Операция на ахиллова сухожилия

Операция на ахиллова сухожилия


ТОП 10:

Некоторые авторы являются сторонниками первичного армирования [739] при шве ахиллова сухожилия с использованием сухожилий m. plantaris [507, 652], m. peroneus brevis [744], одного центрального низведенного икроножного фасциального лоскута [217] или двух таких лоскутов (медиального и латерального) [494].

Пионером первичного армирования при свежих разрывах ахиллова сухожилия можно считать Lynn [507], работа которого была опубликована в The Journal of bone and joint surgery в 1966 году. Автор рекомендовал выполнять операцию следующим образом. Разрез кожи длиной 12,5 – 17,5 см делают параллельно медиальному краю ахиллова сухожилия (Рисунок 64).

Рисунок 64.Методика первичного армирования при свежих разрывах ахиллова сухожилия по Lynn [507] . A – Разорванное ахиллово сухожилие. Дегенеративно измененные концы не иссекаются. Б – Выделено и распластано сухожилие m. plantaris, В – Армирование распластанным сухожилием места сшитого ахиллова сухожилия

 

Вскрывают паратенон и выделяют разорванные концы сухожилия. Дегенеративно измененные концы сухожилия не иссекают. В эквинусном положении стопы (20 градусов) выполняют шов сухожилия нерассасывающейся нитью по типу «конец-в-конец». Если имеется интактное сухожилие m. plantaris, то его отделяют от места прикрепления к пяточной кости. Затем отделенное сухожилие распластывают подручным инструментом так, чтобы оно приняло максимально плоскую форму. Распластанное сухожилие m. plantaris подшивают поверх места шва ахиллова сухожилия, укрывая его. Если это будет возможным, целесообразно укрыть этой мембраной место шва в 2,5 см проксимальнее и дистальнее места шва ахиллова сухожилия. В тех случаях, когда сухожилие m. plantaris окажется разорванным, то его так же распластывают, но используют как свободный аутотрансплантат.

В 2004 году Bluman и соавторы предложили использовать сухожилие m. plantaris как дополнительный шовный материал (Рисунок 65). Сухожилие проводили сквозь толщу ахиллова сухожилия с помощью проводника Hewson. Методика была апробирована авторами у 7 пациентов [211].

Рисунок 65. Первичное армирование сухожилием подошвенной мышцы с помощью проводника Hewson [211]

 

Однако нет доказательств преимущества первичного армирования при шве свежих разрывов ахиллова сухожилия над простым сшиванием по типу «конец в конец» [398]. Нам удалось обнаружить две проспективные рандомизированные работы, посвященные изучению первичного армирования.

В исследование Ari Pajala и соавторов вошло 60 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия, которые были разделены на две группы до операции. В первой группе выполнялось сшивание сухожилия по Krackow, а во второй группе шов дополнялся пластикой по Silfverskiöld [705]. В результате авторы обнаружили, что первичное армирование достоверно удлиняло время операции в среднем на 25 минут, увеличивало протяженность разреза на 7 см (p < 0.001 для обоих показателей), при этом преимуществ по частоте реруптур и функциональным результатам не было [615].

В работе S. Aktas и соавторов [143] была выполнена рандомизация 30 пациентов. Во всех случаях выполнялось сшивание сухожилия по Krackow [456], но в 1 группе (16 пациентов) шов дополняли пластикой по Lynn [507] (Рисунок 66). В среднем через 18,8 месяцев результаты по шкале AOFAS составили 96,7 баллов в 1 группе и 98,8 баллов – во второй (p>0,05)

Рисунок 66. Иллюстрации работы S. Aktas и соавторов [143]. Слева (1 группа)– первичное армирование распластанным сухожилием подошвенной мышцы по Lynn [507]; справа (2 группа)– шов без первичного армирования

 

T. Nyyssönen и соавторы [605] провели ретроспективное исследование, в ходе которого сравнили результаты лечения 98 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия. 59 пациентам выполняли первичное армирование по методу Lindholm (1959), Lynn (1966) или Silfverskiöld (1941), а оставшимся 39 пациентам выполняли непосредственное сшивание по типу «конец-в-конец». Группы не различались по частоте реруптур, по функциональным и субъективным результатам. При этом частота осложнений в группе первичного армирования была большей. В 2003 году Zell and Santoro [822] по результатам неконтролируемого исследования 25 пациентов со свежими разрывами, которым они выполняли первичное армирование низведенным лоскутом, предположили, что такая пластика позволяет получить более крепкое сухожилие, и таким образом, ускорить восстановление пациентов. Однако в исследовании T. Nyyssönen и соавторов [605] иммобилизация пациентов в группе первичного армирования в среднем длилась больше на одну неделю (p<0,05).

В связи с этим вполне разумно отказаться от первичной пластики при свежих разрывах. Например, Mafulli и соавторы рекомендуют выполнять армирование сухожилия только при лечении застарелых или повторных разрывов [514].

Чрескожный шов

Ma и Griffith [508] разработали методику чрескожного шва ахиллова сухожилия, которая является своего рода компромиссом между консервативным и открытым оперативным лечением.

Операция выполняется под местной, регионарной или общей анестезией, с полноценной обработкой операционного поля, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пальпаторно определяют место разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 67) и, отступя от него по 2,5 см в проксимальном направлении, выполняют два разреза с медиальной и латеральной стороны от сухожилия длиной не более одного сантиметра. Экономно отделяют паратенон от подкожно-жировой клетчатки и затем на прямой хирургической игле сквозь толщу сухожилия проводят нерассасывающуюся нить толщиной №0 или №1. Вкол иглы выполняют с латеральной стороны, чтобы не повредить икроножный нерв (Рисунок 68 Шаг 1.).

Затем каждый конец нити при помощи прямой иглы проводят сквозь сухожилие под углом к его оси примерно в 45 градусов, выводя их в области краев торцов проксимальной культи сухожилия. Определяют место выхода иглы из толщи сухожилия и в этом месте выполняют надрез кожи и подкожно-жировой клетчатки скальпелем (Рисунок 68 Шаг 2.). Через эти проколы выводят наружу оба конца нити.

Далее конец нити, выведенный латерально, продевают сквозь ушко изогнутой режущей хирургической иглы и, сквозь ту же кожную рану, проводят нить к дистальной культе сухожилия, стараясь погрузить ее под паратенон и вывести нить с латеральной стороны дистальной культи сухожилия примерно посередине ее длины (Рисунок 68 Шаг 3). Аналогичным образом в месте выхода иглы разрезают кожу скальпелем и, выполнив экономную диссекцию паратенона от подкожно-жировой клетчатки, выводят нить из раны (Рисунок 68 Шаг 4).

Затем этот же конец нити продевают сквозь ушко прямой хирургической иглы и прошивают ею дистальную культю сухожилия перпендикулярно его оси, опять же выполнив прокол кожи скальпелем в месте выхода иглы по медиальному краю сухожилия (Рисунок 68 Шаг 5 и 6). Далее нить проводят на изогнутой хирургической игле от дистальной культи сухожилия к проксимальной, стараясь выполнить это под паратеноном (Рисунок 68 Шаг 7). Теперь, когда оба конца нити выведены через одну и ту же рану с медиального края сухожилия, стопе придают эквинусное положение и связывают нити между собой, устраняя диастаз. Срезают концы нитей и погружают узел вглубь раны под паратенон (Рисунок 68 Шаг 8 и 9). Если размеры разрезов кожи не превышают одного сантиметра, то накладывать швы необязательно, достаточно только лишь стерильной повязки. Сразу после операции конечность иммобилизируют передней лонгетой от верхней трети голени до основания пальцев стопы в положении гравитационного эквинуса на 4 недели, после чего иммобилизации еще в течение 4 недель выполняют нагрузочным брейсом.

Методика была апробирована авторами на относительно небольшой группе из 19 пациентов. Осложнения были представлены только двумя случаями небольших краевых некрозов, а повторные разрывы отсутствовали.

Rowley и Scotland [668] описали результаты лечения 24 пациентов, у 14 из которых (I группа) применялось консервативное лечение путем иммобилизации в эквинусном положении, а у 10 пациентов (II группа) выполнили чрескожный шов. У одного пациента из II группы развился дефицит n. suralis в результате его подшивания, но других осложнений в группе отмечено не было. Восстановление силы плантарной флексии, равно как и скорость восстановления повседневной активности, были лучшими во II группе.

Рисунок 67. А — Пальпаторное определение диастаза. Б – местная инфильтрационная анестезия мест входа и выхода нити

 

Рисунок 68. Чрескожный шов ахиллова сухожилия по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith (1977) [508]

Хирурги, опробовавшие эту методику, рекомендуют ее для применения при свежих разрывах у спортсменов [72, 221, 364]. Многие авторы пытались модифицировать чрескожный шов по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith [508]. Например, отечественные хирурги С.Г.Гиршин и И.С.Цыпин (1981) предложили использовать аналогичным образом шов Bunnell-Cuneo (Рисунок 69) [29, 111, 126].

Рисунок 69. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия по С.Г.Гиршину и И.С.Цыпину (1981) [29]

 

Рисунок 70. Чрескожный шов ахиллова сухожилия. Предложение Сretnik и соавторов [272]

 

В 2004 году Сretnik и соавторы предложили практически идентичную методику (Рисунок 70) [272]. Как видно, технология чрескожного шва мало отличается от предложения С.Г.Гиршина и И.С.Цыпина.

Предлагались и иные модификации чрескожного шва: гарпунная тенораффия [285] и методика Webb-Bannister (Рисунок 71) [789]. Методика Webb-Bannister исключает повреждение икроножного нерва, однако ее биомеханические характеристики невысоки [779].

Рисунок 71. Чрескожный шов по Webb-Bannister[789]

 

Несмотря на всю привлекательность такого малоинвазивного метода, как чрескожный шов, он не лишен целого ряда существенных недостатков. Klein и соавторы [446] отметили прошивание n. suralis в 13% случаев (из 38 пациентов). Hockenbury и Johns [376] на свежезамороженном трупном материале выполнили сравнение in vitro чрескожного шва ахиллова сухожилия и открытого шва ахиллова сухожилия после поперечной тенотомии. Образцы были разделены на две группы по пять в каждой. В первую группу вошли образцы, сшитые открыто по Bunnell, а во вторую – сшитые чрескожно по методике Ma и Griffith [508]. Амплитуда дорсифлексии стопы, при которой имело место расхождение сшитых концов сухожилия на 10 мм, в первой группе была вдвое большей, чем во второй (в среднем 27,6 градусов и 14,4 градусов соответственно; p < 0,05). Прошивание n. suralis во второй группе произошло в трех случаях из пяти. Несоответствие сшитых чрескожно культей сухожилия по ширине имело место в четырех случаях из пяти. На основе полученных данных можно сделать вывод о том, что чрескожный шов имеет высокий риск повреждения n. suralis и позволяет первично получить примерно только лишь 50% от прочности открытого шва. Кроме того, чрескожно сшитое сухожилие тоньше, чем после открытого шва, что в ряде случаев может служить причиной эстетического неудовлетворения пациента [221]. В целом, практически во всех исследованиях авторы отмечают значительно большую частоту реруптур после чрескожного шва по сравнению с открытым швом [154, 221]. Кроме того, высока частота прошивания n. suralis [376, 668, 720], что приводит к персистентным парастезиям и необходимости выполнения невролиза [312, 446]. Кроме того, описывались такие осложнения как образование рубцовых втяжений кожи и гранулем в области погружения нитей и узлов [508]. К сожалению, не исключена возможность формирования лигатурных свищей [126].

Проблему рубцовых спаек сухожилия и лигатурных свищей можно решить путем наложения чрескожного удаляемого шва. Способ чрескожного удаляемого шва ахиллова сухожилия впервые разработан А.П. Трачуком в соавторстве с В.С.Дедушкиным и А.Н.Ероховым (Патент на изобретение N 2008833 от 15.3.94 г.) [121]. Методика заключается в следующем: шовную нить проводят чрескожно (без разреза кожи и обнажения сухожилия) через проксимальный конец сухожилия крестообразно, выводя концы нити на боковые поверхности сухожилия и далее под кожей вдоль дистального конца сухожилия и боковых поверхностей пяточной кости на пяточную область, где с натяжением фиксируют на гипсовой прокладке. В качестве шовной нити авторы рекомендуют использовать капроновую мононить (леску) диаметром 0.7 мм, которую в последующем удаляют из сухожилия пересечением одного ее конца и тягой за другой (Рисунок 72).

Рисунок 72. Чрескожный удаляемый шов ахиллова сухожилия по А.П. Трачуку, В.С.Дедушкину и А.Н.Ерохову [121]

 

К сожалению, некоторая языковая оторванность отечественной медицины приводит к тому, что многие наши наработки незаслуженно не упоминаются иностранными авторами. Например, в 2002 году в весьма известном и уважаемом журнале Foot and Ankle Surgery вышла работа C. Chillemi и соавторов, которые предлагали практически идентичную методику удаляемого чрескожного шва (Рисунок 73) [258]. Даже при внимательном сравнении описания предложенных способов мы не смогли обнаружить существенных отличий.

Рисунок 73. Чрескожный удаляемый шов по C. Chillemi и соавторам [258]

 

Энтузиасты метода продолжали совершенствовать чрескожный шов. R. Flavin предложил сгибать конечность в коленном суставе и супинировать стопу, что приводит к натяжению икроножного нерва и появлению возможности пальпаторно определить его локализацию [313]. К сожалению, этот метод в реальных клинических условиях мало применим, поскольку конечность зачастую отечна. Michael R. Carmont и Nicola Maffulli предложили выполнять разрезы для проведения чрескожных нитей параллельно ходу нерва, а дистальную культю сухожилия прошивать через проколы, смещенные кзади (Рисунок 74). Кроме того, авторы предложили в области разрыва сухожилия делать дополнительный поперечный разрез, через который выполняется мобилизация культей сухожилия от окружающих структур, в том числе и от икроножного нерва. В таком случае появляется возможность более точно сопоставить концы разорванного сухожилия и минимизировать риск повреждения икроножного нерва. Кроме того, авторы выполняли чрескожный шов под местной инфильтрационной анестезией, что позволяло после каждого проведения нити переспрашивать пациента о боли и парестезии, связанных с повреждением икроножного нерва. По данным авторов, которые применили данную методику более чем у ста пациентов, неврологических осложнений отмечено не было [240].

Рисунок 74. Модифицированный чрескожный шов по Michael R. Carmont и Nicola Maffulli. Смещенные кзади места входа и выхода нитей, дополнительный разрез в проекции разрыва [240]

 

Минимизации осложнений чрескожного шва пытались добиться и путем совершенствования инструментов. Еще в 1985 году M. Kakiuchi предложил выполнять чрескожный шов ахиллова сухожилия, протаскивая нить по поверхности сухожилия скрученной спицей Киршнера, что минимизировало вероятность прошивания икроножного нерва и адгезию паратенона и сухожилия (Рисунок 75) [411]. За 10 лет эта методика была применена автором у 20 пациентов и позволила получить лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с традиционным открытым швом.

Рисунок 75. Чрескожный шов по M. Kakiuchi [411]. Этапы операции

 

Над дальнейшим развитием идеи M. Kakiuchi работала группа швейцарских хирургов под руководством Mathieu Assal, которые после серии анатомических исследований разработали и апробировали в клинической практике оригинальный направитель для чрескожного шва ахиллова сухожилия — Achillon® System™ (Integra Life Sciences Corporation, Plainsboro, NJ) [165]. Направитель Achillon имеет две пары браншей – наружную и внутреннюю, расстояние между которыми регулируется фиксирующим болтом в соответствии с толщиной ахиллова сухожилия (Рисунок 76). Авторы также выполнили проспективное многоцентровое исследование, в которое вошли 87 пациентов. Благодаря небольшому поперечному разрезу частота инфекционных осложнений составила 0%, а средний балл по шкале AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) равнялся 96 баллам (85-100 баллов). Реруптуры встретились авторам у трех пациентов (два пациента нарушили режим и преждевременно прекратили иммобилизацию через неделю после операции, а один пациент упал через две недели после операции). Биомеханические исследования показали, что прочность шва Achillon даже выше, чем прочность на разрыв шва Kessler (153 +/-60 и 123 +/-24 Н) [392] и шва Krackow (342Н (SD 92,8) и 276Н (SD 87,0)) [385], что делает эту методику весьма привлекательной по сравнению с традиционными, открытыми способами.

Позже методика Achillon использовалась и другими авторами: S. Aktas и соавторами (40 пациентов, 98,7 баллов по шкале AOFAS) [141], H. Jung и соавторами (30 пациентов, 93.0 баллов по шкале AOFAS) [407]. Важной тенденцией лечения пациентов с использованием направителя Achillon является ранняя нагрузочная мобилизация, что значительно сокращает сроки реабилитации [205].

Кроме того, чрескожный шов может быть выполнен по гарпунной методике. Гарпунный принцип подразумевает наличие на нити блокирующего фиксатора, который предотвращает протаскивание нити сквозь сухожилие при осевой нагрузке. Впервые гарпунный принцип был предложен P. Delponte и соавторами в 1989 году – на нить нанизывался 5 мм гарпун. По данным авторов, которые применили эту методику у 57 пациентов, частота реруптур составила 3,5% [284].

Современным продолжением гарпунной методики является система чрескожного удаляемого шва Tenolig [741], на одних концах нити которой имеются пластиковые гарпуны, а другие концы нити выводятся на кожу и фиксируются пластиковыми пуговицами (Рисунок 77). Нам известно три работы, в которых авторы применяли систему Tenolig [146, 337, 509], причем одна из них – проспективная рандомизированная [337]. Стоит отметить, что все авторы, использовавшие систему Tenolig, характеризовали ее как новую для ахиллова сухожилия. Однако еще в 1999 году вышла работа O. Gorschewsky и соавторов [345], которые применили идентичную методику с использованием кустарно изготовленных фиксаторов типа Lengemann для лечения 20 пациентов со свежими разрывами и получили отличные результаты у 19 (95%) пациентов. По всей видимости, имеет место некоторое лоббирование со стороны фирмы-производителя системы Tenolig, что вынуждает нас относиться к результатам даже проспективного рандомизированного исследования [337] с настороженностью.

Рисунок 76. Методика шва сухожилия по направителю Achillon. А – внешний вид направителя, Б-Г — этапы прошивания проксимальной культи сухожилия. Дистальная культя прошивается аналогичным образом, после чего концы нитей связываются между собой. Поперечный или продольный разрез выполняется в проекции разрыва

Рисунок 77. Чрескожный шов системой Tenolig

 

Эндоскопические методы

Современной тенденцией хирургии является внедрение малоинвазивных методов, в том числе и эндоскопических. Вполне логично, что предпринимались попытки сшивания разорванного ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем. Предполагается, что основным преимуществом эндоскопического пособия является снижение вероятности повреждения икроножного нерва и более точное сопоставление торцов культей сухожилия. Впервые сшивание ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем у одного пациента выполнил H. Thermann в 2001 году [748]. Следующая работа (2002 год) принадлежит A. Turgut и соавторам [769], которые после отработки методики на трупном материале применили эндоскопическое пособие у 11 пациентов. К сожалению, авторы не привели анализ результатов по общепринятым шкалам оценки. T. Halasi и соавторы (2003 год) привели результаты непроспективного исследования применения эндоскопического пособия у 67 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. К сожалению, методологическое качество работы было невысоким, но, тем не менее, авторы зарегистрировали несколько меньшую частоту реруптур в эндоскопической группе за счет более точной адаптации торцов сухожилия [360]. Позже, в 2007 году, вышла совместная проспективная работа K. Tang и H. Thermann, обобщившая результаты лечения 20 пациентов с применением эндоскопического пособия [735]. Авторы под эндоскопическим контролем выполняли дебридмент концов сухожилия и накладывали шов по Kessler. Результаты прослежены в течение 12 месяцев, по шкале Lindholm у 15 пациентов были получены отличные и у 5 пациентов – хорошие результаты. В 2008 году были опубликованы результаты проспективного исследования A.P. Fortis и соавторов, применивших эндоскопический шов ахиллова сухожилия у 20 пациентов. Средний результат по шкале Merkel составил 604 балла [318].

Весьма богатым опытом (62 пациента) эндоскопического шва ахиллова сухожилия обладают Doral M.N. и соавторы, работа которых была опубликована в августовском номере журнала Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (2009 год) [296]. Средняя оценка по шкале AOFAS составила 94,6 баллов, а случаев реруптур, тромботических и инфекционных осложнений авторы не наблюдали. Doral M.N. рекомендует следующую технику операции: пациент лежит на животе. Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией. Обескровливающий жгут и периоперационная антибиотикопрофилактика не показаны. До начала операции маркером отмечают локализацию разрыва. Затем, с целью уменьшения кровотечения из порталов проксимальнее (примерно на 5 см) и дистальнее (примерно на 4 см) пальпируемого диастаза концов сухожилия, выполняют инфильтрацию кожи и подлежащих тканей 20–50 мл физиологического раствора с анестетиком (1% Citanest® 5 mL + 0.5% Marcain® 5 mL) в области планируемых восьми порталов (4 с медиальной и 4 с латеральной стороны, Рисунок 78). В последующем через эти порталы не только вводят эндоскопическое оборудование и инструментарий, но и проводят нити. Особое внимание уделяется латеральному краю ахиллова сухожилия, поскольку здесь располагается икроножный нерв. Пациента предупреждают о том, чтобы он сразу сообщил оператору о возникновении боли или парестезий в области иннервации икроножного нерва как в ходе анестезии, так и в процессе самого оперативного вмешательства. Если таковое происходит, то портал смещают на 0,5-1 см по направлению к средней линии. Стопе поврежденной конечности придают эквинусное положение (15 градусов плантарной флексии). Через дистальный медиальный портал вводят эндоскоп с оптикой 30°, осматривают сухожилие и паратенон. После идентификации места разрыва сухожилия оценивают целостность окружающих тканей и их васкуляризацию. Осматривают торцы культей сухожилия. При необходимости торцы сухожилий освежают мягкотканым шейвером. Затем приступают к сшиванию ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем. Целесообразно использовать нить Ethibond No. 5 или PDS No. 5 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson, Somerville, NJ, USA). Авторы рекомендуют использовать модифицированный шов по Bunnell.

Иглу с нитью PDS или Ethibond сначала вводят через верхнемедиальный портал (обозначен как ‘1’). При этом пальпируют ахиллово сухожилие между большим и указательным пальцами противоположной руки, чтобы удостовериться в том, что игла прошла через всю толщу сухожилия. Первую нить проводят перпендикулярно длиннику сухожилия и вытаскивают иглу через верхнелатеральный портал (обозначен как ‘2’). Затем иглу разворачивают и через тот же верхнелатеральный портал вводят в сухожилие, вытаскивая ее портал ‘3’. Процедуру повторяют, проводя нить в дистальном направлении из портала ‘3’ в ‘4’, затем из ‘4’ в ‘5’, из ‘5’ в ‘6’, из ‘6’ в ‘7’, и из ‘7’ в ‘8’ – наиболее дистальный латеральный портал. После этого иглу опять вводят в портал ‘8’ и выводят из портала ‘5’. Затем повторяют описанную последовательность в обратном порядке в направлении от дистального к проксимальному, в конечном итоге выведя нить в верхнемедиальный портал ‘1’ (обозначен как ‘1’).

На каждом этапе проведения нити эндоскоп вводят в различные порталы так, чтобы визуализировать сухожилие от его медиального до латерального края. Эндоскопически оценивают адекватность расположения нитей в толще сухожилия – в противном случае они легко прорежутся при затягивании нитей. Кроме того, эндоскопически оценивают качество сопоставления культей.

Наконец приступают к завязыванию нитей через верхнемедиальный портал. При этом стопа находится в нейтральном положении, что позволяет оценить сопоставление культей эндоскопически. До того, как завязать узел, пациента просят выполнить активную дорсифлексию и плантарную флексию стопы при согнутой конечности в коленном суставе под прямым углом. Благодаря этому маневру происходит проскальзывание непротянутых участков нити в толще сухожилия. После этого узел завязывают окончательно и погружают его под паратенон. Порталы закрывают стягивающими лейкопластырными наклейками. Раны не дренируют. В послеоперационном периоде авторы рекомендуют иммобилизацию нагрузочным брейсом в нейтральном положении минимум на 3 недели с последующей реабилитационной программой.

Применение видеоассистированных методик для сшивания ахиллова сухожилия весьма трудоемко и требует от хирурга длительного обучения и опыта эндоскопических вмешательств на конечностях. Например, T.Halasi и соавторы сообщают, что первые 10 попыток эндоскопического шва закончились неудачей, и им пришлось перейти к традиционному сшиванию ахиллова сухожилия [360]. Под эндоскопическим контролем обычно выполняется чрескожный шов, однако T.H. Lui дополнил его первичным армированием сухожилием подошвенной мышцы на дистальном основании [503]. Более того, в литературе имеется и единственное сообщение того же автора о применении эндоскопической методики для лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия с пластикой места разрыва сухожилием сгибателя большого пальца у трех пациентов [502].

F. Michels сообщил об одном случае эндоскопического сшивания частично разорванного ахиллова сухожилия у пациента с деформацией Haglund, которая и послужила причиной разрыва. Авторы выполнили эндоскопическую кальканеопластику, резецировав часть верхней поверхности бугра пяточной кости и сшили ахиллово сухожилие при помощи нитей и якорных фиксаторов (Рисунок 79) [565].

Тем не менее, в настоящее время отсутствуют крупные проспективные исследования, и нет ни одного рандомизированного исследования, в котором бы подтверждалось преимущество эндоскопической техники по функциональным результатам и частоте осложнений.

Рисунок 78 . Последовательность прошивания ахиллова сухожилия (объяснения в тексте). a — интактный паратенон с минимальными признаками дегенерации, b и с – разрыв паратенона ахиллова сухожилия [296]

 

Рисунок 79. Клиническое наблюдение F. Michels и соавторов. Предоперационная МРТ – механическая компрессия ахиллова сухожилия пяточной костью, разрыв ахиллова сухожилия. Локализация порталов (латерального и медиального). Эндоскопический вид ретрокальканеального пространства (RS): разрыв ахиллова сухожилия (AT). Выполнен дебридмент мягкотканым шейвером (SR). Якорный фиксатор (A) введен в пяточную кость, концы нитей проведены сквозь толщу сухожилия (Схема операции) [565]

Фибриновый клей

Идея использования сворачивающихся субстанций для обеспечения гемостаза при лечении различных ран была предложена Bergel еще в 1909 году, когда он впервые описал это свойство фибрина [197]. В 1940 году Young и Medawar [816] в экспериментальных условиях склеили с помощью фибринового клея нерв. Однако прочность такого соединения оказалась небольшой, так как в то время еще не все функции XII фактора были известны, и авторы не применяли антифибринолитики. В 1972 году Matras и соавторы [546] с успехом применили криопреципитированный концентрированный фибриноген с усилены XII фактором для склеивания нервов в опытах с животными. Позже был открыт апротинин (ингибитор трипсина из поджелудочной железы коров), который значительно расширил возможности управления фибринолизом и дегенерацией фибрина [463]. Теоретическими преимуществами использования фибринового клея для восстановления целостности ахиллова сухожилия являются малая травматичность, анатомическая реконструкция, отсутствие нарушения морфологии сухожилия вдали от места разрыва шовным материалом, исключение ишемии за счет отсутствия шовного материала и более точное сопоставление разорванных концов сухожилия [341, 612, 660]. Положительное влияние фибринового клея на сухожильную ткань было доказано в опытах с животными [212, 215, 357, 505, 634, 687, 750, 749].

Методика склеивания ахиллова сухожилия появилась в начале 80-х годов прошлого века, и, по нашим данным, первая публикация, обобщающая опыт применения фибринового клея, была сделана Paar и соавторами в 1984 году [612]. Позже появились и другие работы [212, 351 и др.], однако широкого распространения этот метод так и не получил.

Redaelli и соавторы установили, что успешное склеивание ахиллова сухожилия возможно в том случае, если оно будет выполнено не позднее одних суток после травмы [660]. Однако Hohendorff и соавторы [379] наблюдали успешное сращение даже в тех случаях, когда склеивание было выполнено спустя семь суток. Опытом успешного склеивания сухожилия на аналогичных сроках также обладают Paar и соавторы [612].

Самая качественная, на наш взгляд, работа, посвященная изучению этой оригинальной методики, была выполнена Hohendorff и соавторами [379]. В их исследование вошел 31 пациент, проходивший лечение в одной из швейцарских больниц с 1987 по 1999 год. Использовался фибриновый клей Tissucol (Baxter International Inc., Deerfield, IL) в объеме 1 мл. По решению хирурга склеенное ахиллово сухожилие армировали сухожилием подошвенной мышцы, которое оборачивали в виде цифры 8 и подшивали к ахиллову сухожилию по методике Sterli [726]. Сравнение результатов выполняли с группой пациентов, которым было выполнено открытое сшивание по Krackow [456]. Средний срок наблюдения составил 12,1 лет (статья была опубликована в 2008 году). В результате оказалось, что долгосрочные результаты в группах по шкале Thermann были одинаковыми, но число осложнений в группе фибринового клея оказалось меньшим. Соответственно, отдаленные результаты показали жизнеспособность этого метода, который может быть достойной альтернативой традиционным хирургическим методам. Но в целом эта методика распространена мало. Возможно, это связано как с некоторым скепсисом хирургов, так и с недоступностью клея.

Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно в тех случаях, когда оно начато в течение первых суток после травмы, так как только на ранних сроках удается достичь соприкосновения концов поврежденного сухожилия. В нашей стране консервативный метод лечения использовали С.С.Ткаченко и Л.Е. Лысковец-Чернецкая [117].

Наиболее распространенным способом консервативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия является иммобилизация в эквинусном положении на 6-8 недель [251]. Сторонники этого метода лечения считают, что он позволяет получить результаты, аналогичные оперативному лечению, исключив при этом свойственные ему осложнения [332, 339, 477, 601, 722, 721]. В большинстве случаев при разрыве ахиллова сухожилия его паратенон остается интактным, однако он неизбежно повреждается в ходе оперативного лечения, что приводит к снижению перфузии сухожилия и его регенераторного потенциала [722]. Следовательно, сохранение паратенона позволит создать благоприятные условия для сращения сухожилия, и именно этот постулат ставится во главу угла сторонниками консервативного лечения. Lea и Smith [477] при исследовании 55 случаев лечения иммобилизацией на 8 недель по поводу спонтанного разрыва ахиллова сухожилия сообщили о реруптуре у 7 (13%) пациентов, при этом только лишь трое из них были неудовлетворены результатом. Совершенно иные выводы были сделаны Persson и Wredmark [624], которые в результате консервативного лечения 20 пациентов зарегистрировали повторный разрыв у семи, и еще семь пациентов были неудовлетворенны результатом, причем не все из неудовлетворенных пациентов перенесли реруптуру. Хотя функциональные результаты после консервативного лечения в целом расцениваются как хорошие, высокая частота реруптур значительно ограничивает применение этого метода. Помимо этого, ключом к успеху при лечении разрывов ахиллова сухожилия является недопущение его сращения с удлинением, то есть его элонгации, и, к сожалению, именно этот недостаток достаточно часто возникает при консервативном лечении [716].

В последнее десятилетие все большее распространение получает функциональный подход к послеоперационному лечению разрывов ахиллова сухожилия, предложенный Carter и соавторами еще в 1992 году [244]. Позже McComis и соавторы [552] консервативно пролечили 15 пациентов с использованием функционального брейса. Ими были получены хорошие функциональные результаты, которые говорят о том, что у определенной группы высокодисциплинированных пациентов функциональные брейсы могут быть вполне жизнеспособной альтернативой оперативному лечению или традиционной жесткой иммобилизации при лечении свежих разрывов ахиллова сухожилия.

У некоторых, особенно пожилых пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью после разрыва ахиллова сухожилия, может произойти вполне удовлетворительная функциональная адаптация. В таких случаях целесообразно динамическое наблюдение, и если произойдет ухудшение симптомов, следует прибегнуть к оперативному лечению. Однако у таких самоадаптировавшихся пациентов дополнительное лечение обычно не требуется [513].

История лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия начиналась с консервативных методов. Однако сообщения по этому вопросу были разрозненными и противоречивыми. В связи с высокой частотой осложнений хирургического метода в 60-70-х годах нашего века вновь возник интерес к неоперативному лечению. Начало положили американские хирурги R.B.Lea и L.Smith, которые в 1968 и 1972 годах сообщили о благоприятных результатах иммобилизации конечности в положении «свободно свисающей стопы» в течение 8-ми недель и последующей ходьбе с приподнятой пяткой на каблуке еще в течение 4-х недель [477, 478]. Дальнейшее развитие эта методика получила в Северной Америке, Англии и Скандинавских странах [339, 494, 600, 722]. Некоторые авторы, получив в сравнительном исследовании хирургического и нехирургического лечения примерно равные функциональные результаты, назвали консервативное лечение методом выбора. Измеряя изокинетическую силу трехглавой мышцы, они не получили достоверных различий в обеих группах [339, 395, 601]. Garden D.G. и соавт.(1987) однако показали, что хорошие результаты наблюдались только, если метод применялся в первые 48 часов после травмы, когда организовавшаяся гематома еще не препятствует контакту сухожильных концов [332]. Оценивая результаты динамометрических исследований, следует заметить, что изокинетический режим работы отражает деятельность в основном быстрых фазовых мышечных волокон, которые при отсутствии натяжения страдают мало. Исследования же силы изометрических сокращений, выносливости и мышечной массы обнаружили значительное ухудшение эти показателей [356, 624, 668]. Так, у консервативно леченных пациентов сила мышцы составляла только 62%, а выносливость-64% от нормы, против 88 и 91% соответственно у больных после оперативного лечения [387].

Большинство авторов, использовавших консервативный метод, отмечают, что при удовлетворительной функции конечности часто наблюдается сращение концов сухожилия с удлинением, влекущее за собой ослабление мышцы, а также повышение риска повторных разрывов. Частота повторных разрывов при этом колеблется от 13 до 30% и в среднем составляет 17.7% против 1.5-2% у оперативно леченных больных [324, 425, 455, 694, 796]. Следует обратить внимание, что отечественные специалисты практически единодушно предпочитают оперативное лечение, отводя место консервативному методу лишь при мышечно-сухожильных разрывах в ранние сроки [69, 71, 87, 89, 117].






Источник: infopedia.su


Добавить комментарий