Отравление 2 степени

Отравление 2 степени

Токсикогенная стадия, обусловленная сроком, в течение которого яд находится в организме человека в количестве, которое способно оказать специфическое действие (экзотоксический шок, кома, асфиксия). Изменение концентрации экзотоксина в течение определенного периода отражает его токсико-динамические характеристики — период резорбции (достижение максимальной концентрации в крови) и элиминации (полного выведения) яда.

Соматогенная стадияопределяется сроком после удаления или разрушения яда в виде следового поражения различных органов и систем организма вплоть до полного восстановления их функций или летального исхода (пневмония, острая надпочечниковая недостаточность, сепсис).

Фазы клинических проявлений отравления

Латентная фаза— это интервал времени от момента поступления яда в организм до появления первых клинических симптомов отравления.

Фаза острых клинических проявлений— это интервал времени от момента появления первых симптомов до полной развернутой клинической картины отравления. В этой стадии выделяют два периода: период резорбтивного действия яда и период соматогенных нарушений.

Фаза выхода— это интервал времени от максимально развернутой клинической картины до исчезновения симптомов отравления.

Продолжительность латентной фазызависит от ряда причин, среди которых важнейшими являются: пути поступления яда в организм человека, доза и группа яда, его токсикодинамика, индивидуальные особенности и функциональное состояние естественных систем обезвреживания. Известно, что самая продолжительная латентная фаза отравления наблюдается при гастроинтестинальном пути поступления яда. Значительно уменьшается продолжительность этой стадии при попадании яда в организм через легкие, конъюнктиву или парентеральным путем. Важное значение для продолжительности латентной фазы отравления имеет форма употребленного яда и его доза, при этом, чем больше употребленная доза яда (токсины бледной поганки), тем короче латентная стадия.

Продолжительность латентной фазы также зависит от индивидуальных особенностей организма пострадавшего и функционального состояния естественных систем обезвреживания. Чем меньше возраст человека (дети), тем более выражена незрелость функциональных систем детоксикации и короче латентная стадия отравления.

На смену латентной фазе приходит фаза острых клинических проявлений.Как отмечалось выше, в этой фазе выделяют два периода: первый включает клинические проявления, которые соответствуют специфическому действию яда; второй состоит из неспецифических проявлений эндогенного токсикоза. Оба периода развиваются практически одновременно и отличаются степенью выраженности. Так, на начальном этапе клинических проявлений наиболее выражены специфические синдромы отравления. На более поздних этапах, с уменьшением содержания яда в организме, вплоть до полной его элиминации, значительную выраженность приобретают неспецифические синдромы.

Фаза выходахарактеризуется исчезновением специфических синдромов и соответствует полному выведению яда из организма. Необходимо знать, что начало этой стадии не свидетельствует о полном выздоровлении пациента, а соответствует лишь прекращению действия токсичного вещества. Осложнения, которые в некоторых случаях возникают у потерпевших в острой фазе отравления, могут привести к формированию целого ряда соматических заболеваний вплоть до инвалидизации и летального исхода. Поэтому большинство специалистов в этой фазе выделяют период поздних осложнений и период восстановления, которые могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Знание фазовости течения острых отравлений дает возможность правильно определять качество, цель, состав и объем интенсивной терапии.

Действие токсичных веществ может быть местным, резорбтивным или рефлекторным. Тем не менее проявления отравления и степень их выраженности зависят не только от дозы яда, который попал в организм.

Факторы, которые влияют на появление и степень выраженности клинических проявлений отравления (кроме характеристик самого яда):

  • возраст больного;

  • наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек;

  • проведение лечения;

  • изменение чувствительности к яду вследствие привыкания;

  • климатические условия;

  • обстоятельства возникновения отравления (в том числе социальные).

Естественно, что после поступления яда в организм происходит его распределение в кровяном русле и других жидкостных средах. Распределение яда в организме определяется тремя факторами: пространственным, временным и концентрационным.Временной факторотображает скорость поступления яда в организм и его выведения.Пространственный фактор(путь поступления и распространения яда) зависит от условий и особенностей кровоснабжения органов и тканей. Наибольшее количество яда за единицу времени поступает в легкие, почки, печень, сердце, мозг.

Пути попадания яда в организм:

  • ингаляционный;

  • транскутанный (чрескожный);

  • пероральный (через пищеварительную систему);

  • парентеральный (инъекционный).

При ингаляционных отравлениях основная часть яда попадает в почки, при пероральных — в печень.

Чаще всего токсичные вещества попадают в организм человека перорально. Срок пребывания их в пищеварительной системе зависит от физико-химических свойств яда и функционального состояния желудка и кишечника. Градиент рН между отделами пищеварительной системы определяет различную скорость всасывания ядовитых соединений. В основном процесс всасывания происходит в тонком кишечнике, где рН составляет 7,5—8,0. Некоторые жирорастворимые соединения (фенолы, цианиды) начинают всасываться еще в ротовой полости. Пищевые массы, которые во многих случаях обнаруживают в желудке пострадавших, могут сорбировать и растворять токсичные вещества, что уменьшает контакт последних со слизистой оболочкой пищеварительной системы. Тяжелые металлы непосредственно повреждают кишечный эпителий и нарушают процессы всасывания. Образование комплекса токсичных веществ с белками замедляет всасывание яда в тонком кишечнике.

Замедление кровотока и депонирование крови в области кишечника при экзотоксическом шоке приводит к выравниванию концентрации яда на границе кровь/кишечник, что усиливает местный токсичный эффект яда.

Максимально быстрое поступление яда в организм наблюдают при ингаляционныхотравлениях. Этому содействуют: значительная площадь всасывания (100—150 м2), малая толщина альвеолярно-капиллярной мембраны, интенсивный кровоток в легочных капиллярах, отсутствие биологических барьеров для задержки яда. Всасывание летучих соединений осуществляется по законам диффузии, при этом, чем выше коэффициент вода/воздух, тем большее количество ядовитого вещества поступает в кровь, вплоть до момента выравнивания концентраций. Некоторые пары и газы разрушают альвеолярную мембрану, что приводит к токсическому отеку легких.

Через эпидермисмогут диффундировать жирорастворимые газы и органические вещества (ароматические, нитрованные, хлорированные углеводные, металлорганические соединения). Количество их пропорционально коэффициенту липиды/вода. Соли многих металлов, особенно ртути и талия, соеди­няясь с жирами кожи, превращаются в жирорастворимые соединения. Механические повреждения кожи, термические и химические ожоги создают условия для ускоренного проникновения ядовитых соединений в организм.

После всасывания происходит распределение токсичного вещества в кровяном русле. Некоторые из них связываются с белками крови, некоторые — с по­верхностью клеток крови или растворяются в ее жидкой части. В организме яды могутраспределяться втрех жидкостных средах: жировой ткани, внеклеточной и внутриклеточной жидкостях. Объем распределения зависит от свойств самого яда (водо- и жирорастворимости) и особенностей его диссоциации.

Для проявления специфического действия токсичное вещество должно иметь определенную родственность к рецепторам (участку клеточной мембраны, другим компонентам клеток). Прямое повреждение мембран и клеточных структур вызывает нарушение жизнедеятельности и гибель клеток. Это проявляется глубокими изменениями функций различных тканей и препятствует полному включению компенсаторных реакций, что и обусловливает высокий уровень летальности при тяжелых формах острого отравления.

Пути очищения организма:

Метаболический путьпреимущественно представлен биотрансформационными реакциями, которые преобразуют и обезвреживают ядовитые вещества. Биотрансформация включает реакции разложения (окисления, восстановления, гидролиза) и синтеза (конъюгации с белками, аминокислотами, глюкуроновой кислотой). Основная часть этих реакций происходит в гепатоцитах (окисление в системе цитохрома Р450). В результате этих реакций образуются нетоксичные гидрофильные соединения. В некоторых случаях в процессе метаболических преобразований химического соединения в организме могут образовываться более токсичные вещества (метаболизм метилового спирта, фторотана, дихлорэтана и др.). Это явление получило название «летального синтеза».

Почечный путьвыведения яда из организма обеспечивается процессами фильтрации и активного транспорта, которые происходят непосредственно в почках. Тем не менее существованиевнепочечного путиэлиминации ядовитого вещества обеспечивает его выделение из организма через кишечник (часть, которая не всосалась и экскретировалась с желчью), легкие (большинство летучих неэлектролитов) и кожу. Последний путь, по сравнению с другими, наименее значимый.

Таким образом, последствия отравления в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи, правильной верификации диагноза, оперативного проведения мероприятий по идентификации источника и природы ядовитого вещества, обоснованных и немедленно принятых мер по удалению и обезвреживанию яда, эффективного устранения опаснейших расстройств жизненно важных функций организма. Естественно, что своевременное и в полном объеме проведенное лечение дает возможность ликвидировать тяжелые проявления интоксикации и предотвратить развитие различных осложнений.

Диагностику острого отравлениянеобходимо проводить оперативно, тщательно и комплексно, с использованием средствпараклинического, клинического, токсикологического, инструментального и лабораторного исследований.При первом обследовании пострадавшего именно детально собранный эпидемиологический и токсикологический анамнез, внимательно проведенный осмотр пациента, даже при условии отсутствия информации относительно характеристик, названия, свойств и других признаков токсичного вещества, дает возможность провести первичную клиническую идентификацию химической группы яда (а в некоторых случаях и непосредственно самого яда) и оказать неотложную медицинскую и целенаправленную токсикологическую помощь.

Прежде всего необходимо выяснить специфические признаки, которые дают возможность назвать анамнез токсикологическим, а клинические проявления у больного связать с действием токсичного вещества.

Токсикологический анамнез:

1. Наличие информации относительно внезапности возникновения жалоб у пострадавшего на фоне предыдущего удовлетворительного состояния здоровья, отсутствия травм или наличия стабильного синдромокомплекса заболевания (хирургического или соматического), по поводу которого в последнее время проводилось лечение.

Наличие информации относительно контакта пострадавшего с химическим веществом, после чего появились жалобы. Необходимо отметить, что потенциальным пострадавшим является человек, который указывает на контакт с ядовитым веществом, но при этом отсутствуют клинические проявления интоксикации (латентный период отравления), что также является признаком токсикологического анамнеза.

Наличие информации относительно внезапности возникновения жалоб у группы людей, которые в определенный промежуток времени имели одинаковый контакт с различными факторами (пища, напитки, употребление воды из определенной системы водоснабжения, единое предприятие и др.) на определенной территории совместного пребывания. Необходимо отметить, что обратиться за медицинской помощью может человек без жалоб и клинических проявлений, находившийся на территории вместе с пострадавшими, которые уже имеют какие-либо признаки отравления. Однако при отсутствии данных относительно характеристик и свойств ядовитого вещества невозможно исключить во время такого обращения наличие у потенциально пострадавшего латентного периода острого отравления. Таким образом, совместное пребывание на ограниченной территории с пострадавшими также является признаком токсикологического анамнеза, который можно дифференцировать только при условии наблюдения за человеком и его токсикологического обследования.

Отсутствие любой информации относительно возможного контакта с токсичным веществом или другими факторами влияния на фоне внезапного возникновения жалоб, клинических проявлений, нарушений жизненно важных функций.

Параклинические признакивозможного отравления — это, по сути, субъективные признаки, которые в некоторых случаях позволяют сделать наилучший прогноз относительно верификации диагноза (табл. 1-4).

Таблица 1. Специфический или характерный запах из ротовой полости

Вещество

Запах выдыхаемого воздуха, рвотных масс

Этанол

Алкоголя

Производные нефтепереработки

Специфический

Фенолы, креозот

Дезинфектанта

Пиперидин

Рыбы

Формалин

Специфический

Хлороформ, трихлорэтилен, хлористый метил, изопропанол, амилнитрат

Ацетона

Камфара

Специфический

Хлорированные углеводороды

Специфический

Ацетон

Специфический

Фосфорорганические соединения, селен, та­лий, арсен, теллур

Гниющего чеснока

Синильная кислота, цианиды

Горького миндаля

Скипидар

Фиалок

Марихуана, опий

Горелой травы

Сероводород, тетурам, меркаптаны

Тухлых яиц

Никотин

Табака

Таблица 2. Специфический цвет рвотных масс

Вещество

Цвет рвотных масс

Коррозийные вещества, салицилаты, борная кислота, антикоагулянты, иммунодепрессанты, цитостатические препараты

Красный, бурый

Медь (соли меди)

Сине-зеленый, голубой

Калия перманганат, соли кобальта

Фиолетовый

Нитратная кислота, пикриновая кислота, гликозиды, адренотропные вещества

Желтый

Хлоридная кислота

Кофейный

Соляная кислота

Коричневый

Препараты железа, ксантины

Черный

Таблица 3. Специфический цвет мочи

Вещество

Цвет мочи

Метиленовый синий, амитриптиллин, триамтерен

Голубой

Анилин, нафталин, нитрофураны, фенолы, резорцин, тимол, метакарбамол, метронидазол, алъдомет

Коричневый, красный

Амидопирин, дифенин, яды гемолизирующего действия, фенолы, фенолфталеин, ураты

Красный, красно-бурый

Рибофлавин, витамины группы В

Желтый, зеленый

Салицилаты, антикоагулянтные средства, соли висмута

Красный, черный

Сантонин, рифампицин

Желтый, красный

Таблица 4. Специфический цвет кожи

Вещество

Цвет кожи

Резорцин, тетрациклин, щавелевая кислота

Темно-голубой

Амиодарон, фенотиазины, хинин, ртуть, осмий, серебро, соли висмута

Серо-голубой

Арсен

Бронзовый

Фторурацил, имипрамин, метилдофа, леводопа, фенацитин, нит­риты, нитраты, хром, диоксин

Коричневый

Соединения меди

Зеленый

Борная кислота, рифампицин, ртуть

Красный

Каротин, нитразепам, тринитротолуол, нитратная кислота, соли нитратной кислоты

Желтый

Клиничекие проявлениявозможного отравления. При анализе клинических синдромов и симптомов у пострадавшего необходимо придержи­ваться определенных правил. Основным из них является тщательное отслежи­вание последовательности развития симптомов в пространственно-временном интервале, вплоть до формирования ведущего клинического синдрома. Именно первые клинические симптомы и синдромы при возможном отравлении должны отображать специфические свойства экзогенного химического вещества (токсикогенная стадия), а степень их выраженности — дозу яда, которая попала в организм. Тем не менее необходимо отметить, что в аспекте постанов­ки токсикологического диагноза односторонний анализ клинических синдромов является неперспективным. Синдромокомплекс токсичного системно-ор­ганного поражения, за исключением незначительного количества симптомов, патогномоничных действию ядовитого вещества, мало чем отличается от тако­вого при различных соматических заболеваниях. Сопоставление данных анам­неза, возникновения и развития субъективных признаков, параклинических и клинических симптомов в пространственно-временном интервале дает воз­можность предположить токсикологическое происхождение синдромокомплекса у пострадавшего, утверждать о системно-органной тропности ядовитого вещества и установить его вероятную химическую групповую принадлежность. Необходимо отметить, что в некоторых случаях анамнестические дан­ные болезни практически отсутствуют. Это создает клиницисту значительные трудности для постановки (или исключения) диагноза отравления, опираясь только на имеющуюся клиническую картину без проведения специфических токсикологических исследований. В таких случаях довольно тяжело интерпретировать клинические проявления: синдромы, которые наблюдают у боль­ного, являются проявлениями эндогенной интоксикации, которая сопровож­дает множество соматических и хирургических заболеваний; симптомы явля­ются проявлениями соматогенной стадии острого отравления или специфи­ческих свойств яда.

Возникновение, развитие, степень выраженности и последовательность появления клинических симптомов и синдромов отслеживают, принимая во внимание возможную системноорганную тропность токсичного вещества, возможные пути его поступления в организм и его раздражающее и резорбтивное действие. Исходя из вышеупомянутого и принимая во внимание тот факт, что значительное количество веществ химического происхождения обладает раздражающими свойствами относительно биологических тканей, первый синдром (первая жалоба) у пациента в основном отображает пути поступле­ния яда в организм. Например, симптомы стоматита, эзофагита, гастрита, гас­троэнтерита могут наблюдать при пероральном пути поступления яда; симп­томы конъюнктивита, фарингита, ларингита — при интраконъюнктивальном или ингаляционном пути попадания яда и т. д. Второй синдром, который воз­ник у пострадавшего, как правило, отображает системно-органную тропность яда. Для химических веществ, которые не обладают раздражающими свойства­ми, первый клинический синдром во многих случаях соответствует системно-органной тропности яда.

Анализ клинических синдромов осуществляют, как и при любых сомати­ческих заболеваниях, по системам организма: неврологический статус, дыха­тельная, сердечно-сосудистая и другие системы. Согласно определенному ве­дущему клиническому синдрому можно, используя информацию из токсико­логических справочников, сделать предположение о возможной химической группе ядовитого вещества или непосредственно о названии самого яда. На­пример, при наличии ведущего клинического синдрома неврологических на­рушений и предположении об отравлении веществом нейровегетотропного действия, можно воспользоваться ниже приведенными данными (табл. 5).

Таблица 5. Нейровегетотропное действие некоторых соединений

Вещество

Неврологичес­кие симптомы

Левомицетин, этионамид, нитрофураны, адриамицин, кальция хлорид, эрготамин, тиоурацил, лиридоксин

Нейропатия (преимуществен­но сенсорная)

Сульфаниламидные препараты, амфотерицин В, имипрамин, дапсон, бромистый метил

Нейропатия (преимуществен­но моторная)

Изониазид, этамбутол, стрептомицин, нитрофураны, метронидазол, винкристин, гидралазин, амиодарон, дизопирамид, клофибрат, препараты золота, индометацин, колхицин, бутатион, дисульфирам, толбутамид, ноксирон, амитриятиллин, арсен, дифтерийный токсин

Нейропатия (сен-сомоторная)

Налидиксовая кислота, стрептомицин, пропранолол, хлорпропа-мид, метизергид

Парестезии

Оксид углерода, цианиды, гемолитические яды, индометацин, углекислый газ, свинец, фенолы, нитробензолы

Головная боль

Спирты, барбитураты, нейролептические и антигистаминные препараты, атропина сульфат, хинин, противосудорожные пре­параты, опиаты, дериваты нефти, бромиды

Атаксия

Нарушения со­знания

Барбитураты, нейролептические средства, транквилизаторы, ан­тигистаминные препараты, спирты, опиаты, салицилаты, клофелин, фосфорорганические соединения, атропиноподобные препа­раты

Продолжение табл. 5

Вещество

Неврологичес­кие симптомы

Атропина сульфат, опиаты, салицилаты, скипидар, тетраэтил-свинец, хлорированные углеводороды, никотин, камфара, сола­нин, фенолы, эфедрина гидрохлорид, эфедрон, антидепрессанты, спирты, транквилизаторы, фосфорорганические соединения, де­риваты нефти, марганец, наперстянка, кофеин, мухомор, санто­нин, лизергиновая кислота, марихуана

Галлюцинации, бред, делирий

Стрихнин, аналептические средства, салицилаты, фосфорорга­нические соединения, бензол, никотин, галидор, кофеин, анти­депрессанты, хинин, фенолы, скипидар, спирты, галоперидол

Судороги

Окись углерода, горький миндаль, курареподобные вещества, свинец, сульфаниламидные препараты, нитробензол, дериваты нефти, фосфорорганические соединения, спирты, акрихин, та­лий, полимиксин, нитробензол

Параличи, поли­невриты

После постановки предварительного диагноза в дальнейшем проводят ме­роприятия по его окончательной верификации с помощью биохимических, инструментальных, спектральных и других методов идентификации токсич­ного вещества.

Неотложная помощь про острых отравлениях:

  • Прекращение контакта с ядом и ускоренное выведение его части, которая не подверглась всасыванию из пищеварительной системы(рвотные и сла­бительные средства, промывание желудка и кишечника, энтеросорбция).

  • Усиление естественной(форсированный диурез, лечебная гипервенти­ляция, ГБО крови, гипер- или гипотермия, регуляция ферментативной актив­ности) ииспользование искусственной (разведение и замещение крови, диа­лиз и сорбция различных биологических сред организма, физиогемотерапия)детоксикации.

  • Использование антидотной терапии.

  • Симптоматическая терапия(коррекция нарушенных функций орга­низма).

В токсикогенной стадиирешающее значение имеет проведение различных методов детоксикации и антидотной терапии. Постепенно, вследствие разви­тия вторичных осложнений (соматогенная стадия), повышается значение сим­птоматического лечения.

Отравление веществами прижигающего действия часто сопровождаются рвотой, что усугубляет ожоговое повреждение пищевода, может обусловить аспирацию и ожог дыхательных путей. Этих осложнений избегают путем зондового промывания желудка. Если больной находится в коматозном состоя­нии, то перед промыванием желудка необходимо осуществить интубацию тра­хеи с раздуванием манжеты. При отсутствии информации относительно вре­мени приема яда и его характеристик необходимо осуществлять повторные промывания желудка в течение первых суток. При отравлении наркотическими и фосфорорганическим веществами промывания желудка и кишечника повторяют каждые 4-6 ч. Особое значение имеет промывание желудка на до­госпитальном этапе.

Для промывания желудкаи кишечника больного укладывают на левую сторону с опущенным головным концом на 15°. Используют толстый зонд, ко­торый предварительно смазывают вазелином. В желудок вводят 500-800 мл изотонического раствора натрия хлорида комнатной температуры, после чего массируют желудок через переднюю брюшную стенку и удаляют из него жид­кость. Промывания прекращают после получения чистой промывной воды. Общее количество жидкости для промывания желудка должно составлять не более 6-8 л. Перед удалением зонда в желудок вводят 50-100 мг предвари­тельно растворенного в 200 мл воды активированного угля или 30 г энтеросгель-пасты, 20 г магния или натрия сульфата. Если яд жирорастворимый, то лучше для стимуляции перистальтики использовать вазелиновое масло (1 мл/кг). При отсутствии испражнений через 4-6 ч повторно назначают сла­бительные средства.

Объемы жидкости для промывания желудка у детей и взрослых приведены в табл. 6.

Таблица 6. Одноразовые объемы жидкости для промывания желудка у детей и взрослых

Возраст

Объем жидкости, мл

Возраст

Объем жидкости, мл

Новорожденные

15—20

2—3 года

200—250

1 год

40—50

4—5 лет

300—350

3—4 года

60—90

6—7 лет

350—400

5—6 лет

100—110

8—11

400—450

7—8 лет

110—120

12—15

450—500

9—12 лет

150—200

>15

500—800

Наряду с этим, при наличии информации о яде мероприятия по промыва­нию желудка и кишечника возможно усилить введением в жидкость, которую используют для санации, целенаправленных антидотов (табл. 7).

Таблица 7. Целенаправленные антидоты

Антидоты

Форма использования

Токсичные вещества

Химические противоядия контактного действия

Танин

1—3 % раствор

Алкалоиды

Уксусная кислота

Лимонная кислота

Винная кислота

Развести водой в соот­ношении 1:4

1 % водный раствор

1 % водный раствор

Щелочи

Угольные или другие энтеросорбенты

Сделать смесь с водой

Весь спектр токсинов

Углекислый аммоний

2 % раствор

Альдегиды (формалин)

Кальция глюконат

10 % раствор

Щавелевая кислота (антифриз)

Натрия аскорбинат

2—5 % раствор

Калия перманганат

Форсированный диурез— наиболее распространенный метод консерватив­ного лечения отравлений. Он основан на применении осмотических диурети­ческих средств (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, урегита).

Методика форсированного диурезасостоит из 3 компонентов:

  1. Предшествующая водная нагрузка с целью устранения гиповолемии — 1 — 1,5 л (5 % раствор глюкозы, натрия гидрокарбоната, растворы декстранов, «Лактасол»). Вводят постоянный катетер в мочевой пузырь, определяют ос­новные биохимические показатели крови, почасовой диурез, показатель гематокритного числа и концентрацию токсичных веществ.

  2. Внутривенное струйное введение в течение 10-15 мин 15-20 % раство­ра маннитола или мочевины из расчета 1 — 1,5 г/кг в сутки. Высокий диурети­ческий эффект (500—800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч. Одномоментное применение разных фармакологических диуретиков (например, лазикса в дозе 1—2 мг/кг с эуфиллином 240 мг).

  3. Заместительная инфузия кристаллоидных растворов (поляризующая смесь, «Лактасол») со скоростью, равной скорости диуреза.

При необходимости цикл форсированного диуреза повторяют. Обязатель­но контролируют показатели водного баланса (количество введенной и выве­денной жидкости, уровень гематокритного числа и показатель ЦВД).

Во избежание развития осмотического нефроза и ОПН, форсированный диурез проводят не более 3 суток. В связи с повышенной нагрузкой на сердеч­но-сосудистую систему и почки форсированный диурез противопоказан при острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойкая артериальная гипотензия, недостаточность кровообращения II—III степени) и нарушениях функции почек (олигурия, азотемия).

Операция замещения кровипоказана в случае отравлений метгемоглобинобразующими веществами (концентрация метгемоглобина более 50-60 %), веществами, которые являются причиной гемолиза (концентрация свободного гемоглобина более 10 г/л) и ФОС (активность холинэстеразы менее 15%). Эта операция эффективна в течение первых 3-5 ч с момента отравления, а при отравлении ФОС ее проводят на 3-и -7-е сутки для введения в организм холи­нэстеразы. Относительным показанием является невозможность использова­ния более эффективных методов детоксикации.

Методика замещения крови сравнительно проста, не требует использова­ния специальных устройств. Выведение и переливание 1,5-2,5 л совместимой одногруппной донорской крови проводят со скоростью от 40-50 до 100-150 мл/мин. Предварительно проводят гемодилюцию (реополиглюкин, кристаллоидные растворы) до достижения уровня гематокритного числа 30-35 %, проводят общую гепаринизацию — 5000 ЕД гепарина.

Осложнения операции замещения крови: артериальная гипотензия, посттрансфузионные реакции, анемия.Противопоказанияк операции замещения крови: коллапс, шок, отек легких, пороки сердца, нарушения системы гемо­стаза.

Избежать иммунного конфликта и гемодинамических осложнений, а так­же вывести из организма молекулы (частицы) токсичных веществ крупных размеров или связанных с белками плазмы крови дает возможность метод об­менного плазмафереза. Его применяют при наличии признаков острой печеночно-почечной недостаточности вследствие отравления токсинами, тропны­ми к этим органам, или в соматогенный период отравления. Используют цент­рифужный или мембранный метод обменного плазмафереза. Оптимальный объем обмена плазмы колеблется в пределах от 1 до 2 объемов циркулирую­щей плазмы. Плазмозамещающие растворы: альбумин, свежезамороженная донорская плазма, реополиглюкин, раствор Рингера и др. Метод включает сле­дующие этапы: разделение крови на плазму и форменные элементы, возвраще­ние форменных элементов крови пациенту, реперфузия в сосудистое русло растворов в объеме, который соответствует объему удаленной плазмы.

Гемодиализ— метод удаления низкомолекулярных веществ через полупро­ницаемые мембраны. С помощью увеличения давления на мембране можно одновременно выводить из организма избыток жидкости (ультрафильтрация). Ранний гемодиализ (в течение первых 5—6 ч) показан в токсикогенной стадии при отравлении веществами, которые можно диализировать (фосфороргани­ческие соединения, барбитураты и др.). Противопоказано использование аппа­рата «искусственная почка» при стойкой артериальной гипотензии (уровень АД менее 80-90 мм рт. ст.).

Функцию полупроницаемой мембраны могут выполнять естественные се­розные оболочки (брюшина с площадью поверхности 2000 см2).

Перитонеальный диализ— простейший и доступный метод внепочечного очищения организма. Существуют прерывистая и беспрерывная методики. Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлении психофарма­кологическими препаратами, салицилатами, метиловым спиртом, хлорирован­ными углеводородами. Его целесообразно проводить в случае возникновения экзотоксического шока, коллапса. Преимуществом этого метода является от­сутствие необходимости в проведении общей гепаринизации и обеспечении специального центрального сосудистого доступа.

После имплантации специального катетера в брюшную полость вводят 2 л подогретого до температуры 37 °С перитонеального раствора. Через 30 мин эк­спозиции раствор удаляют из брюшной полости. Цикл повторяют. Проведение перитонеального диализа может осложниться развитием перитонита и гипокалиемией. Наличие спаечного процесса и вторая половина беременности явля­ются противопоказаниями к его проведению.

Сорбция — поглощение молекул газа или раствора поверхностью твердого вещества (сорбентом). Площадь поверхности сорбента составляет 1000 см2/г. В процессе гемосорбции из организма выводятся частицы токсичных веществ средних и крупных размеров, которые не могут быть удалены методом диали­за. Преимуществомгемосорбциипо сравнению с другими методами детоксикации является высокая скорость детоксикации.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. На­иболее распространенным среди них является растительный и синтетический уголь. С целью уменьшения риска травмы форменных элементов крови сор­бенты обрабатывают раствором альбумина.

Гемосорбцию применяютпри отравлениях барбитуратами, ФОС, атропи­на сульфатом, беллоидом и др. Проведение гемосорбции на догоспитальном этапе значительно повышает эффективность лечения, особенно при отравле­нии высокотоксичными веществами. Общий эффект гемосорбции связан с удалением из крови яда, эндогенных токсичных веществ и улучшением реоло­гических свойств крови и микроциркуляции. В зависимости от степени тяжес­ти отравления подключают от одной до трех колонок с сорбентом. С помощью аппарата с перфузионным насосом сквозь колонки пропускают венозную или артериальную кровь со скоростью от 50 до 250 мл/мин. Эффективный перфузионный объем для естественных сорбентов составляет 1 — 1,5 ОЦК, для синте­тических — 3-3,5 ОЦК. Возможным осложнением гемосорбции является ран­няя и поздняя артериальная гипотензия, лихорадка, иммуносупрессия. Пре­дыдущая инфузионная нагрузка уменьшает опасность развития гемодинамических осложнений, связанных с эксфузией крови на первом этапе операции и сорбцией катехоламинов. Явления иммуносупрессии можно корректировать путем использованияультрафиолетового облучения крови. Противопоказа­ния к гемосорбции: стойкая артериальная гипотензия, анемия, нарушения ге­мостаза (фибрииолиз, тромбоцитопения).

Важным компонентом интенсивной терапии острых отравлений является антидотная терапия.Она эффективна только на ранней токсикогенной стадии острых отравлений. Поскольку антидотное лечение является высокоспеци­фичным, то его применение оправдано при условии идентификации яда.

Группы антидотов(табл. 8):

1. Химические(токсикотропные):

а) способны вступать с токсином в физико-химическое взаимодействие в пищеварительной системе (антидоты металлов, энтеросорбенты);

б) способны вступать в физико-химическое взаимодействие с токсином в гуморальной среде организма (унитиол, ЭДТА, протамин-сульфат).

2. Биохимические(токсико-кинетические) — способны изменять метабо­лизм токсичных веществ или направление биохимических реакций, в которых они принимают участие. Это реактиваторы холинэстеразы (фосфорорганические соединения), липоева кислота (аманитин), цитохром С (оксид углерода), метиленовый синий (метгемоглобинобразующие вещества), этиловый спирт (метиловый спирт и этиленгликоль), налоксон (наркотики), цистеин, ацетилцистеин, антиоксиданты (четыреххлористый углерод, метгемоглобинсинтезирующие вещества), тиосульфат натрия (цианиды).

3. Фармакологические (симптоматические) — оказывают противополож­ное по сравнению с влиянием яда фармакологическое действие на те же функ­циональные системы организма: атропина сульфат (ацетилхолин, прозерин), глюкагон (инсулин), прозерин (пахикарпин), калия хлорид (сердечные гликозиды).

4. Иммунологические— вещества, которые нейтрализуют токсин с помо­щью реакции антиген-антитело: антитоксические сыворотки (яды насекомых и змей), антидигоксиновая сыворотка (дигоксин).

Таблица 8. Основные виды антидотов и правила их применения

Антидоты

Форма использования

Токсичные вещества

Химические противоядия контактного действия

Амилнитрат

Диметиламинофенол

Внутривенно 2,5 мг/кг

Цианистые соедине­ния

Химические противоядия парентерального действия

Фолиевая кислота

Внутримышечно 2,5 мг/кг

Иприты и цитостатические препараты

Протамина сульфат

Внутривенно, внутримышечно 1 мг протамина сульфата на 1 мг гепарина, введенного в течение последних 2 ч

Гепарин и гепарино­вого действия

Тетацин кальция

Внутривенно 1000—1500 мг/ма (по­верхности тела)

Тяжелые металлы и металлоиды

Дефероксамин

15 мг/кг/ч внутривенно, но не более 80—90 мг/кг в первые 8 ч в течение первых суток

D-пеницилламин

150 мг — в возрасте до 5 лет; 300 мг -5-10 лет; 420 мг — старше 10 лет

Унитиол

Внутривенно, внутримышечно 0,05 г/10 кг

Биохимические противоядия

Метиленовый си­ний

Натрия нитрит

Натрия тиосульфат

Внутривенно 1—2 мг/кг

Внутривенно 10—20 мл

Внутривенно 25 мг/кг

Метгемоглобинобразующие яды

Липоевая кислота

Липамид

Внутривенно 30—60 мг/кг/сут

Peros30—60 мг/кг/сут

Аманитальные яды

Пиридоксина гид­рохлорид

Тиамина сульфат

Внутривенно 50 мг/кг/сут

Внутривенно 50 мг

Производные гидраина (изониазид)

Этиловый спирт (2-5 % раствор)

Внутривенно 0,5—0,75 г/кг

Алкоголи (кроме эта­нола), метиловый спирт, этиленгликоль

Налоксон

Алилнорморфин

Внутривенно 0,4—2 мг/ч

Внутривенно 0,1 мг/кг

Наркотические анал-гетические средства Бензодиазепины

0,1% раствор атро­пина сульфата

Глюкагон

Амринон

Реактиваторы холинэстеразы(2-РАМ), фенобарбитал

Внутривенно 0,015— 0,05 мг/кг каж­дые 15 мин до достижения дозы насы­щения (0,15 мг/кг);

0,005-0,1 мг/кг/ч — поддерживающая доза

Внутривенно 0,5 мг/кг — доза насы­щения

2-20 мкг/кг/мин — поддерживающая доза

Внутривенно 25—50 мг/кг или 0,5 г/ч

Фосфорорганические соединения

Динитрофенол

10 % раствор ацетилцистеина

Токоферол

Per os 140 мг/кг — доза насыщения; 70 мг/кг поддерживающая доза

каждые 4 ч курсом 4-5 суток

100—800 мг/сут

Дихлорэтан

Фармакологические антагонисты

Парасимпатомиметические препараты, аминостигмин, пилокарпин, неостигмин, простигмин, неоезерин, пиридостигмин, калимин, местион

Внутривенно, внутримышечно 0,01-0,02 мг/кг, каждые 7 ч

Парасимпатолитичес-

кие препараты (атро-

пина сульфат)

0,1% раствор атро-

пина сульфата

Внутривенно 0,015-0,05 мг/кг каждые 15 мин до достижения дозы насыщения

Парасимпатомимети-

ческие препараты (пи-

локарпин)

Этимизол

Внутривенно, внутримышечно 0,1-1,2 мл/кг

Аналгезирующие и

жаропонижающие

средства (амидопирин)

Норадреналина гидротартрат, мезатон, эфедрин

Внутривенно 0,1 мл на год жизни

Ганглиоблокаторы

(пахикарпин)

Витамин К1, фитоменадион, канави,

конакион

Внутривенно, внутримышечно

20-30 мг

Непрямые антикоагу-

лянты (кумарины, ин-

дандионы)

Натрия тиосульфат

Унитиол

Внутривенно 25 мг/кг

Внутривенно, внутримышечно

0,05 г/10 кг

Неорганические соединения, хлорзаме-

щенные углеводные

Флюмазенил

Внутривенно 0,05-0,1 мг/кг

Бензодиазепины

Эсмолол

Внутривенно 10-100 мкг/кг/мин

β-адреноблокаторы



Источник: studfile.net


Добавить комментарий