Первая помощь при коме стандарты скорой помощи

Первая помощь при коме стандарты скорой помощи

Эпидемиология Аневризма аорты является одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитие которого взаимосвязано с целым рядом факторов: наследственностью, полом, вредными привычками, расовой принадлежностью. Расширение чаще всего локализуется в брюшной аорте. По современным данным, заболевание развивается у 1,4– 8,2% пациентов в возрасте от 50 до 79 лет, что соответствует 3 случаям на 100 тыс. женщин и 117,2 случая на 100 тыс. мужчин (Затевахин И. И., Матюшкин А. В., 2010), или в среднем это около 45 тыс. случаев заболеваемости в Российской Федерации. Имеющиеся данные позволяют говорить о девятикратном приросте заболеваемости в течение последних 30 лет (Turton E. P., 2000). Нарушение целостности — разрыв аневризмы аорты — является закономерным и неминуемым исходом течения заболевания, развивающимся на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения и дегенеративных изменений сосудистой стенки. Летальность при разрывах аневризмы брюшной аорты остается крайне высокой — от 40 до 90% (Teun B. M., 1999). В настоящее время разрыв аневризмы занимает десятое место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке (Visser P., 2005). Даже в таких странах с высокоразвитой медициной, как Великобритания и США, от осложнений аневризмы аорты ежегодно гибнет 10–15 тыс. человек (Kniemeyer H. W., 2001; Bown M. J., 2002). Клиническая картина осложненных форм аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя правильную и своевременную диагностику и приводя к большому количеству диагностических ошибок (Казанчян П. А., 2003). В настоящее время в России разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации по выявлению, диагностике и лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Основные положения вышеназванного согласительного документа легли в основу настоящих рекомендаций. Аневризма брюшной аорты (АБА) расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты на нерасширенном участке. Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами: увеличением нагрузки на сосудистую стенку и снижением ее резистентности к такого рода нагрузкам, что в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии). Согласно современным представлениям этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменениями активности внутристеночных протеолитических ферментов — металлопротеиназ. Факторы риска развития АБА:

пол: у мужчин АБА встречается в 1,3–2,4 раза чаще, чем у женщин такого же возраста;

возраст: распространенность аневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80–85 лет (5,9%) и женщин старше 90 лет (4,5%); генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15–28%; курение, повышающее риск развития АБА больше, чем риск инфаркта миокарда или инсульта; гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов. Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50–79 лет. Провоцирующие факторы: АГ, особенно характеризуемая значительными колебаниями уровня АД и не подвергаемая адекватной коррекции; физические нагрузки, эпизоды натуживания. I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная. I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве. I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная. I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве. I72.2 Аневризма почечной артерии. I72.3 Аневризма подвздошной артерии. I72.8 Аневризма других уточненных артерий. Классификация Несмотря на неоднократные попытки систематизировать формы аневризм брюшной аорты, к настоящему времени единой классификации АБА не создано. Из ряда предложенных классификаций наибольшее практическое значение на этапе оказания скорой медицинской помощи имеют следующие.

По анатомическому распространению аневризмы:

инфраренальная, когда расширение начинается ниже устьев почечных артерий и отделено от них участком неизмененной аорты; юкстаренальная (субренальная), начинающаяся непосредственно под устьями почечных артерий; супраренальная, когда в расширение вовлечены почечные артерии; торакоабдоминальная, захватывающая нисходящую грудную на различном протяжении и брюшную аорту. Классификация по клиническому течению аневризмы представлена в табл..2.1. Таблица 2.1. Классификация АБА по клиническому течению (по Затевахину И. И., Матюшкину А. В., 2010).

Неосложненные
Асимптомные малые (< 55 мм) Острые симптомные
Асимптомные (< 55 мм) Разрыв аневризмы Воспалительные
Образование внутренних свищей
Тромбоз аневризмы дистальная эмболизация

Осложненные (а также симптомные) АБА являются основным поводом для обращения за оказанием скорой медицинской помощи и подразделяются на следующие типы: острые симптомные аневризмы — характеризуются постоянным или рецидивирующим болевым синдромом в области пульсирующего образования, который возникает на фоне физической нагрузки, подъема АД или спонтанно и связан с морфологической деструкцией сосудистой стенки, так называемый угрожающий разрыв (impending rupture); разрыв аневризмы — нарушение целостности сосудистой стенки с формированием забрюшинной гематомы и/или гемоперитонеума; образование внутренних свищей с полыми органами ЖКТ, мочевыделительной системы или с другими сосудами; тромбоз аневризмы, дистальная эмболизация. Диагностика АБА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатах осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований. Клиническая картина осложненных АБА взаимосвязана с характером осложнений, однако наиболее типичное проявление — сочетание болевого синдрома с наличием пульсирующего образования в животе. В случае нарушения целостности аортальной стенки к симптомокомплексу присоединяются проявления коллапса различной степени выраженности. Считается, что при классическом течении разрыва АБА физикальное обследование является достаточным для верификации диагноза (D, 3). Болевой синдром — наиболее характерный симптом осложненной АБА. Типичными являются боли в околопупочной области, нижних отделах живота, а также в пояснице. Болевой синдром может иметь различную интенсивность — от вполне умеренных до мучительных жгучих болей, иррадиирущих в паховую область, ягодицы, нижние конечности. Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство встречается наиболее часто и в ряде случаев сопровождается патогномоничной триадой: болями в пояснице и/или животе; наличием пульсирующего образования в брюшной полости; гипотензией. Тем не менее типичная триада наблюдается только в одной трети всех случаев. Моменту разрыва обычно соответствует резкое нарастание интенсивности болевого синдрома с развитием коллаптоидного состояния. Интенсивность и локализация болей требуют дифференциальной диагностики с почечной коликой, острым панкреатитом, патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника. При продолжающемся кровотечении клиническая картина соответствует проявлениям геморрагического шока с гипотонией, тахикардией, анурией. Следует учитывать тот факт, что в ряде случаев между моментом разрыва аневризмы и развитием развернутой картины острой кровопотери может существовать различной длительности светлый промежуток, обусловленный тампонадой зоны нарушения целостности аортальной стенки на фоне гипотензии. В этом случае яркие клинические проявления регрессируют и состояние пациента может оказаться весьма стабильным. При осмотре пациента в половине случаев удается пальпаторно определить наличие болезненных пульсирующих масс в глубине брюшной полости, перкуторно — притупление в боковых отделах живота (чаще слева). Следует учитывать, что у пациентов с избыточной массой тела, а также при массивной забрюшинной гематоме информативность этих методов исследования резко снижается. В ряде случаев можно наблюдать явления перитонизма, обусловленного раздражением париетальной брюшины гематомой. Иногда могут наблюдаться внутрикожные гематомы, экхимозы в поясничной области, в нижних и боковых отделах живота, в паху и на половых органах. Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость, наряду со специфической для АБА симптоматикой, сопровождается быстропрогрессирующими симптомами тяжелой кровопотери, геморрагического шока на фоне неспецифической симптоматики гемоперитонеума. При разрыве аневризмы в полые органы желудочно-кишечного тракта ведущими в клинической картине выступают симптомы желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), которым обычно предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю конечность. Иногда первым проявлением заболевания могут оказаться симптомы кишечной непроходимости, что обусловлено первичной тампонадой просвета кишки свернувшейся кровью, а ЖКК возникает несколько позже. При аускультации области пульсирующего образования в ряде случаев можно услышать систолический шум или шум волчка. Клиническая картина, соответствующая разрыву АБА, у таких пациентов развивается лишь в 11–30% случаев. Наиболее значимым является то, что в большинстве случаев после возникновения первого эпизода кровотечения есть некоторое время для диагностики патологии и принятия правильного тактического решения. Разрыв аневризмы в просвет магистральных вен, чаще всего полой вены, встречается весьма редко (до 1%) и проявляется остро развивающейся рефрактерной правожелудочковой недостаточностью (сердцебиением, одышкой, гепатомегалией, асцитом) и картиной синдрома нижней полой вены (расширением подкожных вен, отеками нижних конечностей, нижней части живота). Проявления кровотечения, как правило, отсутствуют. Тромбоз аневризмы и дистальная эмболия характеризуются неспецифичными признаками острой ишемии конечностей или клинической картиной тромбоза аорты. Диагностика на догоспитальном этапе Сбор анамнеза При нарушении сознания пациента со слов родственников проводят сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 3). Выявляются этиопатогенетические факторы возникновения заболевания: некорригированная артериальная гипертензия, курение, употребление наркотических препаратов, беременность, а также синдромы, связанные с соединительнотканными дисплазиями (в особенности синдром Марфана) (B, 2++). Уточняют время возникновения, локализацию и характер болей в грудной клетке, спине, животе, время развития онемения конечностей и момент развития признаков нарушения мозгового кровообращения. Следует обратить внимание на эпизоды потери сознания или другие синкопальные проявления, а также взаимосвязь имеющихся симптомов с физической нагрузкой, сменой положения тела, эпизодами гипертензии. При проявлениях заболевания в течение некоторого времени необходимо выяснить наличие и объем диуреза. Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи

Первоначально проводят оценку общего состояния пациента и степень нарушения сознания и витальных функций: дыхания, кровообращения. 

Визуально оценивают проявления гиповолемического шока (бледность кожных покровов, холодный пот), ишемии конечностей (мраморная или цианотичная окраска кожных покровов, ограничение или отсутствие движений), а также видимую пульсацию аневризмы у гипостеничных больных, выявляют внутрикожные гематы, экхимозы в поясничной области, нижних и боковых отделах живота, паху и на половых органах. Объективное обследование включает оценку пульса и ЧСС на лучевой артерии, измерение АД. Тахикардия, слабое наполнение пульса в сочетании с гипотензией должны расцениваться как проявление внутреннего кровотечения. Снижение или отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей (как минимум требуется оценка пульсации бедренных артерий) в сочетании с симптомами АБА является признаком тромбоза аневризмы или дистальной эмболизации. Определение местных симптомов осложненной АБА: пальпация живота: определение пульсирующего болезненного образования в глубине брюшной полости, при разрыве — без четких границ; определение размера печени, признаков остро наступившего расширения; перкуссия живота: притупление в отлогих местах живота как проявление наличия крови в свободной брюшной полости; аускультация области пульсирующего образования: систолический шум или иные аускультативные симптомы. Электрокардиографическое исследование ЭКГ в 12 отведениях позволяет оценить значимые критерии: гипертрофию левого желудочка как проявление гипертонической болезни; ишемические изменения миокарда для дифференциальной диагностики с абдоминальными формами острого инфаркта миокарда; ЭКГ-признаки объемной перегрузки правых отделов сердца при формирование аортокавального свища. Диагностика на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи В СтОСМП диагностика АБА, наряду с описанными выше процедурами, включает методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание и выявить признаки осложнений. Для диагностики могут быть использованы все методы лучевой диагностики, однако предпочтение следует отдавать мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТА) и абдоминальному ультразвуковому исследованию (В, 2++). Выбор метода визуализации основан на клинических данных и возможностях медицинского учреждения, в том числе в плане доступности технологий в ургентном режиме (C, 2+). Задачи инструментальных методов диагностики: определение наличия у пациента АБА; выявление осложнений со стороны АБА; определение показаний к экстренной операции; выявление признаков конкурирующих и сопутствующих заболеваний.

Ультразвуковое исследование

Преимущества УЗИ у пациентов с осложненными АБА (С, 2+): достаточно высокая чувствительность и специфичность; быстрота выполнения, широкая доступность; низкая стоимость; выполнение исследования в формате point-of-care, т. е. непосредственно в месте пребывания пациента; неинвазивность. операторозависимость; существенное снижение чувствительности у пациентов с ожирением, метеоризмом; сравнительно низкое качество оценки висцеральных ветвей аорты. Основные ошибки при выполнении и трактовке данных УЗИ: отсутствие представления о критериях диагностики АБА, проистекающих из ее определения, и, как следствие, описание минимального расширения аорты как аневризма; нарушение методики измерения диаметра аорты, когда переднезадний размер регистрируется в косых сечениях и оказывается значительно превышенным; ошибочная трактовка позвоночного столба или других структур (нижней полой вены, объемных образований забрюшинного пространства: кист, опухолей, пакетов расширенных лимфатических узлов, а также аномалий развития органов, например подковообразной почки) как расширенная аорта. МСКТА (мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией) является наиболее затратным по времени методом диагностики в сравнении с УЗИ. Тем не менее информативность данного метода при диагностике осложненных АБА переоценить трудно (рис..2.3). Особенно это касается планирования эндоваскулярных реконструкций, получающих в последнее время все большее распространение. Невозможность выполнения МСКТА становится абсолютной преградой для проведения этого вида оперативного вмешательства.

С учетом специфических особенностей каждого из видов исследования может быть рекомендован алгоритм диагностики осложненных АБА, в основе которого лежит поэтапное выполнение диагностических процедур в соответствии с клиническими проявлениями заболевания, стабильностью состояния пациента, а также с учетом результатов каждого из проведенных исследований. Суть этого протокола может быть сформулирована как от простого к сложному и минимально необходимое и максимально возможное.

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику АБА проводят: с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в первую очередь с острым панкреатитом, перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки; почечной коликой; спондилогенным болевым синдромом. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе Помощь пациентам с осложненными АБА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывают общепрофильные бригады скорой медицинской помощи, а больным с проявлениями шока и нарушениями витальных функций — специализированные бригады скорой медицинской помощи (при возможности их привлечения). На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию проявлений болевого синдрома и гиповолемического шока: оксигенотерапию через назальный катетер/маску объемом 4–6 л/мин для достижения SaO2 более 90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации (D, 3); адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков [препараты выбора — морфин в дозе 10 мг (D, 3), фентанил в дозе 0,01 мг] и бензодиазепинов (диазепам в дозе 0,01 мг) внутривенно или внутримышечно; постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня систолического АД в пределах 90–100 мм рт.ст.; при наличии гипотензии — внутривенную инфузию кристаллоидных (0,9% раствора натрия хлорида) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмала) растворов; темп инфузии следует корригировать в зависимости от состояния гемодинамики (D, 3); при гипертензии или нормотензии при систолическом АД более 100 мм рт.ст. осуществляют управляемую гипотонию с использованием: селективных β-адреноблокаторов (C, 2++): препарат выбора — эсмолол в дозе 500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/(кг×мин) в течение последующих 4 мин; поддерживающая доза — 25 мкг/(кг×мин) или менее; возможен перерыв между повторными введениями 5–10 мин; при недостаточном эффекте двух доз в течение первых 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин — 100 мкг/ (кг×мин) [при повторных попытках возможно увеличение дозы до 150, затем до 200 мкг/(кг×мин)]. Также могут применяться препараты данной группы с более длительным действием (метопролол); блокаторов кальциевых каналов у пациентов с противопоказаниями к введению β-адреноблокаторов, например при брадикардии: нифедипин со скоростью 6–12 мл/ч; нитратов: нитроглицерин со скоростью 2–10 мкг/ (кг×мин); в случае развития нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе оротрахеальной интубации и ИВЛ (D, 3). Показания к госпитализации Обоснованные подозрения на наличие осложненной АБА формируют абсолютные показания к доставке пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи (С, 2+). „. Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Оптимальным является предварительное извещение стационара о доставке пациента с подозрением на осложненную аневризму аорты. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии (C, 2+). „. Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным являются обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации (D, 3). „. При категорическом отказе пациента от доставки в стационар необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники (D, 4). Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в СтОСМП Госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с осложненными АБА осуществляется в условиях блока интенсивной терапии вплоть до момента исключения признаков осложненного течения или принятия тактического решения о проведении оперативного вмешательства. В некоторых случаях, прежде всего при отсутствии сомнений в наличии АБА и картины геморрагического шока, больного транспортируют непосредственно в операционную, где проводят краткое обследование, сопряженное с реанимационными мероприятиями (табл. 2.2). Таблица 2.2. Тактика лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с клиническими проявлениями осложненных АБА (по Wahlberg E. et al., 2007).

Болевой синдром Нестабильная гемодинамика Пульсирующее образование Клинический диагноз
Разрыв АБА (классическая триада) Немедленная транспортировка в операционную
Разрыв вероятен (отсутствие пульсирующего образования может быть связано с ожирением или гипотензией) При наличии АБА в анамнезе или признаков перитонита – транспортировка в операционную.
Разрыв возможен (формирующийся разрыв или воспалительная АБА) МСКТ и решение вопроса об экстренно операции, если диагноз АБА подтвержден
Разрыв маловероятен Выполнение МСКТ или УЗИ

В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, и методикам медицинской визуализации выполняют: клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов (важно отметить, что сохранение нормального уровня или умеренное снижение показателей гемоглобина и гематокрита не являются признаком, исключающим разрыв аневризмы, и могут быть связаны с гемоконцентрацией) (D, 4); общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея) (D, 4); биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, электролиты в сыворотке крови; принципиальное значение имеет оценка наличия фоновой нефропатии различного генеза, равно как и острой почечной недостаточности, обусловленной вовлечением в аневризматическое расширение устьев почечных артерий; определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства необходимым количеством гемокомпонентов (D, 4). Единственно эффективным методом лечения пациентов с осложненными АБА является экстренное оперативное вмешательство (А, 1+). Исключением могут являться случаи, в которых оперативное вмешательство не может повлиять на продление жизни пациента или изменить его качество (терминальные стадии хронических заболеваний, в том числе опухолевых процессов, старческий возраст в сочетании с сенильной деменцией), хотя следует отметить, что критерии отказа от экстренного оперативного лечения у больных с разрывом АБА однозначно не сформулированы. На этапе предоперационного обследования и подготовки должны соблюдаться необходимые условия: управляемая гипотензия на уровне систолического АД в пределах 90–100 мм рт.ст. (С, 2+); отказ от введения вазопрессоров; исключение любых процедур и манипуляций, связанных с натуживанием: очистительных клизм, катетеризации мочевого пузыря, введения зонда в желудок и др.; подготовка достаточного запаса гемокомпонентов; наличие адекватного венозного доступа: как минимум один центральный и периферический венозный доступ (D, 4); готовность хирургической бригады к проведению лапаротомии до начала индукции анестезии. Часто встречаемые ошибки догоспитального и госпитального этапов Введение вазопрессоров и адреномиметиков, а также значительных объемов инфузионных растворов для коррекции гипотензии. Неадекватная яJЮMяJЮMяJаналгезия: использование ненаркотических анальгетиков. Госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии); Транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий. Дальнейшее ведение Открытое оперативное вмешательство при осложненных АБА должна выполнять бригада сосудистых хирургов, имеющая опыт выполнения данных вмешательств. В редких случаях (при прогрессивном ухудшении состояния пациента вследствие продолжающейся кровопотери, выполнении диагностической лапаротомии) начальный этап операции может быть проведен бригадой общих хирургов. Основной задачей в подобной ситуации является частичный хирургический гемостаз, который может быть осуществлен двумя путями: пережатием аорты выше аневризматического расширения (под почечными артериями, под диафрагмой) доступом через малый сальник путем полной срединной лапаротомии или в нижнегрудном отделе аорты через переднебоковую торакотомию; введением баллона-окклюдера доступом через подмышечную (плечевую) или бедренную артерию под рентгеноконтролем. После обеспечения частичного гемостаза следует продолжить реанимационные мероприятия, направленные на восстановление объема циркулирующей крови, стабилизацию витальных функций. Эндоваскулярное вмешательство (EVAR — EndoVascular Aneurysm Repair) является альтернативой открытому вмешательству и сопровождается существенно меньшей периоперационной летальностью. Технически представляет собой имплантацию в просвет аорты специального устройства (стент-графта, или эндографта), представляющего собой сочетание внутрисосудистого стента и сосудистого протеза. При этом каркасная структура стента обеспечивает сохранение формы и фиксацию эндографта к стенке сосуда, а покрытие обеспечивает герметичность. Имплантацию стент-графта обычно выполняют через два доступа в паховых областях. Так же как и при открытых хирургических вмешательствах, в зависимости от распространенности аневризмы эндоваскулярное стентирование может быть проведено с использованием линейного или бифуркационного эндографта, а также методики монобраншевого стентирования с дополнительным перекрестным бедренно-бедренным шунтированием. Однако последняя в настоящее время применяется весьма редко, полностью уступив место бифуркационным стент-системам, которые постоянно эволюционируют и становятся все более безопасными в использовании. Необходимым условием для эндоваскулярной реконструкции является наличие рентгенохирургической операционной, специалистов, владеющих данной методикой, а также подходящих стент-графтов, размер и тип которых определяются при МСКТА.


Источник: ambulance-russia.blogspot.com


Добавить комментарий