Под собственной фасцией

Под собственной фасцией

— 132 —

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ..

Фасции и клетчаточные пространства конечностей являются фоном развивающихся гнойных процессов. Мотюшенков в своей диссер­тации «Мягкий остов человеческого тела или общая система волокнисто-клетчаточных тканей» писал, что клетчатка, фасции и апоневроз разной формы единой системы волокнисто-клетчаточных тканей. Фасции — это тонкие полупрозрачные соединительно-тканные оболочки, которые покрывают некоторые органы, мышцы, сосуды и фор­мируют для них футляры. Функции фасций следующие. Они являются футлярами для мышц, влагалищами для сосудисто-нервных пучков конечностей. Они ограничивают клетчаточные пространства между различными группами мышц, поддерживают тонус мышц, регулируют кровообращение конечностей. Фасции служат гибкой опорой тканей, особенно мышц — так писал Лесгафт в монографии «Теоретическая анатомия». Все фасции подразделяются на поверхностные и собственные. Поверхностные фасции отдают придатки к подкожной клетчатке. В них располагаются подкожные вены и подкожные нервы. Собственные фасции покрывают мышцы, отростки к костям. Из-за последних отделяются мышцы и группы мышц, которые располагаются в своих фациальных ложах. Фасциальные вместилища состоят из фасциального ложа или прос­транства, фасциальных влагалищ, клетчаточного пространства и клетчаточных щелей, фасциальное ложе — это пространство, ограниченное собственной фасцией и отростками, в которых расположены мышцы, сухожилия, клетчатка, сосуды и нервы. Это ложе состоит из стенок и содержимого. Межмышечные перегородки — это отростки собственных

фасций костям. Они отделяют фасциальные ложа. Фасциальное влагалище находится в фасциальном ложе, вокруг мышц.

— 133 —

Различают мышечные, сосудистые и сухожильные фасциальные влагалища. Клетчаточные пространства — это фасциальные ложа, содержащие большое количество клетчатки.

Клетчаточные щели располагаются в клетчаточном пространстве и представляют собой часть клетчаточного пространства между стенкой фасциального ложа и его содержимым или между элементами содержимого. Клетчаточные щели конечностей следующие — мышечно-фасциальные; межфасциальные, костно-мышечные, фасциально-костные, паравазальные и параневральные. В ранней стадии эти щели ограждают от интоксикации, а в поздней являются проводниками гнойно-некротических процессов.

В 1954 году советский топограф-анатом Тирпаковский выделил еще одно топографо-анатомическое понятие — фасциальные узлы. Фасциальные узлы — это стык фасций, связанных с костью и другими образо­ваниями (сосудами, нервами). Они локализуются там, где выражена двигательная и опорная функция — на стопе, в нижней трети голени. Функции этих узлов следующие. Они выполняют опорную роль, функцию связи об­разований, поддерживают тонус фасций, служат проводниками гноя от костей при остеомиелитах. Рассечение такого узла ведет к вскрытию нескольких клетчаточных щелей, что используется для лечения нагноений.

При изучении топографо-анатомических образований следует фасции дифференцировать с апоневрозами. Апоневрозы представляют собой тонкие соединительно-тканные пластинки из сухожильных воло­кон, ограничивающие анатомические образования. Апоневрозы служат нередко продолжением сухожилий, например, на подошве. Апоневрозы состоят из 3-4 слоев колагеновых и эластических волокон, а фасции из меньшего их количества. Апоневрозы и. фасции имеют значение при распространении гематом, глубоких флегмон. Они служат футлярами при новокаиновой анестезии. Таким образом, под влиянием движения рыхлая клетчатка преобразуется в плотную клетчатку, та — в фасции и затем — в апоневрозы.

— 134 —

Н.И.Пирогов установил 3 закона построения сосудисто-фасциальных влагалищ. Первый закон гласит: все магистральные кровеносные посуды имеют соединительно-тканные влагалища. На конечности оно в форме трехгранной призмы, фактически следствие этого закона заключается в том, что до лигирования вскрывают фасциальный футляр.

Одна из стенок сосудистого влагалища является на конечности одновременно задней стенкой фасциального влагалища мышцы. Это второй закон Пирогова. На основании него разработаны внепроекционные доступы к магистральным сосудам.

По третьему закону Пирогова вершина сосудистого влагалища прямо и косвенно связана с костью. Это значит, что в раненом сосуде края разорванного фасциального футляра заворачиваются внутрь, и та­ким образом осуществляется самопроизвольный гемостаз.

На бедре несколько межмышечных перегородок, которые отделяют медиальную или приводящую группу мышц, переднюю или разгибатели голени, заднюю (сгибатели). Эти группы мышц сообщаются с клетчаткой таза в ягодичной области и голени, а широкая фасция бедра с бедренной костью. Седалищный нерв имеет свой футляр. Под большой яго­дичной мышцей располагается сеть клетчаточных щелей.

На голени передняя латеральная и задняя группы мышц, которые подразделяются на глубокие и поверхностные отделы.

На стопе 5 фасциальных лож тыльная, межкостная, медиальная подошвенная, средне-подошвенная и латеральная подошвенная. В средне-подошвенном ложе 4 фасции, отделяющие мышцы — подошвенный канал Кирпатовского спереди ограничен средним фасциальным ложем подошвы, сзади — пяточный и лодыжковый канал, голень.

Флегмоны могут быть парвазальными, вокруг бедренных сосудов. Они сообщаются с клетчаткой полости таза, с клетчаткой голени и подколенной ямки. Параоссальные флегмоны возникают при ранениях, полиомиелите бедра, при переломах. Доступы возможны латеральные через межмышечную перегородку или медиальные — через щель. Гной при этом распространяется на голень. — 135 —

Флегмона мышечной лакуны, мускулюс илио псоас, относится к

слепо фасциальным флегмонам бедра. Гнойники могут доходить из таза до верхней трети медиального ложа бедра, могут быть также псоиты. Холодные натечные абсцессы при туберкулезе поясничных позвонков локализуются у начала мускулюс илио псоас.

Флегмоны глубокого клетчаточного пространства голени под­разделяются на первичные и вторичные. Вторичные чаще возникают от флегмон стопы и реже от бедра. Глубокое клетчаточное пространство спереди ограничено костями, межкостной мембраной, глубоким слоем мышц; сзади глубоким листком собственной фасции голени — футля­ром трехглавой мышцы .

Доступы на голень осуществляются медиальными разрезами по заднему краю большеберцовой кости, как к большеберцовой артерии. Доступы при паравазальных флегмонах бедра — по медиальному краю портняжной мышцы. На стопе доступы осуществляются через среднее фасциальное ложе, а разрезы по Делорму — по медиальному и латераль­ному краю подошвенного апоневроза. Разрезы идут вначале по краю апоневротического футляра мышцы, и далее тупо в клетчаточное пространство.

Первичная обработка огнестрельных ран конечностей проводится путем рассечения тканей. Иссекаются нежизнеспособные ткани — эко­номно кожа, далее иссекается подкожная клетчатка, фасции — в виде овала для зияния раны и оттока тканевого содержимого. Мышцы иссекаются лишь нежизнеспособные, что определяется по следующим признакам. Они тусклые, не сокращаются при надсекании и не кровоточат.

После иссечения этих анатомических образований удаляются и костные металлические осколки. Гемостаз производится окончательный путем лигирования сосудов. Обработку костной раны осуществляют путем удаления свободных осколков, а для тазовых и связанных с надкостницей. Скусывают кость до розовой и кровоточащей кости и надкост­ницы. Вскрывают гематомы, устраняют слепые карманы и дренируют рану .

— 136 —

Операции на длинных трубчатых костях в настоящее время имеют большое практическое значение в связи с значительным процен­том травматизма и распространенной паталогии. Большой вклад в эту проблему внесли советские травматологи Елизаров, Кутушаури, Вол­ков, Агонесян, Поляков, Идер. Показаниями к операциям являются переломы костей, инородные тела, укорочения, деформации, остеомиелиты. Доступы производят по Сазон-Ерошевичу широкие в анатомически доступных областях переломов с минимальной травмой мышц, кровеносных сосудов и нервов. Поэтому их проводят по межмышечным промежут­кам, там где мало мышечных покровов, по фасциальным межмышечным листкам, вдали от сосудов и нервов. Например, к нижней трети бед­ренной кости доступ проводится по наружной поверхности бедра между двуглавой мышцей бедра и латеральным брюшком четырехглавой мышцы.

Основным приемом при операциях на длинных трубчатых костях является остеосинтез.

Для формирования костной мозоли производят репозицию отломков (сопоставление) и мобилизацию конечностей. Различают интрамедуллярный остеосинтез, экстрамедуллярный и интра- экстрамедуллярный. При интрамедуллярном остеосинтезе соединение костей происходит со стороны костномозгового канала. Остеосинтез может быть выполнен закрытым способом под контролем рентгенографии без репозиции или открытым с репозицией Враня. Остеосинтез можно осуществить с помощью гвоздей различной конфигурации. Это так называемый металло-остеосинтез. По открытому

способу Дуброва остеосинтез осуществляется на бед­ре, через вертельную ямку. Богданов производит металло — остео­синтез через рану ретроградно, что приводит к двойной травме.

Остеосинтез может быть также осуществлен с помощью костных пластинок. Это и гомотрансплантаты, и ауто-, например из большеберцовой кости.

Дополнительно при таком остеосинтезе может быть осуществлено фиксирование отломков, замещение дефектов кости, стимуляция репаративных процессов.

— 137 —

Оригинальный метод остеосинтеза предложили советские травматологи Поляков, Николаев и Волков. Остеосинтез осуществляется с помощью ультразвука леофилизированными гомотрансплантатами с полимеризацией цианокрилатного клея костными опилками, помещенными в щель кости.

Основные факторы для хорошего формирования костной мозоли следующие: I) достаточное кровоснабжение; 2) точечная репозиция отломков и оптимальная компрессия. На нашей кафедре выполнена кандидатская диссертация аспирантом И.В. Рябовым на тему «Гемоди­намика и ишемические осложнения при переломах костей голени” . Установлено, что интрамедуллярная трансиллюминация костей выявляет

периферические и фасциально-надкостничные артерии и вены, рентгено-негативные анатомические и патологические структуры — фасции, над­костницу, трещины, свищевые ходы, секвестры, гематомы. При перело­мах костей определяется линия перелома, контуры отломков, границы смещения парасальных тканей. Одной из важных причин задержки остеорегенрации, формирования ложных суставов голени является ишемия в зоне перелома Эти осложнения обнаруживаются при лигировании периферических и магистральных сосудов, системной гипотензии, посттравматичес­ком ишемическом синдроме, атеросклеротических и облитерирующих заболеваниях, артериальной и венозной декомпенсациях.

При иных методах лечения переломов и их ишемических осложнений рекомендуется для использования ангиотензометрия. Замеры кровяного давления необходимо производить периферических сосудах голени проксимальнее и дистальнее уровней их повреждения и лигатур при этом отсутствие кровотока и нулевое АД, тромбы в венах являются неблагоприятными знаками и достоверно указывают на последующее развитие ишемических осложнений. Они служат пока­заниями к неотложной реваскуляризации зоны перелома. Для обеспе­чения достаточного кровоснабжения этой области необходимо сохранение пульсирующего артериального кровотока хотя бы в одном из смежных периферических сосудов проксимальнее уровня повреждения и лигатуры.

— 138 —

Ультразвуковая допплерография может служить клиническим мето­дом оценки гемодинамики поврежденной конечности при переломах костей голени. Больных необходимо исследовать в первые сутки после травмы. Значения коэффициента суммарной линейной скорости кровотока более 0,616 и отсутствие вторичных смещений костных отломков указывает на нормальное течение репаративной регенерации. При значениях

Кс 0,616 и меньше необходимы повторные допплерграфические исследования в 1-4 недели после травмы. Ишемические осложнения возникают при сохранении низких значений этого коэффициента или вторичных смещениях костных отломков, а также при исчезновении пульсации в тыль­ной артерии стопы и задней большеберцовой артерии за медиальной ло­дыжкой на поврежденной конечности. Для профилактики ишемических осложнений имеет значение осуществление гемодинамического контроля и предупреждение вторичных смещений костных отломков.

Предложенные и использованные методы исследования гемодинамики рекомендуются для определения эффективности и при разработке новых методов оперативного и консервативного лечения переломов костей голени, репозиции отломков и параоссальных тканей, остеосинтеза, иммобилизации поврежденной конечности и трансплантации кости.

Экстрамедуллярный остеосинтез может быть осуществлен с помощю различных инструментов. Используются пластинки Лена, компрессионно-деторсионные пластинки со съемными сближаемыми приспособлениями, серкляжные металлические ленты вокруг перелома, последние имеют тот недостаток, что сдавливают надкостницу. Будушаури и Елизаров, предложили компрессию отломков, Каплан осуществлял репозицию под контролем рентгенографии. При застарелых переломах осуществляют вытяжение в сочетании с компрессией. При внутрисуставных переломах накладывают скобки, винты .

— 139 —

При переломах лодыжек с расхождением ветви голеностопного сустава у пожилых внутренние лодыжки закрепляют отломками спицы а наружные фиксируют болтом к большеберцовой кости, удерживают оба отломка, восстанавливая вилку. Бинтом прикрепляют оторванные мыщелки бедра, лодыжки, голени.

В настоящее время широко распространен метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза Елизарова-Годушауля. Еще Гиппократ предложил фиксацию костных фрагментов в кольцах для дистракции. В Советском Союзе крестообразное проведение через кость двух спиц с фиксацией их в кольце применил Гета-Елизаров (1952), а за рубе­жом Эр.Виттмозер (Конгресс немецких хирургов, 1949). С помощью этого метода в настоящее время не только успешно осуществляют остеосинтез, но и удлиняют кости — до 52 см, выращивают другие анатомические образования — мышцы, сосуды, нервы и др.

Калверс разработал компрессионно-дистракционные аппараты, напряженной и жесткой систем. В напряженной системе кольца сое­динены цилиндрическими пружинами для лучшей репаративной регенерации. В жесткой системе на стержнях находятся гайки. Она по друго­му называется рывковая система.

Есть несколько способов сочетанного интра- экстрамедуллярного остеосинтеза. По

Чаплину костный трансплантат вводят в костно-мозговую полость а затем костную пл. в виде

шины уста­навливают в желоб на отломках и прикрепляют кетгутовыми швами.

При не срастающихся переломах Каплан предложил вводить в костный канал лиофилизированный гомотрансплантат и фиксировать отломки поднадкостнично костными пластинками.

На костях производятся и другие операции, например, остеотомия.

— 140 —

При этой операции кость пересекают с установкой отломков в функционально выгодном положении. Подвертельная остеотомия по Козловскому (1934) производится при анкилозах в тазобедренном суставе с непра­вильным положением бедра. Бедренная кость пересекается ниже малого вертела. В области большого вертела иссекают костный штифт. Его вставляют в костно-мозговую полость проксимальнее и дистальнее фрагментов. Конечность устанавливают в правильное положение, рану ушивают и накладывают гипсовую повязку до 3 месяцев.

Сегментарную остеотомию по Богоразу производят при врожденных дугообразных искривлениях бедерной кости. Бедренную кость рассекают на несколько сегментов, производят иммобилизацию скелетное вытя­жение, накладывают гипсовую повязку, производят металлоостеосинтез.

Операции на суставах — производятся по поводу различных патологических процессов и при травмах. Хирургическая обработка ранений крупных суставов заключается в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удаление костных обломков, хрящевых осколков и кровяных сгустков из полости сустава. Это первичная артротомия, которая выполняется через 24-48 часов в условиях чистой раны с глухим швом (узловатым, кетгутовым) синовиальной оболочки.

Первичная резекция производится при обширных разрушениях и нтактных сосудисто-нервных пучках. Вторичная артротомия и резек­ция выполняются не ранее 7/10 дней после ранения, а также при гнойных осложнениях эпиеме, параартикулярной флегмоне, остеомие­лите, эпифизах.

Вторичная артротомия выполняется широким разрезом и закан­чивается созданием хорошего оттока. Производят дренирование и тампонирование суставов, недостатком которого является слипание синовиальных оболочек с развитием инфекции. По методу Спасовокукоцкого-Петрова синовиальные оболочки подшивают к коже, выполняя артропексию.

— 141 —

Мобилизация сустава может быть временная с помощью шин, постоянная, когда используют гипсовые повязки с фиксацией смеж­ных суставов.

Распространение флегмон в уставах связано с их слабыми местами. В коленном суставе слабое место располагается в переднем его отделе верхнем завороте синовиальной оболочки, между бедренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Здесь травма приводит к глубокой флегмоне бедра, которая может распространиться

под четырехглавую мышцу.

В заднем отделе располагаются слизистые сумки — у сухожилия полуперепончатые мышцы, у медиальной головки икроножной мышцы и в подколенной мышце. Первые две сумки сообщаются с задне-медиальным заворотом, третья с задне — латеральным. Распространение гноя про­исходит в дистальном направлении.

В тазобедренном суставе переднее слабое место располагаем между подвздошно-бедренной и пубо-бедренной связками. Гной из подвздошно-пектинеальной связки проникает в подвздошно-псоальную мышцу.

В нижне-медиальном отделе слабое место — между пубофеморальной и седалищно-феморальной связками. Гной распространяется вдоль наружной запирательной мышцы. Наконец третьим слабым местом является пространство между подвздошно-феморальной и седалищно-феморальной связками. Гнойная флегмона локализуется под большой ягодич­ной мышцей.

Пункции суставов выполняются в проекциях выпячиваний, заво­ротов сумок. Пункции коленного сустава проводят на середине расстоя­ния между надколенником и мыщелками бедра (медиальным и латеральным).

Пункции тазобедренного сустава осуществляют на середине линии между большим вертелом и серединой паховой связки перпендикулярно поверхности бедра. Тазобедренный сустав пунктируют на глубину 4-5 см.

— 142 —

Доступ к верхним отделам осуществляют над верхушкой большого вер­тела и пунктируют параллельно шейке бедра.

Доступы к суставам следующие: к тазобедренному суставу можно подойти передне-медиальным, передне-боковым, боковым и задним доступами. При передне-боковом доступе положительным является то, что близка суставная щель и мало мышц, зато повреждается иногда сосудисто-нервный бедренный пучок.

При передне-боковом доступе разрез проводят от передне-вер­хнего подвздошного шипа вертикально вниз по проекции пучка между мышцей — натяжителем широкой фасции и портняжной мышцей. Этот доступ мало травматичен, однако он является недостаточным при больших реконструктивных операциях.

Боковой доступ осуществляется пересечением части ягодичных мышц и отсечением большого вертела с мышцами. Доступ Олье-Мерфи-Лексера проводится от передне-верхнего подвздошного гребня книзу до большого вертела и к нижне-заднему подвздошному гребню. Он удобен для подхода к шейке, головке бедра, ацетабулюм.

Задний доступ в тазобедренном суставе ведут от заднего подвздошного гребня до большого вертела бедра. При этом разводят или рассекают большую ягодичную мышцу и грушевидную мышцу.

К коленному суставу осуществляют парапателлярные доступы. Их проводят при эмпиемах суставов инородных телах. Они мало трав­матичны и безопасны. Разрезы задней поверхности сустава ведут к медиальной части подколенной ямки. Широко используется также доступ Текстора. П-образный разрез проводят с пересечением собственных вязок межколенника а также боковых связок.

Резекции суставов — это удаление суставных поверхностей костей, при экономной резекции удаляют хрящевые поверхности эпифизов, при полной иссекают эриметафиз. При внекапсулярной резекции иссекают сустав с капсулой, сопоставляя поверхности в функционально-выгодном положении с иммобилизацией для анкилоза.

— 143 —

Протезы суставов могут быть из плекеиглаза со штифтом, вве­денным в канал бедренной кости. Протез Сиваша состоит из суставной впадины с головкой бедра из кобальта. Могут быть также и проте­зы гомотрансплантаты, которые не долговечны, рассасываются и оттор­гаются.

Артропластика может проводиться при резекциях, для чего моде­лируются суставные поверхности костей. Условием ее является асепти­ческая рана. Для профилактики анкилозов вводится фасциальная прок­ладка.

Артродез — создание неподвижности в суставе, анкилоза исполь­зуют при болтающемся суставе. Для этого сопоставляют резецированный сустав. При внутрисуставном артродезе тазобедренного сустава гвоздь вводят через шейку, головку бедра и вертлужную впадину. При внесуставном артродезе производят посадку костной пластинки, соединение кости.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий