Опухоли у детей классификация

Опухоли у детей классификация

Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Злока­чественные неоплазии детского возраста составляют всего 2% всех злокачественных опухолей человека, однако среди причин смерти у де­тей они занимают одно из ведущих мест.

В экономически развитых странах смертность детей от этих опухолей находится на втором месте (10%) после несчастных случаев.

Опухоли детского возраста имеют ряд особенностей, значительно отличающие их от опухолей взрослых:

• у детей преобладают доброкачественные опухоли, которые чаще локализуются в мягких тканях, коже, костях;

• существует предрасположенность некоторых органов и тканей к возникновению опухолей в детском возрасте. Например, симпатическая нервная система, почки, мягкие ткани;

• среди злокачественных опухолей доминируют лейкемия, саркомы мягких тканей, нейробластомы, в то время как у взрослых чаще встре­чается рак определенных локализаций (желудок, кишечник, молочная железа, матка и др.). У детей рак встречается реже и локализуется в эн­докринных органах (щитовидная железа), а также почках и назофарин­геальной области;

• у детей в возрасте до 1 года 80-90% опухолей — врожденные. Все­го врожденный характер опухолей отмечается почти у 25% детей с опу­холями в возрасте от 0 до 14 лет;

• многие опухоли детского возраста (2/3 доброкачественных опухо­лей) имеют дизонтогенетическое происхождение, т.е. связаны с ткане­выми пороками развития пораженного опухолью органа (сосудистые фиброзные гамартомы, герминоклеточные опухоли, нефробластома, ге- патобластома);

• опухоли у детей, особенно в раннем возрасте, нередко сочетаются с врожденными пороками развития (ВПР). Например, лейкоз с синдро­мом Дауна, гепатобластома и нефробластома с синдромом Видемана — Беквита;

• особенностями опухолей детского возраста в морфологическом аспекте являются:

— высокий уровень пролиферации опухолевых клеток и быстрый рост не только злокачественных, но и некоторых доброкачественных опухолей (например, инфантильная гемангиома);

— способность к дифференцировке и вызреванию, несмотря на высокий пролиферативный индекс, что иногда наблюдается в нейро­бластомах, эмбриональной рабдомиосаркоме и герминоклеточных опухолях;

— выраженная вариабельность гистологического строения не только в группе опухолей, но и в одной опухоли (нефробластома, гепатобла- стома, опухоль желточного мешка);

• наследственность. У детей чаще, чем у взрослых, отмечается генетическая обусловленность и генетическая предрасположен­ность к опухолевому росту. В пользу этого свидетельствует наличие группы наследственных опухолевых синдромов, которые предрас­полагают к развитию опухоли в детском возрасте; в настоящее вре­мя их известно более ста. Приводим некоторые наиболее известные синдромы: синдром Горлина (базально-клеточный рак, кисты челю­стей, аномалии ребер, сколиоз, спинномозговая грыжа), синдром Бурневилля (туберозный склероз, аденомы сальных желез на лице), синдром Блюма (аномалии лица, телеангиэктазии, предрасположен­ность к развитию злокачественных опухолей лимфоретикулярных органов, органов желудочно-кишечного тракта после 30 лет), хро­мосомные синдромы (Дауна, делеция длинного плеча 11-й и 13-й хромосом (1^-, 13я-), при которых имеются как ВПР, так и дизон­тогенетические опухоли).

Классификация. Классифицирование детских опухолей для статистических целей ведется в соответствии с международной клас­сификацией болезней для онкологии (ГСБ-О), в которой эти опухоли распределены в 12 основных диагностических группах: лейкемии, лимфомы, опухоли ЦНС, симпатической нервной системы, ретино- бластома, опухоли почек, печени, костей, мягких тканей, герминокле- точные и эпителиальные опухоли и редкие или неспецифические но­вообразования.

Структура злокачественных опухолей у детей представлена в табл. 12.

Таблица 12. Структура злокачественных опухолей у детей

Название опухоли Частота, %
Лейкозы 30,0
Лимфомы, в том числе лимфогранулематоз 14,0
Нейробластома 6,8
Рабдомиосаркома 6,5
Опухоль Вильмса 5,2
Медуллобластома 5,0
Ретинобластома 2,7
Гепатобластома 0,9

Нейробластома (НБ) — одна из наиболее частых детских опухолей, у новорожденных она является самой частой опухолью (54% всех врожденных опухолей). Представляет собой круглоклеточную опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников эмбрионального типа.

Локализация: чаще всего первичные очаги НБ располагаются в над­почечниках и симпатических брюшных ганглиях, несколько реже — в симпатических ганглиях грудной полости, еще реже — в шее и малом тазу. Существуют и нетипичные места локализации НБ: орбита, легкие, кожа, яичники, семенной канатик, мочевой пузырь.

Большинство НБ функционально активны и сопровождаются повы­шенной продукцией катехоламинов и выделением их метаболитов с мочой, что используется в диагностике заболевания.

Макроскопические особенности НБ в определенной мере зависят от ее первичной локализации. В типичных случаях (при локализации в надпочечниках либо заднем средостении) НБ имеет вид четко очер­ченного солидного узла диаметром от 1 до 10 см, покрытого фиброз­ной псевдокапсулой. На разрезе опухоль представлена несколькими узлами с пестрой окраской от темно-красного до коричневого или се­ро-коричневого цвета. Нередки кровоизлияния, которые приводят к формированию кист, отмечаются очаги некроза и/или кальцифика­ции. Вненадпочечниковые НБ могут состоять из нескольких соприка­сающихся между собой узлов либо быть представлены нечетко опре­деляемым инфильтрирующим образованием в плотном фиброзном ложе.

Микроскопически в НБ можно выделить три основных компонен­та: нейробластоматозный, ганглионейроматозный и промежуточный. Нейробластоматозный компонент (опухолевые нейробласты) — недиф­ференцированные мелкие круглые клетки с большими ядрами и узким ободком цитоплазмы. В ядрах хорошо различим хроматин, имеющий вид «соли с перцем», много ядрышек, они крупные, хорошо видны при обычных окрасках. Часты митозы, отчетливо выражен полиморфизм клеток.

Г англионейроматозный компонент представлен ганглиозными клет­ками и пучками тончайших отростков — нейритов, окруженных шван- новскими клетками, имеющими вид мелких веретенообразных или продолговатых клеток.

Промежуточный компонент состоит из сочетаний нейробластов, зрелых и атипичных ганглиозных клеток, параллельно расположенных пучков нейропиля и веретенообразных или продолговатых клеток, ко­торые, вероятно, являются созревающими шванновскими клетками.

К специфическим гистологическим структурам в НБ относят розет­ки Флекснера, которые представляют собой концентрические клеточ­ные образования с центрально расположенным каналом, и ложные ро­зетки Хомера — Райта — псевдорозетки с центральной фибриллярно- стью и не имеющие канала.

Гистологические виды НБ в зависимости от степени дифференци- ровки представлены в табл. 13.

Тип опухоли Гистологические критерии
Недифференцированная НБ Мелкие, средние и крупные округлые нейробласты без признаков дифференцировки или нейропиля при световой микроскопии
Недифференцированная плеоморфная НБ Крупные нейробласты с плеоморфными ядрами, выраженными ядрышками и умеренной или обиль­ной цитоплазмой (некоторые клетки могут иметь рабдоидные черты). Нейропиль отсутствует
Плохо дифференцированная НБ Менее 5% нейробластов синхронно дифференциру­ются в направлении ганглионарных клеток
Дифференцирующаяся НБ Более 5% нейробластов синхронно дифференциру­ются в направлении ганглионарных клеток

Нейрабластома метастазирует лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы и гематогенно — в легкие, костный мозг, печень, кожу.

В зависимости от размера опухоли, наличия регионарных и отда­ленных метастазов в соответствии с системой ТКМ в клинической практике широко используется международная классификация стадий роста НБ 1-4, которые будут подробно изучаться на клинических дис­циплинах.

Прогноз при НБ неоднозначен и зависит от множества факторов. Существует ряд параметров и маркеров, которые могут помочь в опре­делении прогноза опухоли. На прогноз во многом влияют такие пока­затели, как возраст ребенка и стадия роста опухоли. Наилучший про­гноз имеют дети до 1 года, независимо от стадии заболевания: суммар­но выживаемость среди них составляет 85-90%, а у детей этого воз­раста с НБ 1-2-й стадии (односторонняя опухоль без метастазов) она достигает 98%. У детей старше 1 года прогноз значительно хуже, при наличии лимфогенных и гематогенных метастазов выживаемость не превышает 10%.

Кроме возраста из практически важных маркеров следует назвать делецию короткого плеча 1-й хромосомы дистальнее р32, что приводит к потере супрессорного гена НБ и существенно влияет на прогноз. Это наиболее типичная цитогенетическая аномалия при НБ, но она встреча­ется и при других злокачественных опухолях.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также амплификация онкогенов N и N ; множественные копии N (в некоторых случаях

myc гае5 myc

до 300) обнаруживаются при диссеминации опухоли.

Установлено, что плоидность опухолевых клеток также влияет на прогноз: гиперплоидия сочетается с плохим прогнозом, анеуплоидия — с более благоприятным.

В некоторых исследованиях отмечается, что выживаемость увели­чивается при высоком уровне экспрессии гена Тгк. Дело в том, что диф- ференцировка опухолевых нейробластов в более зрелые ганглиозные клетки частично происходит за счет действия фактора роста нервов, рецептор которого кодируется протоонкогеном Тгк.

В Японии была разработана классификация НБ для гистологическо­го определения благоприятного и неблагоприятного типа опухоли. Классификация несколько раз подвергалась пересмотру и включению новых параметров, однако суть ее составляет определение гистологи­ческого типа нейробластомы (см. табл. 13), а также вычисление индек­са митозов и кариорексиса в опухоли с градацией низкий, промежуточ­ный и высокий. Низкий уровень устанавливается в тех случаях, когда менее 2% клеток имеют признаки митозов и кариорексиса, промежу­точный — изменения регистрируются у 2-4% клеток и высокий — более 4%. Чем более высокий индекс, тем хуже прогноз.

Ретинобластома (РТБ) — злокачественная опухоль из эмбриональ­ных клеток оптической части сетчатки. Она является самой частой опу­холью глаз у детей (1:14 000), наиболее часто отмечается в возрасте до 1 года, позже 7 лет наблюдается крайне редко.

Развитие РТБ связано с мутацией гена Яв, расположенного в хромо­соме 13 (13q14). Этот ген кодирует ядерный белок, блокирующий вы­ход клетки из О-фазы клеточного цикла, а также играет определенную роль в дифференцировке клеток.

Выделяют спорадическую (94%) и семейную (6%) формы РТБ. Ком­бинация РТБ с делецией длинного плеча 13-й хромосомы называется синдромом Б-делеции.

Клинически при РТБ отмечается триада симптомов: желтоватое све­чение в области зрачка, резкое снижение зрения, а также быстро увели­чивающееся серо-желтое образование на глазном дне.

Макроскопически РТБ имеет вид узла мозговидной консистенции, серо-желтого цвета, часто с петрификатами и кровоизлияниями. РТБ может расти эндофитно, экзофитно и мультицентрически. При эндо­фитном росте опухоль врастает в стекловидное тело и переднюю каме­ру глаза с развитием вторичной глаукомы. Экзофитный рост сопрово­ждается инфильтрацией опухолевыми клетками субретинального про­странства с отслойкой сетчатки, что может приводить к ее распростра­нению на субарахноидальное пространство и инвазивному росту в головной мозг. В большинстве случаев РТБ растет эндофитно-экзофит­но и распространяется на орбиту; относительно часто наблюдается мультицентрический рост опухоли.

Микроскопическая картина РТБ зависит от степени дифференци- ровки опухоли. Недифференцированная РТБ состоит из солидных по­лей мелких мономорфных клеток со скудной цитоплазмой, часто обна­руживаются кальцификаты. Дифференцированная РТБ гистологически характеризуется формированием специфических структур — розеток Хомера — Райта и Флекснера.

Прогноз заболевания во многом зависит от ранней диагностики и своевременного лечения. Он более благоприятен при дифференциро­ванной форме РТБ.

Нефробластома (опухоль Вильмса) описана в 1899 г. Дана клини­ческая и морфологическая характеристика опухоли и высказано пред­положение о ее происхождении из недифференцированной нефроген- ной мезенхимы. В настоящее время нефрологи считают, что опухоль развивается из аномально пролиферирующей метанефрогенной бласто- мы, что и определяет ее современное название — нефробластома.

Нефробластома — самая распространенная почечная опухоль у детей, чаще всего встречается в возрасте 2-4 лет, редко — у взрослых и ново­рожденных. Часто нефробластома сочетается с ВПР практически всех органов и систем. Особенно характерно сочетание с аниридией (син­дром аниридия — опухоль Вильмса), гемигипертрофией и синдромом Видемана — Беквита. Часты сочетания с ВПР ЦНС, мочевой и половой систем.

В возникновении нефробластомы имеют значение мутации группы генов *^Г. В клетках нефробластомы идентифицирована делеция в ко — ротком плече 11-й хромосомы, где расположен ген ^Г1, который явля­ется геном-супрессором. Этот ген кодирует фактор транскрипции, определяющий нормальное развитие почечной ткани и гонад. Мута­ции гена WT1 вызывают дефекты развития мочевой и половой систем, в части случаев сопровождающиеся возникновением нефробластомы. Нарушения функции гена *^Г1 ответственны за 10-15% всех опухолей Вильмса (остальные случаи связаны с изменениями генов — *^Г2, *^Г3 и других, продукты которых не идентифицированы).

Макроскопически нефробластома представлена одним узлом, чет­ко отграниченным от ткани почки, опухоль имеет мягкую консистен­цию, серовато-розового цвета с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. Многоочаговое и двустороннее поражение встречается в 10% случаев.

Микроскопически типичная нефробластома состоит из трех компо­нентов: бластемного, эпителиального и мезенхимального. Бластемные клетки — относительно мелкие с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, ядра округлые или овальные, цитоплазма едва различима. Ча­сты митозы. Эпителиальный компонент обычно представлен маленьки­ми трубочками типа почечных канальцев или трубочками, выстланными недифференцированным эпителием (примитивные канальцы) и/или из гломерулоподобных структур различной дифференцировки. Мезенхи­мальный компонент представлен тканями различной дифференцировки: наиболее часты фиброзная и миксоидная; встречаются также хрящевая, костная, жировая, гладкие и поперечно-полосатые мышцы, нейроэндо­кринные клетки. Если все три компонента находятся в равном соотно­шении, то такая опухоль называется трехфазной нефробластомой. Если один из компонентов доминирует (более 65% площади опухоли), тогда она обозначается согласно преобладающему компоненту (преимуще­ственно бластемная, мезенхимальная, эпителиальная).

Наличие в опухоли дифференцированных тканей не влияет на про­гноз; единственный гистологический признак, свидетельствующий о плохом прогнозе — наличие в опухоли анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анаплазии означает появление клеток с уве­личенными гиперхромными полиморфными ядрами и патологически­ми митозами.

Метастазирует опухоль как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфо­генные метастазы развиваются в регионарных коллекторах ворот поч­ки, парааортальных лимфатических узлах, далее — в коллекторах ворот печени и брыжейки. Гематогенные метастазы обнаруживают преиму­щественно в легких.

Гепатобластома (эмбриональный рак) — злокачественная опухоль из эмбриональной полипотентной закладки печени. Гепатобластома (ГПБЛ) — самая частая первичная злокачественная опухоль печени у детей. Диагностируется она в возрасте до 5 лет (чаще в первые два года жизни). Кроме того, ГПБЛ может возникать внутриутробно и являться причиной внутриутробной гибели плода с развитием метастазов в пла­центу. Патогномоничным для ГПБЛ считается увеличение в крови уровня а-фетопротеина (АФП), которое отмечается у 80-90% больных. Определение уровня АФП в крови не только помогает устанавливать первичный диагноз, но и следить за динамикой развития болезни.

Гепатабластома сочетается с синдромами множественных врожден­ных пороков развития (МВПР), особенно часто с синдромом Видемана — Беквита. Описано сочетание с гемигипертрофией, семейным полипо- зом толстой кишки, хромосомными синдромами (трисомией -21 и -18).

Макроскопически ГПБЛ обычно солитарная, реже отмечается не­сколько первичных узлов и множество мелких узлов — сателлитов. Опу­холь чаще локализуется в правой доле печени, размеры ее вариабельны. Опухоль обычно четко отграничена и даже инкапсулирована, однако граница с неизмененной тканью печени может быть как отчетливой, так и размытой. На разрезе опухоль дольчатого вида из-за наличия фиброз­ных перегородок. Опухолевые узлы мягкой или плотной консистенции, коричневого или серо-черного цвета. Такая пестрота связана с наличием очагов некроза и кровоизлияний, а также кист, заполненных кровью.

Микроскопически ГПБЛ весьма полиморфна и представлена соче­танием эпителиального и мезенхимального компонентов. Эпители­альный компонент состоит их опухолевых эпителиальных клеток раз­личной степени дифференцировки. Выделяют высоко дифференциро­ванные фетальные гепатоциты (зрелые клетки) и низко дифференци­рованные (эмбриональные) клетки. Мезенхимальный компонент в большинстве случаев представлен очагами эозинофильного остеои­доподобного матрикса, реже обнаруживается хрящ, поперечно-поло­сатые мышцы, формирующиеся нервные ганглии.

В зависимости от соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов различают эпителиальный, смешанный (эпителиально­мезенхимальный) и неклассифицируемый варианты ГПБЛ. Эпители­альный вариант составляет 50-60% всех случаев ГПБЛ.

Метастазирует опухоль лимфогенно (в лимфоузлы брюшной поло­сти) и гематогенно (в легкие, головной мозг и другие органы).

Прогноз ГПБЛ зависит от возможности полного хирургического удаления опухоли. К моменту постановки диагноза ГПБЛ операбельны около 30-50% опухолей. Следует отметить, что благодаря современной предоперационной химиотерапии удается значительно уменьшить раз­меры опухоли и проводить ее радикальное удаление.

Рабдомиосаркома (РМС) — самая частая злокачественная опухоль мягких тканей у детей.

Опухоль развивается из скелетных мышц или незрелых предше­ственников мышечных клеток (рабдомиобластов), возможно развитие и из недифференцированной мезенхимы, которая обладает способностью дифференцироваться в мышечную ткань; 50% опухолей диагностиру­ется у детей моложе 2 лет, 75% — до 5 лет. Второй возрастной пик забо­леваемости — 10-15 лет.

Рабдомиосаркома может возникать в различных участках тела, при­чем нередко в тех органах, где в норме отсутствуют зрелые скелетные мышцы, например в стенке мочевого пузыря, носоглотке, влагалище.

У детей морфологически выделяют два вариант РМС: эмбриональ­ный и альвеолярный.

Эмбриональный вариант РМС (эмбриональная саркома) — самая ча­стая разновидность РМС, особенно в младшем возрасте. Частота пер­вичной локализации этой опухоли распределяется следующим обра­зом: голова и шея, мочевыводящие органы, влагалище у девочек. Эм­бриональная РМС нередко метастазирует в региональные лимфатические узлы, изредка — в легкие и костный мозг. Самый частый вид эмбриональной саркомы называется ботриоидная саркома. Локализа­ция ее — мочевой пузырь, влагалище.

Макроскопически опухоль выглядит как полиповидный многодоль­чатый узел, покрытый слизистой оболочкой. Название «ботриоидная» происходит от греч. botryoides — гроздевидный, полип, напоминающий кисть винограда.

Микроскопически характерен преимущестенно миксоидный харак­тер стромы и веретеноклеточный состав опухолевых клеток. В структу­ре опухоли чередуются участки с густоклеточностью и рыхлые мало­клеточные. Составляющие опухоль элементы имеют вытянутую, оваль­ную или звездчатую форму и неравномерно распределяются среди мик- соидных бесструктурных масс.

Характерной морфологической особенностью полипов в ботриоид- ной саркоме является наличие камбиального пласта опухолевых кле­ток, располагающегося непосредственно под эпителием слизистой обо­лочки и представленного пучками или компактно расположенными опухолевыми клетками.

Альвеолярная РМС — опухоль высокой злокачественности, состав­ляющая до 25% РМС детского возраста. Среди больных преобладают дети в возрасте до 10 лет. Опухоль локализуется на конечностях, голо­ве, шее, туловище, в тканях тазовой области и других участках тела. Макроскопически представляет собой беловато-желтый узел диаме­тром 2-8 см. Микроскопически опухолевые клетки растут гнездами или напоминают альвеолы, разделенные фиброзными прослойками или солидными участками опухолевых клеток.

Сами клетки альвеолярной саркомы то мелкие, диаметром до 10­15 мкм, со скудной цитоплазмой, то более крупные, диаметром 15­30 мкм, полигональные, пирамидальные, с более обильной цитоплаз­мой. Встречаются зоны некроза.

Следует отметить, что самым надежным методом диагностики РМС является иммуногистохимическое исследование с использованием специфических маркеров, таких как десмин, мышечно-специфический актин, миодженин.

Опухоль метастазирует в лимфатические узлы, легкие, кости, голов­ной мозг и другие органы. Прогноз плохой, поскольку опухоль чрезвы­чайно агрессивна.



Источник: medinfo.social


Добавить комментарий