Пилоруссберегающая панкреатодуоденальная резекция

Пилоруссберегающая панкреатодуоденальная резекция

q1

Книга: “Хирургическое лечение рака билио-панкреатодуоденальной зоны” (авт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит, А.В. Снежко) 2014г.

 

Первая часть ПДР – удаление препарата – проводилась по стандартной, принятой в клинике методике. Показаниями к выполнению ПДР являлись: рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка, рак двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Онкологическими противопоказаниями к ПДР являлись опухоли больших размеров, прорастающие в магистральные сосуды (нижнюю полую вену, верхнебрыжеечные сосуды, воротную вену на значительном протяжении, печеночную артерию), а также метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов. Объем оперативного вмешательства обусловлен анатомией лимфатической системы ПДЗ.

Внутриорганная лимфатическая система двенадцатиперстной кишки представлена сетями лимфатических капилляров и сосудов, рас-положенных во всех слоях ее стенки. Крупные лимфатические капилляры несут лимфу от ворсинок и образуют сеть в слизистом и особенно в подслизистом слоях. Другая группа сетей располагается в мышечном и субсерозных слоях, из которых формируются отводящие лимфу сосуды, которые покидают стенку кишки в тех местах, где проходят артерии и вены. Лимфатические сосуды поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчных путей и желудка тесно взаимосвязаны и имеют общие пути лимфооттока. Так, от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы лимфа идет в двух противоположных направлениях: вверх к печеночным и надпилорическим узлам, а далее – к чревным, вниз к верхним и нижним панкреатодуоденальным и даже к узлам верхней брыжеечной артерии. Отводящие лимфатические сосуды луковицы несут лимфу в надпилорические и подпилорические лимфатические узлы, а также узлы печеночные, передние и задние панкреатодуоденальные.

Отводящие лимфатические сосуды нисходящей и восходящей частей двенадцатиперстной кишки подходят и вступают в цепочку верхних и нижних панкреатодуоденальных узлов.

Принятая в клинике методика ПДР включает в себя: резекцию дистального отдела общего желчного протока, дистальную резекцию желудка с прилегающими малым сальником и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей, над- и подпилорических, передних и задних панкреатодуоденальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и лимфоузлов по ходу печеночной артерии.

Оперативное вмешательство производится под комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких в положении больного на спине. Выполняется срединная лапаротомия, осуществляется ревизия и пробная мобилизация. Производится осмотр и пальпация париетальной брюшины и печени. Необходимо обращать внимание на состояние вен большого и малого сальников; их расширение свидетельствует о нарушении проходимости в системе воротной вены. Пальпаторно исследуется селезенка: при портальной гипертензии размеры ее значительно увеличены. Как правило, признаки портальной гипертензии свидетельствуют о нерезектабельности рака ПДЗ вследствие прорастания опухолью или сдавления метастазами магистральных сосудов: селезеночной, верхнебрыжеечной или воротной вены. Далее осматривается и пальпируется гепатодуоденальная связка. С целью визуального обследования ПДЗ пересекается печеночно-ободочная связка и смещается вниз печеночный угол ободочной кишки. Мобилизация двенадцатиперстной кишки осуществляется по Кохеру. Затем тупым путем приподнимаем кишку вместе с головкой поджелудочной железы, клетчаткой, ретродуоденальными и ретропанкреатическими лимфатическими узлами. Вскрывается сальниковая сумка, рассекается желудочноободочная связка. Осматривается и пальпируется поджелудочная железа, уточняется локализация опухоли, ее границы, степень поражения общего желчного протока. Исследуются верхние и нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и печеночные лимфатические узлы. При наличии подозрительных на метастазы узлов производится их пункция или срочная биопсия. Окончательно решается вопрос о возможности выполнения ПДР после выяснения взаимоотношений опухоли с верхними брыжеечными сосудами и воротной веной. Рассекается париетальная брюшина по нижнему краю поджелудочной железы, выделяется верхняя брыжеечная вена. По ходу вены в направлении гепатодуоденальной связки в рыхлой клетчатке инструментом формируется туннель, в который вводится палец.

Убедившись, таким образом, в отсутствии прорастания опухоли в верхнебрыжеечную и воротную вены, происходит дальнейшая мобилизация и удаление препарата.

Удаление препарата осуществляется с поэтапной перевязкой сосудов и пересечением органов. Сшивающие аппараты, способные раздавливать ткани, не используются по принципиальным соображениям, так как дополнительная травма может увеличивать риск развития послеоперационных осложнений, таких как ОПП и холангит.

После пересечения общего желчного протока осматривается его просвет. В тех случаях, когда устье желчнопузырного протока оказывается слишком близким к линии пересечения (при низком его впадении в холедох), рассекается перегородка между протоками с последующим ушиванием ее слизистой оболочки.

Обработка культи поджелудочной железы осуществляется следующим образом. После пересечения ПЖ производится тщательный гемостаз и выделяется проток культи поджелудочной железы. Проток катетеризируется на всем протяжении силиконовой трубкой, одинакового с ним диаметра.

После обработки культи общего желчного протока и культи поджелудочной железы выполняется этап реконструкции.

В настоящее время для повышения эффективности оценки инвазии опухоли в магистральные сосуды с целью определения резектабельности ряд авторов используют методики панкреатодуоденальной резекции «от артерии» (Artery-first approach). При подозрении на наличие инвазии опухоли в верхней брыжеечной артерии выполняется задний доступ (osterior approach) к верхней брыжеечной артерии, который позволяет на ранних этапах операции выявлять нерезектабельность опухоли. Панкреатодуоденальная резекция posterior approach включает выполнение широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующей обработкой связки крючковидного отростка поджелудочной железы и отделением от удаляемого комплекса верхней брыжеечной артерии как первого этапа панкреатодуоденальной резекции (Копчак В.М. и соавт., 2011; Sanjay Р. et al., 2012).

Исследованиями М. Hirota было доказано, что пальпация периампулярной опухоли с целью ревизии, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и осуществление тракции за головку поджелудочной железы по ходу мобилизации панкреатодуоденального комплекса повышает частоту появления метастазов в печени. Это подтолкнуло автора к разработке техники «no-touch» панкреатодуоденальной резекции, главным отличием которой является выполнение мобилизации по Кохеру после полной перевязки всех артерий, вен, лимфатических протоков и пересечения связки крючковидного отростка. По данным литературы, выполнение no-touch панкреатодуоденальной резекции приводит к значительному и статистически достоверному увеличению продолжительности жизни пациентов и снижению риска развития гематогенного метастазирования в печени (Лядов К.В. и соавт., 2011).



Источник: vrach-profi.ru


Добавить комментарий