó. Äàëåå ñ ïîìîùüþ òóáóñà-êîìïðåññîðà ðàñïðåäåëÿþò êîíòðàñòíóþ âçâåñü ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè æåëóäêà è âûïîëíÿþò 4—6 ñíèìêîâ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ðèñ. 31). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîâðåìåííûõ àïïàðàòîâ ñíèìêè íåðåäêî çàìåíÿþò ôëþîðîãðàììàìè ðàçìåðîì 70X70 èëè, ëó÷øå, 100ÕÞ0 ìì. Çàòåì öåëåñîîáðàçíî ïåðåâåñòè áîëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå íà ñïèíå, ÷òîáû â óñëîâèÿõ ìàëîãî íàïîëíåíèÿ æåëóäêà è ïðè íàëè÷èè â íåì âîçäóõà èçó÷èòü òàê íàçûâàåìûé ïíåâìîðåëüåô âûõîäíîé ÷àñòè æåëóäêà è ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðèñ. 32). Ïîâòîðíûå ìàëåíüêèå ãëîòêè êîíòðàñòíîé ìàññû èñïîëüçóþò äëÿ èññëåäîâàíèÿ àêòà ãëîòàíèÿ, ïðîõîäèìîñòè ïèùåâîäà, îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïèùå-âîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà, êîëè÷åñòâà, íàïðàâëåíèÿ, ôîðìû, î÷åðòàíèé è èçìåí÷èâîñòè ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Èññëåäîâàíèå ïðîäîëæàþò ïðè òàê íàçûâàåìîì òóãîì íàïîëíåíèè æåëóäêà, ò. å. ïîñëå ïðèåìà 200 ìë êîíòðàñòíîé âçâåñè (ðèñ. 33). Âðà÷ ïðîèçâîäèò ïðîñâå÷èâàíèå è ñíèìêè â ðàçíûõ ïðîåêöèÿõ è ïðè ðàçëè÷íîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî, èçó÷àÿ ïîëîæåíèå, ôîðìó, âåëè÷èíó, êîíòóðû æåëóäêà, åãî ñìåùàåìîñòü, õàðàêòåð ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ âîëí (èõ ðèòì, òåìï, ãëóáèíó), ôóíêöèþ ïðèâðàòíèêà è õîä ýâàêóàöèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Çàòåì âûïîëíÿþò ñåðèþ ïðèöåëüíûõ ñíèìêîâ ëóêîâèöû ñ êîìïðåññèåé è áåç íåå. Íà ýòèõ ñíèìêàõ äîëæíû áûòü îòîáðàæåíû ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñòåíêè ëóêîâèöû è îáå åå êðèâèçíû. Äëÿ óñèëåíèÿ ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà ìîæíî ïîäêîæíî ââåñòè 0,5 ìë 1 % õëîðèñòîâîäîðîäíîãî ìîðôèíà èëè 0,5—1,5 ìë 0,2 % ðàñòâîðà àöåêëèäèíà (äîçà çàâèñèò îò ìàññû òåëà îáñëåäóåìîãî).  çàâåðøåíèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò íàáëþäåíèå çà ôóíêöèîíèðîâàíèåì íèñõîäÿùåé è íèæíåé ãîðèçîíòàëüíîé ÷àñòåé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âïëîòü äî ïåðåõîäà âçâåñè áàðèÿ â òîùóþ êèøêó.

 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñå áîëåå øèðîêî ïðèìåíÿþò ìåòîäèêó äâîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ æåëóäêà. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò íàòîùàê ïîñëå ðåëàêñàöèè æåëóäêà ïóòåì ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ 1 ìë 0,1 % ðàñòâîðà àòðîïèíà èëè âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ 4 ìë 0,1 % ðàñòâîðà ìåòàöèíà. Æåëóäîê ðàñòÿãèâàþò âîçäóõîì (400—500 ñì ). Ïðè ýòîì åãî ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðàçãëàæèâàåòñÿ. Åå ïîêðûâàþò íåïðåðûâíûì ðàâíîìåðíûì ñëîåì êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, íåáîëüøàÿ òîëùèíà êîòîðîãî ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè æåëóäêà, â òîì ÷èñëå æåëóäî÷íûõ àðåîë (ðèñ. 34).  êà÷åñòâå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èñïîëüçóþò ñëåäóþùóþ ñìåñü: 400 ã ñóëüôàòà áàðèÿ, 10 ã öèòðàòà íàòðèÿ, 10 ã ñîðáèòà, 5 ã íàòðèé-êàðáîêñèìåòèëöåëëþëîçû, 100 ã âîäû.  ñìåñü äîáàâëÿþò ïåíîãàñèòåëü.

Ïðîèçâîäÿò îðèåíòèðîâî÷íîå ïðîñâå÷èâàíèå è ðåíòãåíîãðàììû æåëóäêà â ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèÿõ òåëà.

 ïîñëåäíèå ãîäû íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ìåòîäèêà äâóõôàçíîãî èññëåäîâàíèÿ. Îíà çàêëþ÷àåòñÿ â ñî÷åòàííîì ïðèìåíåíèè äâîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ è òðàäèöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ æåëóäêà.  ïåðâóþ ôàçó âûïîëíÿþò äâîéíîå êîíòðàñòèðîâàíèå, à âî âòîðóþ — èññëåäîâàíèå ñ òóãèì íàïîëíåíèåì æåëóäêà. Äëÿ äâîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ èñïîëüçóþò âçâåñü ñóëüôàòà áàðèÿ âûñîêîé ïëîòíîñòè, äëÿ òóãîãî íàïîëíåíèÿ — íèçêîé ïëîòíîñòè.

Âíåäðåíèå â ðåíòãåíîëîãè÷åñêóþ ïðàêòèêó ýëåêòðîííî-îïòè÷åñêèõ óñèëèòåëåé è òåëåâèçèîííûõ óñòðîéñòâ ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü äèàãíîñòèêó çàáîëåâàíèé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Äåëî íå ñòîëüêî â òîì, ÷òî ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèå â íåçàòåìíåííîì êàáèíåòå (ñêà÷îê èç öàðñòâà òåìíîòû â öàðñòâî ñâåòà!), ñêîëüêî â ñíèæåíèè ëó÷åâîé íàãðóçêè íà ïàöèåíòà è âðà÷à, ïîâûøåíèè ÿðêîñòè è êîíòðàñòíîñòè èçîáðàæåíèÿ, âîçìîæíîñòè çàôèêñèðîâàòü åãî íà ìàãíèòíîé ïëåíêå è êèíîïëåíêå.

 

Âîäîðàñòâîðèìûå éîäñîäåðæàùèå êîíòðàñòíûå âåùåñòâà ïðèìåíÿþò ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäêà â îñîáûõ ñëó÷àÿõ: ïðè ïîäîçðåíèè íà íàëè÷èå âíóòðåííåãî ñâèùà èëè ïðîáîäåíèå ñòåíêè æåëóäêà, à òàêæå âûñîêîé íåïðîõîäèìîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ñïåöèàëüíóþ ñìåñü (êîêòåéëü) èñïîëüçóþò â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè áûñòðî ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå êàê æåëóäêà, òàê è êèøå÷íèêà. Ñîñòàâ êîêòåéëÿ: 350 ã áîðæîìà, 200 ã ïðîñóøåííîãî è ïðîñåÿííîãî ñóëüôàòà áàðèÿ, 20 ìë 76 % ðàñòâîðà âåðîãðàôèíà è ïîëïàêåòèêà âàíèëèíà.

 

Ïî ñïåöèàëüíûì ïîêàçàíèÿì ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäêà ïðîâîäÿò êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ è àíãèîãðàôèþ. Êîìïüþòåðíûå òîìîãðàììû ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü òîëùèíó ñòåíîê æåëóäêà è èõ îòíîøåíèå ê îêðóæàþùèì îðãàíàì. Ýòè ñâåäåíèÿ âàæíû ïðè äèàãíîñòèêå áîëåçíè Ìåíåòðèå, äëÿ âûÿâëåíèÿ ïåðåõîäà îïóõîëè çà ãðàíèöû îðãàíà è îáíàðóæåíèÿ ìåòàñòàçîâ â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, à òàêæå äëÿ òî÷íîé îöåíêè õàðàêòåðà ñìåùåíèé æåëóäêà è êèøå÷íèêà. Êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ïðîâîäÿò íàòîùàê. Æåëóäîê ðàçäóâàþò âîçäóõîì èëè ñ ýòîé öåëüþ ïðèíèìàþò âíóòðü 200—300 ìë 1—3 % ðàñòâîðà òðèéîäèðîâàííîãî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà.

Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ïðîèçâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ÷ðåâíîãî ñòâîëà è ëåâîé æåëóäî÷íîé àðòåðèè è ââîäÿò â íåå ñîñóäîñóæèâàþùèé ïðå-

ïàðàò. Åñëè êðîâîòå÷åíèå íå ïðåêðàùàåòñÿ, òî îñóùåñòâëÿþò ÷ðåñ-êàòåòåðíóþ ýìáîëèçàöèþ àðòåðèè. Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî ïðè àíãèî-ãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ìîæíî îïðåäåëèòü ëèøü ïðè åãî äîñòàòî÷íîé èíòåíñèâíîñòè (íå ìåíåå 0,5 ìë êðîâè â ìèíóòó). Àíãèîãðàôèþ ïðîâîäÿò äëÿ äèàãíîñòèêè êàðöè-íîèäíîãî ñèíäðîìà è ãàñòðèíîìû ïðè ñèíäðîìå Çîëëèíãåðà — Ýëëèñîíà. Áîëüøèå ãàñòðèíîìû ÷åòêî âèäíû íà àíãèîãðàììàõ. Äëÿ âûÿâëåíèÿ íåáîëüøèõ ãàñòðèíîì îñóùåñòâëÿþò ÷ðåñïå÷åíî÷-íóþ êàòåòåðèçàöèþ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ñ çàáîðîì êðîâè èç âåíîçíûõ ñòâîëîâ, äðåíèðóþùèõ ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è ñåëåçåíêó. Òàêèì æå ïóòåì âûïîëíÿþò îáëèòåðàöèþ êðóïíûõ âàðèêîçíûõ óçëîâ â ïèùåâîäå è æåëóäêå.

Ñòðîåíèå è ôóíêöèÿ æåëóäêà â ðåíòãåíîâñêîì èçîáðàæåíèè. Äî ïðèåìà êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà íîðìàëüíûé æåëóäîê ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âàëèê ñ òîëñòûìè è ìàêñèìàëüíî ñáëèæåííûìè ñòåíêàìè (çà èñêëþ÷åíèåì îòäåëà, ñîäåðæàùåãî âîçäóõ). Íà õîðîøèõ ñíèìêàõ íåðåäêî ðàçëè÷èìî èçîáðàæåíèå ñòåíêè æåëóäêà òîëùèíîé 1,5—3 ñì. Ïî ìåðå ðàñòÿæåíèÿ æåëóäêà òîëùèíà åãî ñòåíêè óìåíüøàåòñÿ äî 0,2—0,3 ñì. Êîíòðàñòíîå âåùåñòâî, ïîñòóïàþùåå â æåëóäîê, ïðè âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè òåëà ïîñòåïåííî îïóñêàåòñÿ èç êàðäèè â òåëî, ñèíóñ è àíòðàëüíûé îòäåë, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íîðìàëüíîì òîíóñå îðãàíà. Ïîñëå 1-—2 ìàëåíüêèõ ãëîòêîâ ñóëüôàòà áàðèÿ âûðèñîâûâàåòñÿ ðåëüåô âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè æåëóäêà, ïðåäñòàâëåííûé ñêëàäêàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ñì. ðèñ. 31).

Ñêëàä÷àòûé ðåëüåô íåïîñòîÿíåí è îòðàæàåò ôèçèîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå îðãàíà.  îáëàñòè ñâîäà âñòðå÷àþòñÿ ðàçëè÷íûå âàðèàíòû õîäà ñêëàäîê: îáû÷íî äëèííûå äóãîîáðàçíûå ñêëàäêè êîìáèíèðóþòñÿ ñ ïîïåðå÷íî è êîñî èäóùèìè, ÷òî ñîçäàåò ïðè÷óäëèâûé ðèñóíîê.  êàðäèàëüíîé ÷àñòè âûðèñîâûâàþòñÿ ïðîäîëüíûå ñêëàäêè, ïðîäîëæàþùèåñÿ èç ïèùåâîäà â æåëóäîê.  ìîìåíò ñîêðàùåíèÿ êàðäèàëüíîãî êîëüöà âèäíà êàðäèàëüíàÿ ðîçåòêà êàê çâåçä÷àòàÿ èëè êîëüöåâèäíàÿ òåíü.  òåëå æåëóäêà âûäåëÿþòñÿ 3—4 ñëåãêà èçâèëèñòûå ïðîäîëüíûå è ïî÷òè ïàðàëëåëüíûå äðóã äðóãó ñêëàäêè. Ëèøü ó áîëüøîé êðèâèçíû íåðåäêî çàìåòíû êîñî èäóùèå ñêëàäêè, îò÷åãî êîíòóð æåëóäêà çäåñü ìîæåò áûòü çóá÷àòûì (ñì. ðèñ. 32, à).  âûõîäíîé ÷àñòè æåëóäêà ïðåîáëàäàþò êîñî è ïðîäîëüíî îðèåíòèðîâàííûå ñêëàäêè (ñì. ðèñ. 32, á). Îíè ñõîäÿòñÿ ê ïðèâðàòíèêó, ïðîäîëæàÿñü â åãî êàíàëå è äàëåå â ëóêîâèöå âïëîòü äî åå ïåðåõîäà â íèæíþþ ãîðèçîíòàëüíóþ ÷àñòü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Ïî ìåðå ðàçäóâàíèÿ æåëóäêà ïîñòåïåííî èçìåíÿþòñÿ ôîðìà è òîëùèíà ñêëàäîê, è â êîíöå êîíöîâ îíè èñ÷åçàþò. Ïðè ýòîì íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè æåëóäêà âûðèñîâûâàþòñÿ àðåîëû — îâàëüíûå è îêðóãëûå âîçâûøåíèÿ, ñîçäàþùèå ñåò÷àòûé ðèñóíîê ñ ðàçìåðîì ÿ÷ååê 1,5—2 ìì. Àðåîëû îáðàçóþò òàê íàçûâàåìûé òîíêèé ðåëüåô, êîòîðûé â îòëè÷èå îò ñêëàä÷àòîãî õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòîÿíñòâîì (ñì. ðèñ. 34).

Ïðè òóãîì íàïîëíåíèè æåëóäîê ïî ôîðìå íàïîìèíàåò êðþ÷îê

è â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè òåëà áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ â âåðõíåé ÷àñòè áðþøíîé ïîëîñòè, â îñíîâíîì ñëåâà îò ñðåäèííîé ïëîñêîñòè òåëà. Òîëüêî âûõîäíàÿ ÷àñòü æåëóäêà ïåðåõîäèò ñïðàâà ÷åðåç ñðåäèííóþ ëèíèþ.  ñâîäå æåëóäêà íàõîäèòñÿ âîçäóøíûé ïóçûðü. Ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî ïîëîæåíèå è ôîðìà æåëóäêà çíà÷èòåëüíî èçìåíÿþòñÿ, ãëàâíûì îáðàçîì çà ñ÷åò åãî äèñòàëüíûõ îòäåëîâ, à âîçäóõ ïåðåìåùàåòñÿ â ïîëîñòè îðãàíà, êàæäûé ðàç çàíèìàÿ íàèáîëåå âûñîêî ëåæàùèå îòäåëû. Ïðè òóãîì íàïîëíåíèè ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ âñå îòäåëû æåëóäêà — ñâîä, òåëî, ñèíóñ, àíòðàëüíûé îòäåë è ïðèâðàòíèê, à òàêæå ëóêîâèöà è äðóãèå ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðèñ. 35). Îáëàñòü âîêðóã êàðäèè ðåíòãåíîëîãè íàçûâàþò êàðäè-àëüíîé ÷àñòüþ, âûäåëÿÿ â íåé ñóïðà- è ñóáêàðäèàëüíûå îòäåëû. Ìåñòî íà ìàëîé êðèâèçíå, ãäå òåëî æåëóäêà ïåðåõîäèò â åãî âûõîäíóþ ÷àñòü, — ýòî óãîë æåëóäêà. Íåáîëüøóþ ÷àñòü àíòðàëüíîãî îòäåëà ïåðåä ïðèâðàòíèêîì ïðîòÿæåííîñòüþ 2—3 ñì èìåíóþò ïðåïèëîðè÷åñêèì îòäåëîì. Êàíàë ïðèâðàòíèêà âèäåí òîëüêî â ìîìåíò ïðîõîæäåíèÿ ïî íåìó ñóëüôàòà áàðèÿ.  íîðìå ëóêîâèöà èìååò ôîðìó òðåóãîëüíèêà ñ âûïóêëûìè áîêîâûìè ãðàíÿìè. Óãëû ó îñíîâàíèÿ ëóêîâèöû ðåíòãåíîëîãè íàçûâàþò çàâîðîòàìè.

Ïðîÿâëåíèåì ìûøå÷íîé äåÿòåëüíîñòè æåëóäêà ñëóæàò åãî îáùèå ñîêðàùåíèÿ è ðàññëàáëåíèÿ, êîòîðûå ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü íà ñåðèè ñíèìêîâ, à òàêæå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå âîëíû — îòäåëüíûå ðèòìè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ åãî êðóãîâîé ìóñêóëàòóðû. Âîëíû ñëåäóþò îò êàðäèè ê ïðèâðàòíèêó ñ èíòåðâàëîì ïðèìåðíî 20 ñ. Ãëóáèíà êàæäîé âîëíû ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ, à îáùåå âðåìÿ åå ïðîäâèæåíèÿ ñîñòàâëÿåò îêîëî 20 ñ. Àìïëèòóäà ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ âîëí â ïåðâóþ î÷åðåäü çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ïðèíÿòîãî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ò. å. îò ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ âíóòðè æåëóäêà.

 

Î ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà ñóäÿò ïî õàðàêòåðó è âðåìåíè ïåðåõîäà êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó. Êîîðäèíàöèÿ ïåðèñòîëû è ïåðèñòàëüòèêà îáóñëîâëèâàþò ïåðåìåøèâàíèå ñîäåðæèìîãî æåëóäêà â åãî âûõîäíîé ÷àñòè è ðèòìè÷íûé ïåðåõîä îòäåëüíûõ ïîðöèé ÷åðåç ïðèâðàòíèê; 200 ìë âîäíîé âçâåñè ñóëüôàòà áàðèÿ ïîêèäàþò æåëóäîê çà 1,5—3 ÷ (ïðèìåðíî ïîëîâèíà ýâàêóèðóåòñÿ çà 30 ìèí). Âñå ïðèâåäåííûå ñâåäåíèÿ êàñàþòñÿ òîëüêî ñóëüôàòà áàðèÿ. Ïèùà è åå ñìåñü ñ ñóëüôàòîì áàðèÿ ñóùåñòâåííî âëèÿþò íà âåëè÷èíó è ôîðìó æåëóäêà, åãî ñêëàä÷àòûé ðåëüåô è äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü. Ïèùà çàäåðæèâàåòñÿ â æåëóäêå ãîðàçäî äîëüøå, ÷åì êîíòðàñòíîå âåùåñòâî. Íàïðèìåð, ïðè äîáàâëåíèè ê âîäíîé âçâåñè ñóëüôàòà áàðèÿ 30 ã ñëèâî÷íîãî ìàñëà âðåìÿ ïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà óâåëè÷èâàåòñÿ ïî÷òè â 2 ðàçà.

Ïðîÿâëåíèåì ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà ñëóæèò íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, êîòîðîå â íîðìå èíîãäà îòìå÷àåòñÿ â æåëóäêå. Îäíàêî äëÿ òîãî ÷òîáû ïîëó÷èòü áîëåå òî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå îá ýòîé ôóíêöèè, îáñëåäóåìîìó âíóòðèâåííî ââîäÿò ðàäèîôàðìàöåâòè÷åñêèé ïðåïàðàò — 99òÒñ-ïåðòåõíåòàò àêòèâíîñòüþ 100— 150 ÌÁê — è îäíîâðåìåííî äàþò ìÿñíîé áóëüîí, ïîñëå ÷åãî ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå íà ãàììà-êàìåðå. Ïî ãàñòðîñöèíòèãðàììàì ñòðîÿò êðèâóþ àêòèâíîñòü/âðåìÿ, îòðàæàþùóþ ñåêðåöèþ è ýêñêðåöèþ ðàäèîôàðìàöåâòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé æåëóäêà. Ðàäèî íó êëèäíîå èññëåäîâàíèå ïðèìåíÿþò òàêæå äëÿ îöåíêè ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà. Áîëüíîìó íàòîùàê äàþò çàâòðàê ìàññîé 500 ã (10 % ìàííàÿ êàøà, ÷àé ñ ñàõàðîì, ÷åðñòâûé áåëûé õëåá).  ïèùó ââîäÿò 1Ïò1ï-êîèíä àêòèâíîñòüþ 37—45 ÌÁê. Èññëåäîâàíèÿ íà ãàììà-êàìåðå îñóùåñòâëÿþò â òå÷åíèå 1 ÷ ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ 20 ìèí. Èñõîäíóþ ðàäèîàêòèâíîñòü íàä æåëóäêîì ïðèíèìàþò çà 100 %. Ïî êðèâîé àêòèâíîñòü/âðåìÿ îïðåäåëÿþò õîä îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû ïîðàæåíèÿ æåëóäêà. Âñå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ æåëóäêà ìîæíî ñãðóïïèðîâàòü â ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ: 1) äèñëîêàöèÿ æåëóäêà (ñìåùåíèå âñåãî îðãàíà èëè åãî ÷àñòè); 2) èçìåíåíèÿ ðåëüåôà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè æåëóäêà (ðàñïðîñòðàíåííûå è ëîêàëüíûå); 3) ðàñøèðåíèå æåëóäêà (âñåãî îðãàíà èëè åãî ÷àñòè); 4) ñóæåíèå æåëóäêà (ðàñïðîñòðàíåííîå èëè ëîêàëüíîå); 5) èçìåíåíèÿ êîíòóðîâ òåíè æåëóäêà (ðàñïðîñòðàíåííûå èëè ëîêàëüíûå); 6) äèñôóíêöèÿ æåëóäêà (ãèïåðñåêðåöèÿ, íàðóøåíèÿ ìîòîð íî-ýâà-êóàòîðíîé ôóíêöèè).

 

Ðèñ. 36. Îñíîâíûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû ïîðàæåíèé æåëóäêà (ñõåìà).

à — äèñëîêàöèÿ æåëóäêà 1 — âûïàäåíèå ÷àñòè æåëóäêà ÷åðåç ïèùåâîäíîå îòâåðñòèå äèàôðàãìû â ãðóäíóþ ïîëîñòü, 2 — ñìåùåíèå àíòðàëüíîãî îòäåëà êèñòîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, 3 — ñìåùåíèå òåëà æåëóäêà óâåëè÷åííîé ëåâîé äîëåé ïå÷åíè, á — èçìåíåíèÿ ðåëüåôà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè æåëóäêà, 4 — êîíòðàñòíîå ïÿòíî íà ðåëüåôå (íà ðåëüåôå — íèøà), 5 — ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îáõîäÿò ïàòîëîãè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, 6 — ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èíôèëüòðèðîâàíû è ðàçðóøåíû, â — ðàñøèðåíèå è ñóæåíèå æåëóäêà 7 — îáùåå ðàñøèðåíèå æåëóäêà ïðè ñòåíîçå ïðèâðàòíèêà, 8 — öèðêóëÿðíîå ñóæåíèå òåëà æåëóäêà ñ ðàñøèðåíèåì ñóïðàñòåíîòè÷åñêîé ÷àñòè, 9 — îáùåå ñóæåíèå æåëóäêà ïðè ôèáðîïëàñòè÷åñêîì ðàêå, ã — èçìåíåíèÿ êîíòóðîâ òåíè æåëóäêà, 10 — êîíòóðíàÿ íèøà íà ìàëîé êðèâèçíå òåëà æåëóäêà, 11 — íåðîâíîñòü êîíòóðîâ ìàëîé êðèâèçíû òåëà æåëóäêà ïðè ðàêå, 12 — êðàåâîé äåôåêò íàïîëíåíèÿ íà ìàëîé êðèâèçíå òåëà æåëóäêà ïðè ðàêå

 

 

Ñìåùåíèÿ æåëóäêà ìíîãîîáðàçíû è âñòðå÷àþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. Îíè âîçíèêàþò ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ äèàôðàãìû (íàïðèìåð, ïðè åå ðåëàêñàöèè), óâåëè÷åíèè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, â ðåçóëüòàòå ïåðèãàñòðèòà è ïåðèõîëåöèñòèòà, ïîä äàâëåíèåì îïóõîëè èëè êèñòû, ëîêàëèçóþùåéñÿ â îêðóæàþùèõ åãî òêàíÿõ, à òàêæå ïðè âçäóòèè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè. Íåðåäêîé äèñëîêàöèåé ÿâëÿåòñÿ ïåðåõîä ÷àñòè æåëóäêà ÷åðåç ïèùåâîäíîå îòâåðñòèå äèàôðàãìû â ãðóäíóþ ïîëîñòü (ðèñ. 36).

Èçìåíåíèÿ òîíêîãî èëè ñêëàä÷àòîãî ðåëüåôà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âñåãäà ñâèäåòåëüñòâóþò î ïàòîëîãè÷åñêîì ïðîöåññå. Äåôîðìàöèÿ è óâåëè÷åíèå àðåîë ñâîéñòâåííû õðîíè÷åñêîìó ãàñòðèòó. Ãèïåðòðîôèÿ, îòåê è âîñïàëèòåëüíîå íàáóõàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðèâîäÿò ê óòîëùåíèþ è ïîòåðå ýëàñòè÷íîñòè ñêëàäîê. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ýðîçèè èëè ÿçâû â íèõ ïðîíèêàåò êîíòðàñòíîå âåùåñòâî, è òîãäà ìåæäó àðåîëàìè è ñêëàäêàìè ïîÿâëÿåòñÿ ïÿòíî, êîòîðîå íàçûâàþò íèøåé ðåëüåôà. Ïðè ðîñòå íåáîëüøîé îïóõîëè ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðàçäâèãàþòñÿ è êàê áû îáõîäÿò íîâîýáðàçîâàíèå. Íàîáîðîò, èíôèëüòðàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðàêî âîé îïóõîëüþ îáóñëîâëèâàåò ðèãèäíîñòü ñêëàäîê, çàòåì èõ îáðûâ í èñ÷åçíîâåíèå íîðìàëüíîãî ðåëüåôà (ñì. ðèñ. 36).

 

Äèôôóçíîå ðàñøèðåíèå æåëóäêà âñòðå÷àåòñÿ ëèøü ïðè äâóõ :îñòîÿíèÿõ — åãî ïàðåçå ïðè òàê íàçûâàåìîì îñòðîì ðàñøèðåíèè ýðãàíà è ïèëîðîäóîäåíàëüíîì ñòåíîçå. Ðàñøèðåíèå ÷àñòè æåëóäêà ñâÿçàíî ñ îïóõîëåâûì èëè Ðóáöîâûì ïðîöåññîì è ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íûì (ñóïðàñòåíîòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå).  åãî îñíîâå ëåæèò ñóæåíèå äèñòàëüíîãî îòäåëà. Êðîìå òîãî, ïðè÷èíîé îãðàíè÷åííîãî ñóæåíèÿ ìîæåò áûòü ëîêàëüíûé ñïàçì. Ðàñïðîñòðàíåííûå ñóæå íèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè ôèáðîïëàñòè÷åñêîì ðàêå è õðîíè÷åñêîì âîåïàëèòåëüíîì ïðîöåññå (òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ), à òàêæå ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì õèìè÷åñêîãî îæîãà æåëóäêà.

Âàæíîå çíà÷åíèå â ðåíòãåíîäèàãíîñòèêå èìååò ñèíäðîì èçìåíåíèé êîíòóðîâ òåíè æåëóäêà. Êîíòóð òåíè — ýòî îòðàæåíèå âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè îðãàíà. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ÿçâû êîíòðàñòíîå âåùåñòâî çàòåêàåò â íåå è íà êîíòóðå îïðåäåëÿåòñÿ âûñòóï (íèøà). Ó åãî îñíîâàíèÿ âûðèñîâûâàþòñÿ íåáîëüøèå âûåìêè ñîîòâåòñòâåííî âîñïàëèòåëüíîìó îòåêó âîêðóã ÿçâû. Ïî ìåðå ðóáöåâàíèÿ ÿçâû íèøà óìåíüøàåòñÿ è íà åå ìåñòå îáíàðóæèâàåòñÿ ëèøü íåðîâíîñòü êîíòóðà. Îïóõîëü, ðàñòóùàÿ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, âíà÷àëå òàêæå âûçûâàåò íåðîâíîñòü êîíòóðà (ñì. ðèñ. 36) — ýòî âàæíûé è îòíîñèòåëüíî ðàííèé ñèìïòîì ðàêîâîãî ïîðàæåíèÿ. Ïðè óâåëè÷åíèè îïóõîëè íåðîâíîñòü ïðåâðàùàåòñÿ â äåôåêò òåíè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà; ýòîò êëàññè÷åñêèé ïðèçíàê îïóõîëè íàçûâàþò äåôåêòîì íàïîëíåíèÿ. Äåôåêò îïðåäåëÿåòñÿ òàêæå ïðè èíîðîäíîì òåëå, áå-çîàðå, èíòðàìóðàëüíîé ãåìàòîìå, àáñöåññå â ñòåíêå æåëóäêà, ãðà-íóëåìàòîçíîì óçëå è ò. ä. Ñëåäóåò äîáàâèòü, ÷òî íåðîâíîñòü êîíòóðà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà ñðàùåíèÿìè ïðè ïåðèãàñòðèòå.

Ïðè ìíîãèõ çàáîëåâàíèÿõ îäíîâðåìåííî îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ, âåëè÷èíû, ôóíêöèè æåëóäêà è ðåëüåôà åãî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè — èíûìè ñëîâàìè, íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå ðàçíûõ ñèíäðîìîâ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî âûäåëèòü âåäóùèé (íàèáîëåå âûðàæåííûé) ñèíäðîì. Çíàíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ è èõ ëîãè÷åñêèé àíàëèç â òèïîâûõ ñèòóàöèÿõ îáëåã÷àþò ðàñïîçíàâàíèå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ çàáîëåâàíèé æåëóäêà (ñõåìà 2).

×èòàòü äàëåå: 17.2. ÍÀÐÓØÅÍÈß ÔÓÍÊÖÈÉ ÆÅËÓÄÊÀ  ÐÅÍÒÃÅÍÎÂÑÊÎÌ ÈÇÎÁÐÀÆÅÍÈÈ

Источник: www.rusmedserver.ru


Добавить комментарий