После торакоскопии

После торакоскопии

У истоков диагностической торакоскопии стоит шведский пульмонолог Ганс Якобеус, который в 1910 году использовал цитоскоп для диагностического исследования плевральной полости своих пациентов, страдавших туберкулезом. Чуть позже им был сконструирован оптический аппарат, названный торакоскопом, с помощью которого на протяжении трех лет было выполнено 89 процедур торакоскопии.

После усовершенствования прибора и присоединения к нему гальванокаутера (инструмента для прижигания тканей) Якобеус начал применять торакоскоп еще и для пережигания плевральных спаек, а в 1925 году им была выполнена первая прицельная биопсия тканей плевры у пациента с мезотелиомой.

Современные торакоскопы оснащены цветными видеокамерами, работающими на микросхемах, имеющими высокую разрешающую способность и позволяющими передавать полученную картину на экран монитора.

Это расширило возможности торакоскопии, позволив применять ее не только для диагностического осмотра, но и для выполнения полноценных хирургических вмешательств: ведь происходящее на мониторе может видеть не только хирург, но и ассистирующие ему специалисты.

Понятие о диагностике

Торакоскопией (синонимичные названия – плевроскопия или видеоторакоскопия) называют методику эндоскопического осмотра, предназначенную для обследования плевральной полости больного человека посредством введения специального прибора – торакоскопа – через прокол, сделанный в стенке грудной клетки.

Благодаря четкому цветному изображению, выводимому на экран, специалист, проводящий процедуру, имеет возможность оценить состояние органов, расположенных в плевральной полости: легких, средостения и наружной соединительнотканной оболочки сердца – перикарда.

Современные хирурги нередко применяют ее вместо традиционной торакотомии – хирургической операции, состоящей во вскрытии грудной клетки.

Это связано с целым рядом преимуществ, характерных для торакоскопии, поскольку она:

  • дает возможность многократно увеличивать изображение отдельных структур на экране монитора благодаря использованию современной оптической техники;
  • отличается меньшей травматичностью;
  • не так болезненна;
  • требует меньшего количества наркотических анальгетических препаратов во время послеоперационного периода (иногда необходимость их назначения может и вовсе отсутствовать);
  • выполняется за более короткий промежуток времени;
  • дает меньшее количество послеоперационных осложнений (как правило, это пневмонии и нарушения со стороны сердечного ритма);
  • существенно сокращает сроки госпитализации больного;
  • избавляет от необходимости помещения пациента в отделение реанимации;
  • не требует продолжительного периода реабилитации: после нее больные быстрее идут на поправку;
  • не оставляет больших шрамов на теле пациента.

Процедура торакоскопии предназначена для:

  • Точной диагностики болезней плевры – серозной оболочки, выстилающей грудную клетку изнутри и защищающей поверхность легких, диафрагмы, и средостения.
  • Получения образцов исследуемых тканей (биопсии) с целью их дальнейшего лабораторного изучения.
  • Удаления субплевральных кист (полостей, наполненных жидкостью) и булл (воздушных пузырьков) из легких.
  • Эвакуации избыточной жидкости из плевральной полости.
  • Выполнения нетипичной краевой резекции легкого.

Показания к назначению торакоскопии

Основанием для назначения торакоскопии легких является наличие:

  • Экссудативных плевритов неясной этиологии. Поскольку плеврит может развиться вследствие разных причин (например, под влиянием злокачественной мезотелиомы, туберкулеза или распространения раковой опухоли по плевре), процедура торакоскопии необходима для получения информативного биопсийного материала, исследование которого даст возможность установить точный диагноз.
  • Проникающих ранений грудной клетки. Торакоскопия позволит выявить или исключить повреждение перикарда или органов средостения.
  • Периферической раковой опухоли легкого. При подозрении на рак проведение диагностического исследования (с обязательным взятием биопсии внутригрудных лимфоузлов) даст представление о степени распространенности онкологического процесса и позволит определить его стадию.
  • Доброкачественных новообразований средостения.
  • Медиастинальной лимфаденопатии – состояния, сопровождающегося значительным увеличением лимфатических узлов, локализующихся в области средостения. Торакоскопия позволит определить тип поражения (оно может быть следствием туберкулеза, лимфогранулематоза, саркоидоза или злокачественной лимфомы). Лишь анализ (иммуногистохимический или гистологический) тканей пораженных лимфоузлов может уточнить предварительный диагноз.
  • Лимфомы, сопровождающейся поражением лимфоузлов средостения. Торакоскопия является единственным диагностическим методом, дающим возможность осуществить забор морфологических образцов для выполнения иммуногистохимического исследования, результаты которого позволят установить вид лимфопролиферативного процесса, происходящего в каждом конкретном случае.

Противопоказания

Процедура торакоскопии противопоказана при наличии:

  • Выраженной коагулопатии (нарушения процесса свертываемости крови).
  • Острой легочной недостаточности, сопровождающей двустороннее воспаление легких.
  • Расстройств функционирования сердечно-сосудистой системы, сопровождаемых острой коронарной недостаточностью и аритмией.
  • Гемоперикарда – кровоизлияния в полость перикарда, обусловленного травмированием, опухолью, разрывом кровеносных сосудов сердца.
  • Геморрагических диатезов.
  • Только одного здорового легкого. В связи с этим осуществление однолегочной вентиляции становится невозможным.
  • Острого нарушения мозгового кровообращения.
  • Внутриплеврального спаечного процесса, поскольку плевральные спайки препятствуют наложению искусственного пневмоторакса.
  • Общего тяжелого состояния пациента, обусловленного болезнями внутренних органов.
  • Гнойничковых поражений кожных покровов в области груди.
  • Перитонита и внутрибрюшинного кровотечения, сопровождающих сочетанные ранения брюшной и грудной полости.

Подготовка пациента

Учитывая большое количество противопоказаний к проведению торакоскопии, пациента направляют на:

  • рентгенографию грудной клетки;
  • электрокардиограмму;
  • коагулограмму (исследование, показывающее, насколько хорошо работает свертывающая система крови);
  • спирометрию (исследование, направленное на изучение функции внешнего дыхания).

Совокупность произведенных исследований позволит лечащему врачу убедиться в наличии или отсутствии вышеперечисленных противопоказаний.

Перед выполнением торакоскопии лечащий врач должен:

  • Объяснить пациенту суть процедуры, состоящей в осмотре грудной стенки, органов средостения, перикарда и плевральной полости.
  • Предупредить больного, что в некоторых случаях процедура может потребовать применения общего наркоза и торакотомии.
  • Проинформировать пациента о том, что после торакоскопии он некоторое время проходит с системой, предназначенной для выведения лишней жидкости (дренирования) из плевральной полости.
  • Успокоить больного информацией о крайней редкости осложнений, возникающих после торакоскопии. Здесь же следует упомянуть о том, что для снятия возможного болевого синдрома после процедуры могут быть применены очень эффективные и быстродействующие обезболивающие средства, поэтому сильных болей не стоит опасаться.
  • Уведомить пациента о том, что за двенадцать часов до выполнения торакоскопии он должен полностью отказаться от еды.

Техника проведения

Чтобы процедура торакоскопии прошла на самом высоком уровне, торакоскопический кабинет должен быть оборудован: видеокамерами, мониторами, жесткими эндоскопами с целым набором лапароскопических инструментов (разными видами троакаров, ножниц, зажимов, щипцов, захватов, электрокоагуляторов) и эндоскопическими аппаратами (инсуфляторами, осветительными приборами, эндовидеосистемами, аспираторами и хотя бы минимальным комплектом инструментария для лапароскопической хирургии).

  • Для обезболивания процедуры применяют либо местную инфильтрационную анестезию 1% раствором новокаина, лидокаина или тримекаина, либо эндотрахеальный (общий) наркоз, требующий привлечения врача-анестезиолога. После того как пациент погрузится в глубокий медикаментозный сон, анестезиолог вводит в его трахею особую двухпросветную трубку.
  • Для выполнения торакоскопии пациента чаще всего укладывают на здоровый бок, не забыв подложить под него валик, размещенный примерно посередине грудной клетки.
  • Определив точку разреза (как правило, она располагается на уровне четвертого или пятого межреберья), ее окружают стерильными салфетками и выполняют антисептическую обработку кожи.
  • Добившись спадения легкого, выполняют надсечку кожи при помощи скальпеля (ширина разреза – не более сантиметра). Для прокалывания мягких тканей межреберья используют толстый троакар. Использованный стилет извлекают, а через освободившийся канал троакара (через его канюлю) вводят торакоскоп. Чтобы предотвратить запотевание оптической системы, перед введением прибора в плевральную полость его дистальный конец на некоторое время помещают в сосуд с горячей стерильной водой.
  • Осторожно продвигая и поворачивая торакоскоп, начинают осматривать плевральную полость.
  • Сделав два или три дополнительных разреза, в них вводят троакары, предназначенные для отсасывания жидкости и забора биологических тканей для последующего гистологического исследования (биопсия берется с помощью специальной иглы, ножниц или бронхоскопических щипцов, введенных через троакар). Данная манипуляция производится под контролем зрения.
  • Процедура торакоскопии может быть использована для выполнения лечебных манипуляций: прижигания плевральных булл (провоцирующих возникновение спонтанного пневмоторакса) и бронхоплевральных свищей, пережигания плевральных спаек, плевродеза (искусственного создания плеврита) с применением талька при наличии злокачественных плевральных выпотов. Торакоскопические операции малотравматичны и обеспечивают быстрое восстановление больных. Дренажные трубки, введенные после выполнения операции, удаляются после полного расправления легкого (как правило, это происходит три-четыре часа спустя).
  • Завершив процедуру, через один из разрезов вводят плевральный вакуумный дренаж, а остальные разрезы заклеивают лейкопластырем и закрывают дополнительной асептической повязкой (чаще всего – наклейкой).
  • Пациента, подвергшегося торакоскопии, оставляют в стационаре и внимательно следят за основными физиологическими показателями. В течение первого часа после процедуры их определяют не менее четырех раз. На протяжении двух следующих часов осуществляют контроль через каждые полчаса. В течение еще двух часов контроль становится ежечасным. После этого показатели проверяют через каждые четыре часа. Как правило, главное внимание лечащий специалист уделяет дыханию и работе дренажной системы.
  • Если пациент жалуется на боль, ему незамедлительно назначают наркотические анальгетики и контролируют их действие.

Время исследования

Продолжительность торакоскопии определяется множеством разных факторов, прежде всего – необходимостью взятия биопсии или выполнения эндоскопического хирургического вмешательства.

Отзыв о торакоскопии легких

Юрий:

В августе прошлого года, занимаясь несложной работой по хозяйству, я вдруг почувствовал острую боль в груди, к которой через некоторое время присоединилась одышка. Это состояние сильно меня обеспокоило, поэтому я незамедлительно обратился в хирургическую клинику. Специалист, ведущий прием, направил меня на компьютерную томографию грудной клетки.

Результат исследования показал наличие спонтанного правостороннего пневмоторакса (иными словами – в плевральной полости был воздух), сопровождаемого спадением правого легкого. Специалисты заподозрили у меня буллезную болезнь легких с локализацией булл в верхней части обоих легких.

После выполнения торакоскопии и установления дренажа воздух из плевральной полости был выведен, а спавшееся легкое расправилось. Два месяца, находясь в удовлетворительном состоянии, я продолжал наблюдаться у врача, пока вновь не наступило резкое ухудшение. Процедура компьютерной томографии показала, что виновником повторного пневмоторакса стал разрыв булл, локализованных в верхней доле правого легкого.

Мне была назначена экстренная операция торакоскопической резекции, в ходе которой мне удалили небольшой кусочек верхушки правого легкого и такое же незначительное количество плевры. Операция прошла очень удачно, не вызвав никаких осложнений, поэтому уже через три дня после выполнения операции меня выписали из стационара. Сейчас я чувствую себя хорошо, других рецидивов не было.

Разброс расценок на диагностическую торакоскопию и торакоскопическое оперативное вмешательство в клиниках Москвы является весьма существенным. Вот лишь некоторые цифры:

ГКБ№1 имени Пирогова:

  • Диагностическая торакоскопия – 3600 руб.
    Торакоскопическая резекция легкого – 20 000 руб.

Клинический центр МГМУ им. Сеченова:

  • Диагностическая торакоскопия – 11 000 руб.
    Торакоскопическая резекция легкого – 44 000 руб.

В эту же сумму обойдется пациенту торакоскопическая операция по удалению доброкачественной опухоли и кисты средостения.

Институт хирургии им. Вишневского:

  • Диагностическая торакоскопия – 6500 руб.
    Торакоскопическая резекция легкого – 25 000 руб.

НИИ скорой помощи им. Склифосовского:

  • Диагностическая торакоскопия – 20 300 руб.
    Торакоскопические операции резекции легкого, плеврэктомии, удаления доброкачественной опухоли средостения оцениваются в 57 700 руб.

Видео о торакоскопической резекции легкого при пневмотораксе:

В настоящее время этот вид вмешательства находится в стадии становле­ния. Наибольшее распространение получила диагностическая торакоскопия с прицельной биопсией для морфологической верификации диагноза при том или ином заболевании органов грудной полости или средостения, на­пример при субплевральных новообразованиях легких, мезотелиоме плев­ры, поражении медиастинальных лимфатических узлов и т. п. Следующие оперативные торакоскопические вмешательства применяются наиболее часто.

Атипическая резекция легкого при доброкачественных новообразованиях. Удаление сегмента легочной ткани производят с помощью миниатюрных сшивающих аппаратов, обеспечивающих надежный гемо- и аэростаз. Уда­ленный препарат извлекают через мини-торакотомный разрез длиной около 2—4 см.

Лобэктомию выполняют как при периферическом раке легкого, так и при доброкачественных заболеваниях. Обработка сосудов корня доли и бронха производится с помощью сшивающих аппаратов. Лимфатические узлы удаляют, как при «открытой» методике.

Операции на небольших опухолях средостения производят при новообразо­ваниях заднего средостения (невриномы, энтерогенные кисты).

Ткань легкого при спонтанном пневмотораксе ушивают с помощью эндо-корпоральных швов, используя миниатюрный иглодержатель и мягкие за­жимы, либо с помощью сшивающего аппарата.

Резекция пищевода, обычно производимая при раке нижнегрудного отде­ла пищевода (при данной локализации отсутствует связь опухоли с трахеей и главными бронхами), заключается в мобилизации грудного отдела пище­вода и внутригрудных лимфатических узлов с пересечением непарной вены с помощью сшивающих аппаратов. Пищевод пересекают в его верхнем от­деле (также с помощью сшивающего аппарата) и извлекают через лапаротомный доступ. В последующем производят эзофагопластику «трубкой», вы­кроенной из большой кривизны желудка, формируют эзофагогастроанастомоз на шее.

В отличие от лапароскопической методики при выполнении торакоскопических операций газ в плевральную полость не нагнетают. Для обеспечения адекватного обзора и манипуляций на органах грудной клетки достаточно отключения легкого на стороне проводимого вмешатель­ства. С этой целью интубируют трахею двухпросветной трубкой и подают газовую смесь в контралатеральное легкое.

Преимущества торакоскопической хирургии те же, что и при лапароско­пической методике. Недостатки обусловлены в основном неправильной техникой введения троакаров в плевральную полость (повреждение легкого и крупных сосудов).

Дата добавления: 2015-09-07 ; просмотров: 262 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Электронная библиотека по хирургии surgerylib .ru

Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

Перевод с английского под редакцией д-ра мед. наук, проф. И.С. Осипова

НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ • Санкт-Петербург 2000

УДК 617-089 ББК 54.54

Перевод с английского

Е. Фоминой, И. Журавлева

Ко н с та н тин Франтза идее Ф83 Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия/Пер. с англ. — М. — СПб.: «Из­

дательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000. — 320 с, ил.

В книге представлены все основные, применяемые в настоящее время лапароско­ пические и торакоскопические операции. Детально обсуждены проведение дооперационного обследования и отбор больных на операцию, технические детали вмеша­ тельства, показания к переходу на традиционный способ хирургии. Рассмотрены общие вопросы лапароскопической хирургии: оборудование и инструментарий, анес­ тезия, ультразвуковое сканирование, осложнения и другие.

Для хирургов, специалистов по малоинвазивной хирургии, студентов ме­ дицинских учебных заведений.

Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами, электронным или механическим, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письмен­ ного разрешения издательства.

© Mosby-Year Book, Inc., 1997.

© Издание на русском языке,

«Издательство БИНОМ», 2000 г.

© «Невский Диалект», 2000 г.

Предисловие к изданию на русском языке

Современная лапароскопическая хирургия, вне сомнения, является одним из круп­ нейших достижений медицины последних десятилетий. В июле 1987 г. во Франции Ф. Морэ выполняет первую лапароскопическую холецистэктомию у пациента с калькулезным холециститом, и уже в течение 1988-89 гг. эта операция получает широкое рас­ пространение и почти всеобщее признание. Явные преимущества лапароскопического способа удаления желчного пузыря перед аналогичным вмешательством посредством лапаротомии послужили толчком к быстрому расширению арсенала лапароскопических опера­ ций. В конце 80-х и в начале 90-х годов ряд хирургов в Европе и Америке, как будто соревнуясь друг с другом, апробируют и внедряют в клиническую практику самые различные лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного простран­ ства: холедохолитотомию, холедоходуоденостомию, ваготомию, фундопликацию, резекцию желудка, адреналэктомию, спленэктомию, поясничную симпатэктомию, резекцию сигмовид­ ной кишки, гемиколэктомию и другие. Целесообразность применения лапароскопической техники для выполнения некоторых ,из перечисленных операций представляется сомнитель­ ной. В первую очередь это относится к злокачественным поражениям желудка и толстой кишки, при которых основной задачей является радикальность вмешательства. Будем наде­ яться, что с накоплением большего опыта и сравнительной оценки преимуществ и недостат­ ков того и другого способов операций эти вопросы могут быть разрешены.

В России первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена только в ян­ варе 1991 г., когда многие лечебные учреждения других государств уже имели большой опыт по применению этого вмешательства. Однако уже в 1992-93 гг. многие хирурги­ ческие клиники приобрели необходимое оборудование и стали выполнять холецистэкто­ мию, а затем и некоторые другие лапароскопические операции. Очень радует тот факт, что в настоящее время, несмотря на тяжелую экономическую ситуацию в стране, опера­ ции с помощью лапароскопической техники выполняются уже в тысячах лечебных уч­ реждений, в том числе и в небольших районных больницах. Постепенно внедряются в клиническую практику и торакоскопические вмешательства.

Предлагаемая читателю книга «Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery», подготов­ ленная большим коллективом специалистов под руководством доктора Константина Франтзайдеса, была издана в США в 1996 г. В ней представлены все основные, приме­ няемые и в настоящее время, лапароскопические и торакоскопические операции. Доста­ точно детально обсуждаются вопросы дооперационного обследования, отбора больных на операцию, технические детали вмешательства, показания к переходу на традиционный способ вмешательства. В отдельных разделах книги изложены и общие вопросы лапаро­ скопической хирургии: оборудование и инструментарий, анестезия, ультразвуковое ска­ нирование, осложнения и некоторые другие. Книга хорошо иллюстрирована.

Не вызывает сомнения, что эта книга будет очень полезна не только хирургам, ко­ торые только начинают делать первые шаги в лапароскопической хирургии, но и специ­ алистам, имеющим уже достаточно большой собственный опыт.

Профессор Ю. И. Галлингер Руководитель отделения эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН. Москва, январь 2000 г.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Источник: successmed.ru


Добавить комментарий