Подготовка зуба под штифтовую культевую вкладку

Подготовка зуба под штифтовую культевую вкладку

^

  1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях.
  2. Непроходимость корневых каналов.
  3. Короткие корни с истонченными стенками.
  4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.
  5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.
  6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.

В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении.

^

  1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта;
  1. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.).

При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня;

  1. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;
  1. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть — твердой, не пораженной кариесом;
  2. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;
  1. Корень должен быть устойчивым

Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. канова, 1986).

I тип — корни с сохранившейся наддесневой частью (2 мм и более)

II тип — корни на уровне десны с сохранением стенок

  1. тип — корни, края которых скрыты под десной
  2. тип — корни с разрушением бифуркации.

Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой масти корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Катцу, Шаргородскому. Ахмедову. Ильиной-Маркосяп, Девису, Логану, или культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов — только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При П типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян. Цитрину, Оргону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб.

При III и IV типе корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину, кроме -юго восстановление коронковой части таких зубов можно произвести при помощи анкерных штифтов, облицованных стеклоиономерными цементами типа «Vetremer», композиционными пломбировочными материалами (»СОRЕ МАХ II») с последующим покрытием цельнолитыми коронками.

^

При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и штифтовой конструкции необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей.

С помощью эндодоптического набора, боров, корневых сверел, римеров формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 — 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.

В настоящее время ряд известных штифтовых конструкций не применяют в клинике. Мыпредлагаем свою классификацию современных штифтовых конструкций.

^

  1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Шираком и др.).
  2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые констркции (культевая штифтовая коронка по Копейкипу, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки).
  3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (Radix-anker, Cyico, Mooser, Ikadent , С-РОSТ и др.).
  4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами («Ribbond» и др.).
  5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.).
  6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты.

Подготовку канала следует начинать с раскрытия устья шаровидным бором № 1. Затем можно приступить к расширению фиссурно-торцовым бором, римером, фиссурными барами соответствующего диаметра. Целесообразно производить создание ложа для штифга с постепенным увеличением диаметра режущего инструментария, направляя инстр-.’мент соответственно расположению канала. Расширение корневого канала нужно осуществля; . под контролем рентгенограммы. В процессе разработки канала корня его стенки должны толщину не менее 1-1,5 мм.

Толшина штифта, зависит от прочностных свойств применяемого сплава (золото 750-й пробы, нержавеющая сталь, кобальтохромовый, серебряно-палладиевый сплавы и др.) обычно не менее ]-1,3 мм. Оптимальной толщиной можно считать 1/3 диаметра корня зуба.

Пластмассовый штифтов ьш зуб (простой штифтовый зуб) является самой простой конструкцией. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала), с выступающей внекорневой частью различной конфигурации, обычно в виде петли. После этого получают оттиск и модель с перешедшим в нее штифтом. Зуб моделируется из воска и по общепринятым правилам воск заменяется на пластмассу, обрабатывается, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.

Применение быстротвердеющих пластмасс упрощает и ускоряет изготовление штифтового зуба. Протез изготавливается в один сеанс. Установив штифт в канал корня, заготавливают быстродействующую пластмассу и наносят ее на штифт, моделируя форму коронки. Для удобства можно воспользоваться заранее приготовленным целлулоидным колпачком. По затвердении пластмассы штифтовый зуб выводят из корня, вне полости рта шлифуют и полируют, после чего укрепляют в корне цементом.

Преимуществами пластмассового штифтового зуба являются простота, дешевизна изготовления, эстетичность, однако возможны рассасывание цемента между коронкой и штифтом или штифтом и корнем, поломка штифта или наддесневои пластмассовой части, изменение цвета пластмассы.

^ В настоящее время используется крайне редко. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой — 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться — можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром для сверления отверстия), через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки с зубных радов обеих челюстей, модели запшсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовываю! и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом.

В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком — штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования.

Штифтовый туб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.

^ состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм.

Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых.

^ Цитрин Д Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в переднезаднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствуюшие им каналы

^ Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающуюся коронкой (штампованный, литой и др.).

По размеру и форме культя должна максимально соответствовать культе естественного зуба после его препарирования под коронку выбранной конструкции. Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению со штифтовыми зубами других конструкций:

  1. могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов;
  1. позволяют восстанавливать большинство корней зубов, как однокорневых, так и
    многокорневых;
  1. возможность неоднократной замены без извлечения культи;
  2. возможность восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны;
  3. возможность восстановления многокорневьгх зубов с разъединенными корнями;
  1. облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как
    культями компенсируется непараллельность корневых каналов;
  1. восстановление коронковой части патологически стертых зубов.

Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня. Первый — предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй — более щадящий, рассчитан на сохранение прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба иссекаются до прочных структур.

Расширение капала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальной формы У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних — наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. При расширении канала не рекомендуется истончать стенку корня менее 1.5 мм, исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба. Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, однако несмотря на удобство описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся. Рао У .-С., КетНагсИ: К.А.. Кге|»с1 К.Р. (1987) исследовали проявление нагрузок в зубах, восстановленных с помощью штифтовых вкладок с анализом механических нагрузок, фотоэластических моделей, метода математического моделирования. Было выявлено, что цилиндрические штифты большого диаметра и длины в зубах с нормальным пародонтом уменьшают нагрузки на дентин по сравнению со штифтами малого диаметра. Когда имеются заболевания пародонта, основная нагрузка приходится на конец штифта, поэтому целесообразно изготовление цилиндрических штифтов с коническим концом, для снижения риска перелома корня. Угол конвергенции не должен превышать 3 градуса ( Каламкаров Х.А., 1984).

После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. Наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность кормя, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска. При создании культи моляров или премоляров, как правило, заготавливают 2-3 штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в оставшиеся каналы. Оси большого и малых штифтов должны быть параллельны.

Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину.

При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение ее внутрикорневой части нужной длины.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. Для этого при помощи моделировочных шпателей создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культовую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.

Известен метод изготовления культевой штифтовой вкладки из пластмассы. С этой целью используют самотвердеюшую беззольную пластмассу. В начале по диаметру и длине корня припасовывают стандартный штифт из пластмассы, который должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеюшую пластмассу и посредством шприца наполняют ею канал, вводят пластмассовый штифт. Надкорневую часть штифта также закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердения пластмассы штифт с надкорневой частью извлекают из корневого канала. Обрабатывают культю зуба режущими инструментами, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. Заготовку культевой штифтовой вкладки из пластмассы передают в лабораторию для отливки из металла. Самотвердеющая пластмасса полностью выгорает в муфельной печи.

Косвенный метод изготовления культевой вкладки предусматривает получение двуслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, при этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал (Ьази’с Х1га, экзафлекс, алъфасил). По полученному оттиску отливается рабочая модель из сверхпрочного гипса или огнеупорная модель, на которой производится моделировка восковой композиции культевой вкладки, а затем ее отливают из металла.

При припасовке отлитой культевой штифтовой вкладки добиваются плотного прилегания всей отлитой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, после чего фиксируют ее цементом (цинкфосфатный, поликарбоксилатный и др.). В следующее посещение приступают к изготовлению искусственной коронки.

В последние годы выпускаются стандартные культевые штифтовые вкладки различного размера и формы для восстановления передних и боковых зубов.

Цельнолитые штифтовые зубы. Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут как цельнометаллическими, гак и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку.

Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окютюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения (Брагин Е. А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 964 от 30.12.98).

Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону. При сохраненной наддесневои части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двуслойный оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака, компенсирующего усадку сплава, из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.

^ Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культовых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента (1 цемент накладывался на штифт вкладки; 2 вводился только в канал зуба; 3 на штифт и в канал) наилучшая ретенция вкладок из золотого сплава была при втором способе.

^

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие — вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу «замка», например в виде «ласточкиного хвоста».

В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи (рис. 1). Ее изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный — для верхних зубов, дистальный — для нижних, для штифта частичной культи — обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90°. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста

моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культа и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.

Рис. 1. Схема цельнолитой коронки для многокорневых зубов в разрезе.

/ — частичная культ» со штифтам^ укрепляемым в одном из канаюсмногокарневосо з\-ъа; 2 — собсте^нмо коронка со шптфпюм. укрепляемым а другом канале этого же .?№3 — сторона частичной культи, прилежащая г. штифт)1 коронки (должна быть параллияыш оси ишшфта коронки). 4 — перпендикуляр к оса шптфгпа хоронкъ и к линии, провеянной #Эо.7б стороны чаат4чной кулъгпи. нрилелстцей к иигшфту коронки. 5 — линия, проведенная в&аль стороны частично!» кулытг, прилелсспией г: шпгифпп’ коронки. У»,-ол .межОу линиями 4 и 5 ди.1лсен соопоеля/лъ 9С^.

При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культовых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, расшюмбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирутощая паста нагнетается в корневые каналы диспансером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двухслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И. рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и- анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части (рис. 2). Для удобства предложено три разновидности интрадентальньгх параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластике.

Рис. 2- Составная культевая штифтовая вкладка и интрадентальныи

параллелометр.

/ — рукоятки. 2 — анл»мтр\-юи1ая шиашти [ширмни 4-6 .-ил», слина — ! 5 -‘.iv, пюлишн^ -02 мм} 3 — стержень «пхгмстр I .им. д.тна .•»_> .им. бН\тл{П1КОрнс(^я длин я «^-10 .\1«*,.

Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионкой поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей, пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.

Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.

Зоркий В.В., Брагин Е.А., Сойхер М.Г. предложили способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов (патент № 2111719 от 31.05.96 г.), осуществляемый следующим образом.

Прямой метод. Подготовка корней зуба проводится по общепринятой методике. После расширения каналов в области устьев корней, создается амортизационная полость, а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины.

На рис.3 фиг. 1 представлен этап выбора дополнительного металлического штифта, где 1-корневая часть зуба, 2- тонкий канал, 3- металлический дополнительный штифт, 4- широкий канал зуба. Штифт должен примеряться к более тонкому каналу зуба, так как в его проекции лучше располагать внутрикультевой канал. В качестве дополнительного штифта можно использовать активные титановые штифты. Корень зуба с более широким каналом рекомендуется заполнять литым штифтом культевой вкладки.

На фиг. 2 представлен этап создания восковой композиции штифтовой вкладки с ее армированием проволочным штифтом, где 4- широкий канал зуба, 5- проволочный штифт, 6-восковая композиция. Разогретый воск вводится в больший по диаметру корневой канал зуба 4, с последующим его армированием проволочным штифтом 5. Введение воска следует производить под давлением. После чего моделируется культевая часть восковой композиции 6.

На фиг. 3 представлен этап введения дополнительного металлического штифта 3, через восковую композицию 6 штифтовой вкладки, в более тонкий канал 2. по намеченному пути.

На фиг 4 представлен этап выведения дополнительного металлического штифта 3 из тонкого канала 2, через восковую композицию 6. Дополнительный металлический штифт 3 поворачивается несколько раз вокруг своей оси и выводится. На фиг. 5 представлен этап выведения восковой композиции б, армированной проволочным штифтом 5, с созданным внутрикультевым каналом.

На фиг. 6 изображен дополнительный металлический штифт 3 и трубчатая заготовка 8, которая вводится во внутрикультевой канал 7, находящийся в восковой композиции 6. Диаметр трубчатой заготовки 8 должен быть равен диаметру металлического штифта 3 или быть немного больше. Края (рубчатой заготовки должны выступать на 3-4 мм из восковой композиции.


Для избежания облитерации трубчатой заготовки металлом во время литья, ее края необходимо сжать Замещение восковой композиции на металл проводится по общепринятым методикам. Получив металлическую композицию края трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а полученный внутрикультевой канал проверить на соразмерность к ранее подготовленному дополнительному металлическому штифту. В случае необходимости внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров алмазными борами различных диаметров

Рис 3 Способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов

На фиг. 7 представлена литая штифтовая вкладка 9, где 7- внутрккультевой канал, 10- литой штифт. 3- дополнительный металлический штифт.

Перед фиксацией литой штифтовой вкладки и дополнительного металлического штифта, они подвергаются медицинской обработке, так же как корневые каналы и полость зуба, по общепринятой методике.

На фиг. 8 изображена корневая часть зуба 1, тонкий канал 2, дополнительный металлический штифт 3, широкий канал 4, внутрикультевой канал 7, литая штифтовая вкладка 9 с литым штифтом 10.

Фиксация проводится в следующей последовательности: после введения цементной массы сметанообразной консистенции в широкий канал 4. тонкий канал 2 и внутрикультевой канал 7 литая штифтовая вкладка 9. вводится литым штифтом 10 в широкий канал 4, а дополнительный металлический штифт 3, вводится через внутрикультевой канал 7 в тонкий канал 2.

Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом:

  1. Подготовка корней.
  2. Снятие оттиска.
  3. Изготовление огнеупорной модели.
  4. Припасовка дополнительного металлического штифта.
  5. Введение воска, моделирование восковой композиции.
  6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию.
  7. Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки.
  8. Замещение восковой композиции на металл.
  9. Припасовка и фиксация конструкции.

Следует отметить, что полученная таким способом консфукция наиболее ч очна. т.к. при лигье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Наличие большего периода времени, необходимого для выполнения работы, дает возможность точного изготовления конструкции и, облегчая работу врачу-стоматологу, так же является более приемлемым для пациентов. Предлагаемая авторами конструкция отличается простотой, несложностью в изготовлении, работе. Соответствуя клиническим требованиям, может использоваться как опора мостовидного протеза. Высокая степень стабилизации штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для дополнительного металлического штифта, делает ее весьма универсальной в применении для лечения многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью. Параллельность или непараллельность корневых каналов зуба не играет никакого значения, так как конструктивная особенность предлагаемой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом под дополнительный металлический штифт позволяет добиться желаемого результата несмотря на непараллельность каналов корней многокорневых зубов.

Известна конструкция культевой вкладки на многокорневые зубы с непараллельными каналами (Ф.Н. Цуканова, 1986), когда из воска в полости рта моделируется искусственная культя, основной штифт разогревается и вводится через восковую композицию в канал до упора, поочередно разогреваются дополнительные штифты, вводятся в каналы и извлекаются до застывания воска. Чтобы во время литья культи каналы, созданные штифтами, не заполнились расплавленным металлом, вставляются в них графитовые стержни, вкладка припасовывается в полости рта. При цементировке смазываются цементом стенки зуба, каналы, отверстия в культе и ее внутренняя поверхность. Ранее припасованные дополнительные штифты с насечками вводятся в отверстия культи и в каналы до упора. После затвердения цемента выступающие концы штифтов срезаются.

^

При патологической стираемости твердых тканей зубок П, III степени условия фиксации несъемных протезов неблагоприятны, вследствие укорочения коронковой части зуба. С целью улучшения условий фиксации несъемных протезов стертые зубы восстанавливаются культевыми штифтовыми вкладками, предварительно производится депулъпирование^ зубов. Для снижения риска возникновения осложнений (раскол корня, расцементировка. поломка протеза и др.) С.Д; Арутюнов (1997) предлагает вносить некоторые изменения в конструкцию культевых вкладок. На двухмерной модели системы «корень зуба — культовая вкладка» для традиционной конструкции методом голографической интерферометрии были проведены расчеты напряженно-деформированною состояния системы при горизонтальном направлении нагр\;зки. Кз эпюры напряжений явствует, что максимальное напряжение реализуется у вершины корневого штифта и равно 250°о от внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба. Для амортизации горизонтального компонента окклюзионной нагрузки С.Д. Арутюнов предлагает модификацию культевой вкладки, имеющую односторонний или двухсторонний «дробитель» горизонтальной составляющей функциональной нагрузки. Эпюры напряжений этой конструкции наглядно показывают существенное снижение напряжения у вершины корневого штифта, равного 80°о от внешнего воздействия При препарировании наддесневой части для изготовления культевой вкладки с «дробителем» нагрузки создается скос под углом 45-60 к внутренней стенке канала с одной или обеих сторон (вестибулярной, оральной). Для улучшения фиксации культевой штифтовой вкладки при укороченном штифте и профилактики откола пришеечной части корня С.Д. Арутюнов предлагает культевую вкладку с «воротничком», образующим уступ, на который будет опираться искусственная коронка (рис. 4).

Рис. 4 Модифицированная конструкция литой культевой штифтовой вкладки с односторонним и двусторонним дробителем нагрузки, литая штифтовая вкладка с «воротничком».

^

Анализ клинических ситуаций, возникающих а клинике ортопедической стоматологии, позволяет констатировать что нередко значительную трудность представляет лечение и протезирование зубов с разрушением их коронок ниже уровня десневого края Обычно такие зубы просто удаляются, и вместе с ними может исчезнуть последняя возможность реабилитации пациента с помошью несъемных ортопедических конструкции, не прибегая при этом к имплантации

Восстановление таких зубов может быть успешно проведено при помощи культовых штифтовых вкладок. Нередко поверхность корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, прикрыта нависающей, патологически измененной слизистой оболочкой десны. Перед началом ортопедического лечения должны быть проведены ее иссечение, лазеркоагуляция или диатермокоагуляция. После эндодонтического лечения формируется полость под культевую штифтовую вкладку по общепринятой методике или с учетом препарирования под культевые вкладки с «дробителем» нагрузки, с «воротничком» и поддесневой «защиткой».

Поддесневая «защитна» прилегает к пораженной стенке корня так, чтобы образовался уступ со скосом в 135 градусов, на который будет опираться искусственная коронка. Последняя конструкция позволяет восстанавливать коронковую часть зубов при поддесневых поражениях стенок корня до 5 мм.

Применение лазерного скальпеля предотвращает возникновение кровоточивости десен, что позволяет сразу приступить к моделировке культевых вкладок, если предварительно не требуется проведение эндодонтического лечения (Брагин Е.А., Чепраков В.В., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 963 от 30.12.98)

Перед восстановлением корней зубов, разрушенных ниже уровня десны Б.Л. Земсков, некоторые другие стоматологи предлагают производить ортодонтическую экструзию (выдвижение) корня. Отмечено, что соотношение корень коронка уменьшается лишь отчасти (1п«Ьег 0.5. 1974, 1976), но при этом решаются три основные проблемы, возникающие при восстановлении обычным способом зубов с поддесневыми разрушениями коронок: восстанавливается «биологическое пространство», заключающее в себе соединительный эпителий и прикрепительный аппарат десны (В1оск Р.Ь. 1987); снижается риск бактериальной интервенции при размещении краев восстановлений на здоровой зубной структуре, на уровне или выше десневого гребня; достигается нормальная длина коронки зуба, которая присутствовала до» разрушения, происходит лишь уменьшение длины корня. Зубное выдвижение требует приложения малых сил 20-30 г, не оказывает давления на окружающую кость, но происходит легкое напряжение периодонтальной связки и стимулирование процессов образования новой кости, сходное с физиологическим дентоальвеолярным удлинением зубов при отсутствии антагонистов Для ортопедической экструзии можно использовать крючок, фиксируемый в корне или временный штифтовый зуб с микроштифтом и горизонтальную дугу, укрепляемую на опорных зубах композитным материалом. Проведение экструзии осуществляется посредством резиновой тяги, количество опорных зубов 2-3 с каждой стороны от выдвигаемого корпя. Скорость выдвижения -0,98 мм за одну неделю и скорость восстановления пародонта — в среднем 5 недель для выдвижения 1 мм, при условии, что сила тяги не превышала 30 г. При выдвижении корня на дистанцию более 3 мм рекомендуется производить остеотомию с гингивопластикой. Восстановление коронковой части зуба по окончании экструзии производится культовой вкладкой и искусственной коронкой. Сроки ортопедического лечения после выдвижения корней прямо соотносятся со временем восстановления пародонта к вертикальной нагрузке. Нецелесообразно проводить экструзию при итоговом соотношении корень/коронка менее 1.

^

Течение воспалительного процесса в пульпе сопровождается структурно-функциональными изменениями в твердых тканях зуба. Деминерализация дентина, эмали обусловливает снижение их механической прочности, поэтому при использовании депульпированных зубов в качестве опоры под различные ортопедические конструкции без предварительного армирования, увеличивается вероятность отлома коронковой части. Довольно часто в клинике встречаются отломы коронковой части зубов, являющихся опорой мостовидного протеза В подобной ситуации мы предлагаем свой метод реставрации коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой се наддесневой части, при условии соответствия покровной конструкции предъявляемым к ней требованиям.

Культя зуба препарируется под культевую штифтовую вкладку. В подготовленные соответствующим образом корневые каналы и в очищенную от цемента искусственную коронку вводится коррегирующая паста силиконовой оттискной массы. После чего покровная конструкция устанавливается на место под контролем окклюзии. Полученная силиконовая композиция вкладки аккуратно извлекается из коронки и передается в зубо-техническую лабораторию для дублирования в восковую композицию. Производится ее загипсовка в гипсовую форму (до половины вкладки, после затвердения отливается вторая половина). Силиконовая композиция осторожно извлекается из затвердевшей гипсовой формы, в каждой половине которой вырезается литниковый канал. По нему заливается расплавленный воск, и застывшая восковая композиция извлекается и заменяется на металл обычным способом. Готовая культевая вкладка припасовывается в полоста рта и фиксируется цементом, после чего фиксируется покровная конструкция.

^

Необходимость восстановления коронковой части зуба может возникнуть не только при ее отломе в процессе пользования несъемным зубным протезом. Но и на этапах изготовления покровной конструкции, когда первоначально по какой-то причине не были иссечены все нежизнеспособные твердые ткани зуба, либо были допущены ошибки в оценке прочности оставшихся после препарирования твердых тканей депулъпированных зубов и не проводилось их армирование. Кроме того, опорные зубы иногда приходится депульпировать уже на заключительных этапах ортопедического лечения, в силу потери жизнеспособности пульпы в результате термического ожога и др., а создание доступа к корневым каналам сопровождается, зачастую, утратой большого объема твердых тканей. В этой ситуации восстановление коронковой части зуба можно произвести литой культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части по вышеописанной методике, или когда восковая композиция вкладки изготавливается в полости рта по готовой искусственной коронке путем отдавливания введенного в канал размягченного воска. Однако, это будет характеризоваться, порой, меньшей точностью соответствия внутренней поверхности покровной конструкции, в следствие возможных деформаций при извлечении восковой композиции, усадки металла и др. Наибольшее несоответствие будет в местах установки в последствии удаляющихся литников. Это потребует дополнительной коррекции культевой вкладки, что может усилить несоответствие покровной коронке и отразиться на качестве ее фиксации

Для достижения оптимального результата мы предлагаем еще один способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части.

Способ осуществляется следующим образом: при отломе естественной коронки зуба, покрытой одиночной искусственной коронкой или служащей опорой для мостовидного протеза, производится удаление остатков твердых тканей из искусственной коронки. Одиночная коронка или мостовидный протез накладываются на зубы, для контроля соответствия предъявляемым к ним требованиям (рис. 5). На фиг. 1 изображены мостовидный протез 1 с опорой на нижние первый премоляр и второй моляр, на фиг. 2 показан оглом коронковой части зуба 2, служившего одной из опор мостовидного протеза 1. Затем проводится некрэктомия, иссечение чрезмерно истонченных стенок зуба, разрабатывается корневой канал (каналы) на 1/2-2/3 длины, с созданием посадочного ложа для анкерного штифта, выбор которого осуществляется в соответствии с данными рентгенографии. Сформированное ложе для штифта освобождается от дентинных опилок. В канал вводится пропитанная разогретым воском ватная турунда, и наполненная также разогретым воском искусственная коронка устанавливается на остаток зуба под контролем окклюзии. Внутренние стенки коронки предварительно смазываются вазелиновым маслом, для исключения приклеивания воска к стенкам коронки. Установленная на зуб коронка охлаждается струей холодной воды, избытки воска удаляются. Если покровная конструкция представлена штампованной коронкой, то полученную восковую культю необходимо откорректировать с целью придания ей цилиндрической формы, так как выраженный экватор будет создавать трудности на дальнейших этапах реставрации. Затем искусственная коронка извлекается из полости рта и освобождается от остатков вазелинового масла. В полости рта остается корень зуба с восковой культей, в точности соответствующей внутренним стенкам искусственной коронки, после чего искусственная коронка заполняется корригирующей пастой силиконовой оттискной массы и накладывается на восковую культю под контролем окклюзии

Рис.5 Способ восстановления зуба с заданной формой ее наддесневой части (Брагин Е А., Скрыль А. В.).

На фигуре 3 представлен этап формирования восковой культи, где 1-мостовидный протез, 3-восковая культя, 4-опорная коронка мостовидного протеза 1. На фиг. 4 изображена коррегирующая паста силиконового слепочного материала 5. На фигуре 5 представлен этап заполнения опорной коронки 4 мостовидного протеза 1 корригирующей пастой силиконовой оттискной массы 5. По окончании отверждения оттискного материала искусственная коронка извлекается, внутри остается тонкий слой корригирующей пасты. Восковая композиция культи удаляется, и в заполненное цементом ложе для штифта ввинчивается анкерный штифт (штифты, если зуб многокорневой). Избытки затвердевшего цемента удаляются, штифт покрывается реставрационным материалом (композиционный материал, стеклоиономерный цемент химического или двойного отверждения), вносимым также в искусственную коронку с силиконовой прослойкой. Коронка устанавливается на зубе под контролем окклюзии. На фиг. 6 изображены мостовидный протез 1, наложенный на опорный зуб и восковую культю 3, где 6-силиконовая прослойка внутри опорной коронки 4. На фиг. 7 показаны ввинченные анкерные штифты 7. На фиг. 8 изображен этап создания культи из реставрационного материала, где 1-мостовидный протез, 4-опорная коронка мостовидного протеза 1, 6-силиконовая прослойка, 7-анкерные ш.ифты,8-культя из реставрационного материала. Силиконовая прослойка предотвращает приклеивание реставрационного материала к внутренней поверхности коронки, обеспечивает в последующем оптимальный слой цемента для постоянной фиксации покровной конструкции. Использование вместо силиконовой массы вазелинового масла может не позволит добиться необходимой степени изоляции. После затвердения реставрационного материала искусственная коронка снимается с культи зуба, дополнительно производится светополимеризация при использовании материалов двойного отверждения. Если в созданной культе имеются пустоты, необходимо их заполнить реставрационным материалом для достижения монолитности., что обеспечит равномерное распределение жевательной нагрузки Одновременное создание культи и фиксация искусственной коронки, когда силиконовая прослойка не используется, может привести к формированию пустот в толще реставрационного материала, способствующих неравномерному распределению окклюзионной нагрузки, что может спровоцировать повторные переломы, а также при возникновении в дальнейшем необходимости замены покровной конструкции снижается вероятность сохранения и повторного использования созданной культи, в результате возможного ее разрушения при снятии ортопедической конструкции. На фиг. 9 показана восстановленная коронковая часть зуба, где 7-анкерные штифты, 8-ку.тьтя из реставрационного материала. На фиг. 10 отображен этап фиксации мостовидного протеза на опорных зубах, где 1-мостовидный протез (МП), 4-опорная коронка МП 1, 7-анкерные штифты, 8-культя из реставрационного материала, 9- материал для постоянной фиксации.

Таким образом, использование пролагаемого технического решения позволяет произвести одномоментное восстановление коронковой части зуба без переделки отвечающей предъявляемым требованиям покровной конструкции, особенно дорогостоящей и недавно изготовленной. Предлагаемый способ применим при отломс естественной коронки зуба, ранее покрытого искусственной коронкой

^

При одномоментном восстановлении большого количества зубов культовыми штифтовыми вкладками прямым методом порой требуется значительная препаровка фиксированных культевых вкладок, что чревато разного рода осложнениями, в частности термическим ожогом тканей пародонта, вследствие большой теплоемкости металлических конструкций, особенно при применении сплавов на основе серебра. Предложен способ, позволяющий облегчить одномоментное изготовление нескольких культевых вкладок. Смоделированные прямым методом и отлитые из металла культевые вкладки вводятся в корневые каналы и получается оттиск с зубного ряда. По слепку с вкладками отливается модель из сверхпрочного гипса, на которой при помощи бормашины формируют наддесневые части культевых вкладок. Параллельность между штифтовыми конструкциями, являющимися опорой мостовидного протеза, контролируется в параллелометре После чего производят окончательную припасовку и фиксацию культевых штифтовых вкладок в корнях зубов. Таким образом, удается облегчить изготовление культевых вкладок, свести к минимуму объем манипуляций в полости рта

^

При существующем методе изготовления кулътевых вкладок лабораторным способом моделирование производится на моделях, изготовленных по двухслойным оттискам. Этот метод особенно удобен при изготовлении кудьтевых вкладок на жевательные зубы, так как в полости рта труднее учесть межокклюзионные соотношения в данной области из-за трудного доступа. Недостатком этого метода являются затруднения, возникающие при извлечении восковой композиции штифтовой конструкции из полости зуба на модели, связанные с точным прилеганием ее к стенкам полости и корневым каналам. Предложен метод литья культевой вкладки на огнеупорной модели, при котором культевую вкладку не извлекают из полости зуба на модели. Сущность его состоит в следующем. Изготовление кудьтевой вкладки лабораторным методом идет обычным способом до момента отливки модели по двухслойному оттиску. Модель отливают из супергипса с добавлением маршаллита. Затем на ней моделируют восковую композицию культевой вкладки, не извлекая которую из огнеупорной модели, выпиливают гипсовый блок с вкладкой и помещают его в опоку, предварительно установив литниковую систему. Дальнейшие тпы изготовления культевой вкладки проводят по обычной технологии отливки металлических конструкций из благородных сплавов. Таким образом, исключается возможность деформации восковой композиции культевой вкладки при ее извлечении из полости зуба на модели, экономится время и облегчается труд зубного техника.

^

Во многокорневых зубах, в частности нижних молярах, при невозможности купирования очага воспаления в верхушечном или межкорневом периодонтите производится коронковорадикулярная гемисекция. Образовавшийся дефект зубного ряда восстанавливается мостовидным протезом с опорой на оставшийся корень и зуб ограничивающий дефект (рис. 6).


Рис. 6. Схема восстановления зубов после коронковорадикулярной гемисекции и сепарации.


Можно произвести восстановление зуба после гемисекции консольным несъемным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на восстановленный культевой вкладкой оставшийся корень (Брагин Е.А.. Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. рацпредложение № 927 от 26.11.97 г.).

Этот способ позволяет отказаться от препарирования интактных зубов, предотвратить атрофию альвеолярной кости, возникающую после удаления зуба, получить хороший эстетический эффект.

После коронковорадикулярной сепарации корни многокорневых зубов восстанавливаются культевыми вкладками и мостовидным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на разъединенные корни, промывная часть которого делается висячей (Брагин Е.А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н., рацпредложение № 946 от 24.06.98 г).

^

Изготовить культовую вкладку можно непосредственно в полости рта в одно посещение с применением системы «Риббонд» и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы «Керр» США, «Геркулайт», «Оптибонд».

Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом ЗА-ЗВ, сворачивается в шнурок и отверждается светоотверждающей лампой. Специальными ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Эндодонтическим зондом измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом ЗА-ЗВ смачивается риббонд, и шприцом оптибонд ЗА-ЗВ вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда. выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом ЗА-ЗВ широкой плоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами.

Преимуществами культевых вкладок из риббонда является хорошая адаптация к остаткам корня, прекрасный оптический эффект при

использовании фарфоровых коронок, изготовление культевой вкладки в одно посещение.

^

Стандартные штифты бывают нескольких разновидностей: ступенчатые, круглые, граненые, изогнутые в виде змейки, поверхность — гладкая, рифленая, с винтовой резьбой. Среди них выделяют ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (цементируемые или пассивные). Наличие насечек на пассивных штифтах увеличивает силу сцепления со стенкой канала, однако создает большое напряжение в тканях зуба, увеличивающее вероятность поломки корня.

Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму, поэтому для штифтов используют латунь или соединение латунной культи со стальным штифтом, нержавеющую сталь, титан и его сплавы.

Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытия металла золотом. Просвечиваемость через композиционный материал желтого цвета создает более хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали Сплавы титана и титан также находят применение, когда предполагается внутрикостное введение внутриканального штифта (эндодонто-эыдооссальная имплантация). В качестве альтернативы металлическим штифтам стали использоваться углеродные штифты, фиксирующиеся с помощью дентинны.х адгезивов. цемента или смолы. Они меньше провоцируют корневые переломы по сравнению с металлическими штифтами.

Успех реставрации коронковой части зуба с помощью промышленно изготовленных штифтов зависит от физических и электрохимических свойств металлов и используемых материалов, длины и формы штифта, остаточной массы корня зуба. Корневой штифт должен укреплять оставшуюся коронковую часть зуба, равномерно распределить окклюзионную нагрузку по всей длине корня, обеспечивать себе не ослабляя корень глубокую посадку.

Выбор и количества штифтов зависит в значительной мере от объема, проходимости канала после проведенного эндодонтического лечения, от числа корневых каналов, от потери дентиннои массы, расстояния до зубов-антагонистов и соседних зубов. Риск переломов зуба, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, связан с утратой дентиннои массы, с типом зубов-антагонистов (естественный зуб, съемный или несъемный протез), с характером основной окклюзионной нагрузки, приходящейся на зуб.

Штифты должны обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление копонково-корневой части зуба наиболее простым способом, учитывая анатомию канала и резистентность корня, опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневого канала с тем, чтобы не нарушать герметичность верхушки корня.

Основным критерием выбора штифта является его форма. Цилиндрические штифты являются наиболее простыми и обладают наилучшей ретенцией, но их форма не совпадает с формой корня зуба, что повышает риск перфорации. Показаны, в основном, для коротких и массивных корней. У конических штифтов происходит снижение ретенции с увеличением утла конусности. Они более адаптированы морфологически и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при их цементировании. Цштиндроконические штифты — штифты промежуточного типа более устойчивы, чем конические, и в меньшей степени нагружают корневой дентин.

^

Система включает гамму штифтов из нержавеющей стали и титана, имеющих 3 различных диаметра и 4 длины, цвете кодированных, что обеспечивает выбор цепочки: бор-штифт-ключ. Система позволяет восстанавливать с помощью композита или амальгамы зубы с полностью разрушенной коронкой, а также может служить для изготовления временных зубов Штифт пассивен, оснащен конической головкой с ретенционными выступами. Внутрикорневая часть штифта имеет строго цилиндрическую форму с 4 желобками, необходимыми для снятия нагрузки п пппдптткыпм нэппйвлснии и эвзкушши лишнего це.ментэ. во впсмя Фиксации штифта. ^л.я снижения аксиальной нагрузки апикальный кончик штифта имеет скос. Желобки, расположенные вдоль штифта, обеспечивают его ретенцию

^ Система штифтов с винтовой резьбой УЬОСК во всем идентична предыдущей. Единственное отличие состоит в том, что штифты в этих двух системах имеют разные поверхности, что приводит к незначительному увеличению диаметра внутрикорневой части штифтов второй системы.

^ Их головки состоят из параллельных пластинок в форме лепестков, расположенных вокруг цилиндрической оси. Часть штифта непосредственно под головкой снабжена винтовой резьбой, нижняя часть гладкая, апикальный конец округлой формы (рис.7-1)

^

1ти штифты имеют винтовой желобок,

проходных сверел. Дополнительное посадочное ложе под опорное основание культи штифта у входа в корневой канал создается торцевой фрезой с направляющим стержнем. Разверткой производится окончательное расширение и сглаживание стенок канала корня до полного его соответствия внутри корневой части штифта. Надкорневая часть культевых вкладок и эндоканальных штифтов корректируется сошлифовыванием, а культя вокруг установленных штифтов создается при помощи композитов или амальгамы.

Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутрикорневая часть разделены. На введенный в канал штифт навинчивается головка — будущая культя. Павлкж В.М. с соавт (1990) создали штифты, содержащие коронковую часть состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки (рис. 8а). Корневая часть изогнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части — 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки 2-4 мм. Изготавливаются из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы.

^ До недавнего времени стандартизированные штифты изготавливались из металла, но несмотря на присущую металлу прочность в ряде случаев ломались и приводили к вертикальному перелому корня. С-Ро$1, предложенный В15со, представляет из себя углеродистые волокна, соединенные в пучок и сформированные воедино на эпоксидной матрице. Этот новый вид углеродистых штифтов лишен многих недостатков жестких штифтов, обладая высоким модулем эластичности, близким к эластичности дентина. Кроме того, этот штифт может адгезивно соединяться с корнем зуба при использовании дентинных адгезизов (АИ Вопс! П, В1зсо) и композитных цементов (ВиоНпк:, Кегтотег, С&В сетепт, В1$со), что будет способствовать более эффективному распределению нагрузки между штифтом и корнем, концентрацию напряжения и вероятность перелома корня. Конструкция этого штифта основана на принципе, что прочность и сопротивление к перелому «неживого», эндодонтически леченного зуба, восстановленного этой системой будет соответствовать корню, состоящему на 100% из дентина без пулъпарной полости и канального пространства. Штифт параллелен почти на всем протяжении со ступенчатым уменьшением диаметра на протяжении последних 3 мм у апикального конца, что дает возможность более идеального размещения штифта в канале, не прибегая к истончению стенок у верхушки канала. Корневой канал разрабатывается корневыми сверлами, не доходя до верхушки 4-5 мм. В зависимости от диаметра корня подбирается штифт № 1, 2 или 3 и апикальная часть канала обрабатывается соответствующим ему размером предварительным сверлом с торцевой рабочей частью. Окончательное формирование ложа для штифта производится сверлом соответствующего размера, с нерабочей торцевой частью Штифт устанавливается в корневой канала и проверяется его положение. При необходимости длина штифта легко корректируется бором. Обработанный хэндибластером штифт покрывается универсальным адгезивом АН Вопо1 II, В1$со, только праймером В. Растворитель с поверхности штифта испаряется струей воздуха, и на поверхности штифта остается липкий, блестящий слой неполимеризованного мономера, полимеризующийся при контакте с самотвердеющим композитным цементом. Дентин канала протравливается 15 секунд А11-Е1сЬ (В13со), оставляющего чистую поверхность и раскрывающего дентинные канальцы. Канал промывается и слегка просушивается бумажными турундами, сохраняя небольшую влажность. Пять аппликаций адгезива АИ Вопс! II, рптег В, наносятся одна за другой на стенки канала, после чего канал просушивается воздушной струей для удаления растворителя из адгезива. Композитный цемент вводится в канал каналонаполнителем, и штифт, покрытый цементом, устанавливается в канале до упора. Культя создается при помощи прочного композиционного материала В15-Соге. В1$со, наносимого непосредственно на излишки цемента и штифт, с которым произойдет химическое сцепление, способствуя прочности восстановительной системы. С-Ро$1 не является рентгеноконтрастным материалом, и его присутствие определяется на рентгенограмме о наличию полоски контрастного композиционного цемента по периферии. После затвердения композита культя обрабатывается под коронку, и изготовленная коронка фиксируется композитным

Занятие №2



Источник: medznate.ru


Добавить комментарий