Откуда берут кожу для пересадки

Откуда берут кожу для пересадки

Свободная пересадка кожи. Для замещения изъянов кожи и слизистой оболочки широко пользуются свободной пересадкой кожных лоскутов. Этот способ описан в начале XIX века, но наибольшую известность он приобрел после того, как Реверден (1869) предложил свой способ пересадки на рану мелких кусочков эпидермиса вместе со слоями собственно кожи.

Русские хирурги А. Яценко, а затем С. М. Янович-Чайнский (1870) одни из первых применили способ Ревердена для закрытия язв после огнестрельных ранений, ожогов, рожи и пр. на различных участках тела. А. Яценко демонстрировал первые свои операции в Берлине в клинике Кенига, где в то время с этим методом не были знакомы. В 1871 г. А. Яценко в Медико-хирургической академии в Петербурге защитил диссертацию на степень доктора медицины на тему «К вопросу о перенесении или прививке отделенных кусочков кожи к грануляционным поверхностям».

С. М. Янович-Чайнский первую операцию свободной пересадки тонкого кожного лоскута произвел в августе 1870 г. в Николаевском военном госпитале в Петербурге, где он был консультантом.

В последующие годы он предложил применять кусочки кожи большего размера и толще, чем по Ревердену. Это предложение предшествовало появлению методов Тирша (1874), затем Краузе (1898) и позднее Девиса (1914). Дальнейшее усовершенствование в метод свободной кожной пластики внесли Б. В. Парин, Ю. Ю. Джанелидзе, В. К. Красовитов, Дрегстед и Вильсон, Педжет, М. В. Колокольцев. Наряду с этими именами в литературе упоминаются десятки других авторов, вносивших небольшие модификации в перечисленные методы.

Способ Ревердена заключается в том, что острыми ножницами срезают поверхностные слои кожи 0,5 см в поперечнике и затем кусочки как бы сеют на гранулирующую поверхность; в течение 3—5 суток они прирастают, образуя сероватые островки, впоследствии разрастающиеся по периферии и сливающиеся друг с другом. Однако после эпителизации раны на месте бывшего гранулирующего дефекта образуется некрасивая мозаичная поверхность, что служит противопоказанием к применению этого способа на открытых частях тела.

По методу Янович-Чайнекого и Девиса срезают кусочки кожи до подкожножирового слоя размером 0,3—0,5 см2 и укладывают их с небольшими промежутками на поверхности дефекта ткани — пересадка «малых лоскутов всей толщи кожи».

Из большого числа модификаций получения и использования кожных лоскутов по Ревердену в основном применяют с некоторыми изменениями методику Янович-Чайнского, Тирша и Краузе.

Способ Тирша отличается тем, что лоскут берут не отдельными кусочками, а целым пластом, соответственно размеру устраняемого дефекта. Тонкий кожный лоскут, пересаженный по этому методу, состоит из эпидермиса и поверхностного слоя собственно кожи (рис.356).

Строение кожи

При соответствующем навыке получение лоскута не составляет трудности. При взятии тонкого кожного лоскута пользуются специальным ножом, обыкновенной бритвой, лезвием безопасной бритвы, захваченной пинцетом Пеана, или даже обычным большим хирургическим ножом. Инструменты эти должны быть очень острыми.

Место, откуда берут лоскут, не должно иметь волос; в противном случае по прошествии некоторого времени на прижившем трансплантате вырастают волосы. Объясняется это тем, что в лоскут частично попадают срезы, содержащие волосяные луковицы.

Чаще приходится брать лоскут с передненаружной поверхности бедра и наружной поверхности плеча. Эти места у многих людей свободны от волос и наиболее удобны для получения хороших срезов. Можно получить лоскуты и с других частей тела, например живота, спины и пр. Место взятия лоскута обрабатывают 2% раствором йода и спиртом. Растущие на нем отдельные волосы предварительно сбривают. Для обезболивания применяют инфильтрационную анестезию 0,5°/о раствором новокаина.

При взятии лоскута необходимо хорошо натянуть кожу; с этой целью помощник растягивает ее поставленными на ребро ладонями, придавая операционному полю равномерно плоскую поверхность. Для этой цели существуют и специальные приборы.

Срез получают, производя пилящие движения ножом или бритвой параллельно поверхности, плотно прижимая их к коже (рис. 357). Чтобы нож лучше скользил, кожу смачивают физиологическим раствором. Необходимо стараться получить лоскут нужного размера целиком, одномоментно; в случае неудачи берут необходимое количество материала для пересадки отдельными кусками. Толщина лоскута должна быть равномерной на всем протяжении — 0,20—0,25 мм. Признаком удачного взятия лоскута служит кровь, выступающая на месте его получения отдельными точками.

Отделение тонкого кожного лоскута

При помещении лоскута на предназначенное для него место следят за тем, чтобы раневая поверхность лоскута непосредственно соприкасалась с раневой поверхностью замещаемого дефекта кожи или слизистой оболочки.

Тонкие лоскуты обычно не закрепляют швами; первое время они удерживаются на раневой поверхности слоем выпавшего фибрина.

Чтобы избежать неравномерной эпителизации на месте пересадки тонкого лоскута кожи, необходимо закрывать дефект сплошным лоскутом. Если приходится пользоваться несколькими лоскутами, то их следует укладывать так, чтобы между ними, а также между ними и краями дефекта не оставалось промежутков, т. е. накладывать их черепице-образно один на другой. Промежутки между лоскутами, кроме неравномерной эпителизации, нежелательны еще и потому, что они служат местом для прорастания грануляций, которые, появившись на поверхности, расплавляют пересаженный эпителий. Пересаженный на кожу тонкий лоскут покрывают слоями стерильной марли, осторожно прижимают рукой, чтобы отжать кровь, скопившуюся под лоскутом, а затем закрепляют клеоловой или пластырной повязкой. Снимают повязку на 8—10-й день. Место, откуда берут эпителий, покрывают слоями марли, пропитанной стерильным вазелиновым маслом. Повязку накладывают на 14—16 дней. К этому сроку наступает эпителизация. При смене повязки насилия применять не следует, чтобы не повредить молодой эпителий. Положительные качества тонкого кожного лоскута заключаются в хорошей приживляемости. К недостаткам следует отнести то, что трансплантат выделяется своей белесоватой окраской и является более грубым и менее эластичным, чем окружающая кожа.

При способе Краузе берут более толстые лоскуты, во всю толщу кожи, избегая при этом захватывать подкожножировой слой. Лоскуты выкраивают в соответствии с размерами раневой поверхности по мерке из целлофановой пластинки или отмытой от эмульсии рентгеновской пленки; перед употреблением их стерилизуют. Чтобы не травмировать края лоскута пинцетами, очерченный ножом лоскут по мере отслаивания краев прошивают волосом (или нейлоновой нитью) и, не завязывая его, берут на зажим, создавая таким образом швы-держалки, которые используют потом как основные швы при укреплении трансплантата на месте (рис. 358). После закрепления пересаженного лоскута швами, служившими держалками, накладывают добавочные частые волосяные швы, чтобы обеспечить полное прилегание краев. По прошествии 3—4 дней трансплантат принимает иногда несколько синюшный вид. В отдельных случаях верхние слои эпидермиса поднимаются в виде пузыря, что не всегда позволяет надеяться на хороший исход. При благоприятном течении лоскут на 7—8-й день приобретает розоватый оттенок. Швы снимают на 10—12-й день.

Кожный лоскут по Краузе на держалках

При некрозе лоскут становится темным и в первые дни часто трудноотделим от раны, особенно при частичном приживлении.

Пересаженный толстый лоскут кожи рекомендуют несколько придавливать к раневой поверхности, чтобы обеспечить лучшее прилегание его. Отдельные авторы советуют в период приживления лоскута применять дозированное давление на него, равное 25—30 мм ртутного столба. Для этой цели существует специальный аппарат, которым с помощью надувного баллона с автоматической регуляцией обеспечивается требуемое давление на саженец. Рауэр рекомендует для поддержания давления пользоваться резиновой губкой толщиной 2—3 см, которую завертывают в марлю и накладывают на трансплантат,закрепляя затем бинтом или клеоловой повязкой. Без применения давления в саженце развиваются застойные явления и возможны неблагоприятные последствия.

Опыт показывает, что в большинстве случаев свободной пересадки кожных лоскутов хороших результатов можно достигнуть и без применения дозированного давления, пользуясь лишь губкой.

Пересадка кожи по Краузе дает лучший косметический эффект; по прошествии 1,5г—2 месяцев кожные саженцы в значительной степени приобретают окраску окружающей кожи. По сравнению с пересадкой по Тиршу лоскуты при этом способе отличаются большей устойчивостью к травме и большей эластичностью.

Дальнейшие модификации перечисленных способов сводятся к тому, что ряд авторов рекомендует применять перфорированные лоскуты— так называемый лоскут-сито (по Дугласу и Дрегстедту).

Участок кожи, который используется для получения лоскута, очерчивают так же, как указано выше, по мерке из целлофановой пластинки, соответственно размеру закрываемого дефекта. Натянув кожу, высекают из нее стальным пробойником кружки на расстоянии 1,5 см один от другого. Затем, обходя острым скальпелем иссеченные кружки, отделяют лоскут по очерченным границам и переносят на дефект.

Благодаря имеющимся отверстиям трансплантат легко растягивается, через них свободно выделяется кровь и раневой секрет. Таким образом, не нарушается плотность прилегания лоскута. Оставшиеся от насечек островки-кружки способствуют ускорению эпителизации раневой поверхности на месте взятия лоскута.

Пользуются и другим способом: выкраивают лоскут по форме изъяна во всю толщу кожи без подкожножирового слоя. Длиной лоскут должен быть на 1/3 больше дефекта, а шириной — на 1/2 меньше. Растянув лоскут на специальной рамке или просто на тампоне из марли (по Б. В. Ларину), наносят на нем остроконечным скальпелем ряд отверстий в шахматном порядке. Трансплантат укрепляют волосяными швами (рис. 359).

Перфорированный тонкий кожный лоскут по Парину

Несмотря на лучшую приживляемость дырчатых лоскутов, они непригодны для применения на лице, так как создают бросающийся в глаза узорчатый вид.

Позднее было выдвинуто понятие о так называемом расщепленном кожном лоскуте (Педжет). Этот термин употребляют для обозначения лоскутов различной толщины: 1/3, 2/3 и 3/4 толщины кожи. Требованиям челюстно-лицевой хирургии больше удовлетворяет лоскут, толщина которого равна 2/3, а еще лучше 3/4 толщины кожи; срез при этом производится в пределах нижних границ кориума (собственно кожи). Такой лоскут лишен недостатков тонкого лоскута Тирша и в то же время более жизнеспособен, чем лоскут по Краузе, что позволяет применять лоскуты более значительных размеров.

Для получения большого лоскута одинаковой толщины на всем протяжении пользуются специальным аппаратом — дерматомом. Наиболее известен дерматом Педжета и советский дерматом М. В. Колокольцева (рис. 360).

Дерматом Колокольцева

Получение кожного лоскута желательной толщины обеспечивается соответствующей установкой валика и применением приложенных к аппарату металлических пластинок различной толщины — от 0,2 до 0,8 —1 мм. Нож аппарата погружается в кожу соответственно толщине пластинки. Для удерживания кожного лоскута в момент его получения на металлической пластинке или валике дерматома применяется специальный клей.

Отделение тонкого кожного лоскута по Парину

Б. В. Парин пользуется при получении лоскута валиком, применяемым в фотографии (рис. 361), Ю. Ю. Джанелидзе по мере отделения ножом лоскута навертывает ‘его на кровоостанавливающий зажим (рис. 362).

Обработка кожного лоскута по Джанелидзе

Практически толщину применяемого лоскута определяют в пределах следующих цифр:

  • 1) тонкий лоскут по Тиршу — 0,2—0,25 мм;
  • 2) «расщепленный» лоскут — от 0,3 до 0,6 мм;
  • 3) лоскут по Краузе — 0,8—1 мм.

Свободная пересадка кожи в стоматологии применяется в весьма широких пределах, особенно с тех пор, как врачами Мошковичем и Эссером (из Вены) в 1916 г. было установлено хорошее приживление свободных кожных лоскутов на раневой поверхности слизистой оболочки полости рта. До этого считали пересадку лоскутов в полость рта противопоказанной из-за невозможности соблюдения строгой асептики и трудности удерживания саженца.

Свободной пересадкой кожных лоскутов пользуются для заполнения дефектов после иссечения стягивающих рубцов, при углублении свода преддверия рта, для замещения дефектов кожи после ожогов, травмы, иссечения родимых пятен и пр.

Лоскут укладывают или непосредственно на свежую раневую поверхность, или на грануляции, если они патологически не изменены. Предварительного соскабливания здоровых грануляций, как это делают некоторые авторы, не требуется.

Если в момент обработки раневой поверхности, на которую должна быть произведена пересадка кожного лоскута, наступает упорное капиллярное кровотечение, пересадку следует отложить до следующего дня, когда наступит полный гемостаз; в противном случае лоскут может оказаться отторгнутым.

«Расщепленный» лоскут, подобно лоскуту во всю толщу кожи по Краузе, закрепляют швами. На неподвижных участках кожи головы и лица на лоскут накладывают обычную легкую повязку.

Свободная пересадка кожи в полости рта. В настоящее время, как уже указывалось выше, свободная пересадка кожных лоскутов широко применяется и во рту. Пользоваться для этого можно не только тонким кожным лоскутом, но и «расщепленным» лоскутом толщиной до 0,6 мм, полученным с помощью дерматома.

На подвижных и углубленных поверхностях во рту кожный лоскут удерживают твердыми или мягкими вкладышами, хорошо прилегающими к раневой поверхности. В качестве твердых вкладышей пользуются протезами из пластмассы или каучука, заранее изготовленными по оттискам.

Непосредственно во время операции твердый вкладыш получают из стента. Способ изготовления его следующий. Стент обмывают водой с мылом, затем погружают его не менее чем на час в 3% раствор карболовой кислоты. Далее кусок стента нужного размера разогревают и, вводя в рану, получают оттиск, который и служит вкладышем для удерживания кожного лоскута. Пересаживаемый лоскут натягивают на вкладыш раневой поверхностью кнаружи, а затем укладывают стент, покрытый лоскутом, в рану. С таким же успехом можно пользоваться йодоформным или виоформным марлевым тампоном (мягкий вкладыш по Евдокимову), покрывая его кожным лоскутом, как и твердый вкладыш.

Чтобы лоскут не соскальзывал со вкладыша, последний смазывают клеолом; к мягкому вкладышу лоскут или привязывают, или пришивают тонкими нитями. Вкладыш удерживается во рту протезом или другими приспособлениями (назубной шиной с удлиненными изогнутыми петлями и пр.). Лоскут прирастает на 5—6-й день, но повязку или вкладыш снимают обычно через 8—10 дней.

Биология свободного кожного саженца. Первичное склеивание саженца с окружающими тканями происходит за счет фибрина, выпадающего на раневой поверхности. Однако значительная прослойка фибрина, как и ‘сам объемистый кровяной сгусток, наоборот, затрудняет связь трансплантата с подлежащими тканями.

В первое время пересаженный лоскут подвергается более или менее значительным дегенеративным изменениям, а затем в благоприятных случаях в нем начинаются процессы регенерации.

Большую опасность представляет инфицирование трансплантата и самого операционного поля, так как это приводит к гибели пересаженных тканей. Чем богаче ваокуляризация ткани, на которую пересаживается кожный лоскут, тем скорее кровеносные сосуды (капилляры) врастают в саженец; на бедной сосудами рубцовой ткани пересаженная кожа не всегда приживает. Имеет значение и то, что в рубцах, возникших на месте бывшего ранения или в результате воспалительного процесса, может таиться латентная инфекция.

В прочную связь с подлежащими тканями трансплантат вступает через 14—15 дней. Постепенно бледный, несколько сухой, как бы пергаментного вида саженец становится более эластичным. Чувствительность у краев трансплантата появляется через 1,5—2 месяца, а по всей поверхности — лишь в течение 5—6 месяцев и позднее, поэтому пересаженный лоскут вначале плохо переносит травму и температурные колебания, легко может изъязвляться.

Кожные лоскуты, пересаженные на дефект слизистой оболочки полости рта, сохраняют свойственные коже особенности. С течением времени они становятся лишь несколько розоватыми и более эластичными. Если в трансплантате оказываются волосяные луковицы, то рост волос продолжается и во рту, что вынуждает к периодическому выдергиванию (эпиляции) их.

Свободная пересадка слизистой оболочки применяется главным образом при устранении заворота или выворота век. Берут ее обычно с нижней губы у основания свода преддверия полости рта.

Свободная пересадка жировой ткани применяется при остеотомии по поводу анкилоза челюстей (в качестве прокладки), при западении кожи на лице, например при гемиатрофии лица, и пр.

Чаще всего используется подкожный жир переднебоковой стороны бедра или живота. Брать жир следует вместе с фасцией, без чего он распадается на мелкие дольки и с трудом удерживается на месте его применения.

Ложе, куда пересаживается жир, подготовляют до взятия трансплантата; оно должно быть в виде ниши, с таким расчетом, чтобы кожные швы на месте разреза не располагались над пересаженным Жиром.

Без соблюдения этой детали жир нередко выпирает между швами, что может повести к инфицированию его и расхождению краев раны.

Фасцию как пластический материал, помимо прокладки между раздвинутыми костными концами, вместе с жиром при анкилозе челюстей используют и как аутопластическую упругую ткань для подтягивания обвисшей кожи при параличе лицевого нерва. Берут для этой целт широкую фасцию бедра.

Свободная пересадка хряща. Пересадка хряща приобрела широкое распространение при различного рода деформациях и западениях тканей и костных дефектах. Пользуются для этого реберным хрящом самого больного, хрящами, взятыми от трупов людей, хрящами животных (телят, коров).

При аутопластике хрящ берут из VII, реже из VI и VIII ребер, предпочтительно с правой стороны.

Для восстановления крыльев и кончика носа используют хрящ ушной раковины вместе с покрывающей его кожей, вернее кожу с хрящом. Приживает при этом кожа, а вместе с ней и хрящ.

Трупный (кадаверный) хрящ введен в практику Н. М. Михельсоном. Берут хрящ от трупа человека через 4—20 часов после смерти с соблюдением всех правил асептики.

Строго противопоказано пользоваться трупным хрящом от лиц, страдавших малярией, туберкулезом, сифилисом и вообще инфекционными болезнями, злокачественными опухолями и воспалительными процессами, а также умерших от пневмонии и травмы с повреждением грудной клетки. Лучше пользоваться хрящом умерших от сердечных заболеваний, в возрасте от 18 до 45 лет. Если нет прижизненного анализа крови на сифилис, то необходимо сделать это у трупа. Трупные хрящи хранятся в растворе Рингера при температуре минус 4—5° (в холодильнике) ;годность для использования их в среднем около 20 дней.

Порядок получения и хранения хрящей животных тот же, что и взятых от трупа человека.

Свободная пересадка кости. Впервые свободная пересадка кости была осуществлена в 1900 г. В. М. Зыковым. Материалом для трансплантата служит ребро (от V до VIII), гребешок подвздошной кости, гребешок большеберцовой кости, угол и гребешок лопатки. Применяется костный саженец главным образом при восстановлении нижней челюсти.

Оs рurumчистая кость») — кость, подвергшаяся обработке химическими веществами с последующим длительным промыванием, в результате чего в ней остается только коллагеновое вещество и соли кальция. Такая кость приобретает вид губки, отличается прочностью, легко поддается обработке не только костными щипцами, но и ножницами, не требует особых условий для хранения. Перед операцией кость подвергается основательному кипячению. Благодаря порозности os purum хорошо пропитывается кровью и вступает в связь с окружающими мягкими и костными тканями.
Os novumновая кость») — так называют os рurum после того, как она, будучи подсажена к надкостнице, через 1—2 месяца прорастает элементами кости и приобретает ее биологические свойства. Использование такого трансплантата, по мнению авторов, обеспечивает хорошее приживление. Однако ни os purum, ни os novum не приобрели достаточного практического признания.



Источник: stomekspert.ru


Добавить комментарий