Позадилонная аденомэктомия техника операции

Позадилонная аденомэктомия техника операции

В настоящее время ведущим методом лечения локальной формы рака предстательной железы признана радикальная простатэктомия, позволяющая полностью удалить пораженный орган и обеспечить местный контроль за ростом опухоли.

Проведение данного вмешательства основано на современных подходах, обеспечивающих комбинацию онкологической радикальности, функциональности, включающей сохранение сосудисто-нервных пучков, обеспечивающих сохранение эректильной функции и удержание мочи, а также наложение пузырно-уретрального анастомоза.

Показания

Основные требования к операции: тщательная препаровка тканей, аккуратная обработка дорсального венозного комплекса, сохранение наружного сфинктера и нейрососудистого пучка были подробно описаны P.C. Walsh (1998).

Показания к радикальной простатэктомий:

• стадия Т1;
• стадия Т2;
• стадия Т3, при которой гистологически определен высокодифференцированиый тип опухоли (G1);
• ограниченный внекапсулярный рост;
• шкала Глисона • титр простатспецифического антигена (ПСА) ниже 20 нг/мл.

Противопоказания

Малая вероятность продолжительного выживания пациента из-за сопутствующих заболеваний и низкая степень гистологической дифференциации (>7 баллов по шкале Глисона) при стадии Т1-Т2.

Стадия Т3, при которой имеется:

а) многоочаговый внекапсулярный рост;
б) высокий уровень ПСА при (>20 нг/мл);
в) низкодифференцированный тип (G3-G4).

Помимо сугубо локальных противопоказаний, существует и ряд других, к которым относятся:

• наличие выраженной инфекции верхних и нижних мочевых путей;
• имеющееся различной степени недержание мочи;
• хронические тромбофлебиты и случаи тромбоэмболии в анамнезе;
• выраженная сердечно-легочная недостаточность;
• ожирение.

Нужно помнить и о том, что гистологически обнаруживаемый рак дает более низкий процент осложнений, нежели тот, что сопровождается клиникой. На результативность влияет и объем опухоли: чем она больше, тем частота осложнений выше.

Рак предстательной железы у большинства мужчин — заболевание пожилых людей, причем во внимание берется биологический возраст пациента. Предположительно он должен прожить еще 10 лет, что предопределяет четкую дооперационную оценку показателей физического и умственного состояния. Идеально подходящими считаются больные со стадией Т1 и T2N0.

Однако существуют определенные сложности в дооперационной оценке стадии, которую не всегда можно четко установить. На протяжении последних 5-6 лет ситуация со стадированием во многом изменилась, поскольку Международная классификация болезней 10-го пересмотра (1997) внесла ясность относительно распространенности опухоли. К тому же проводимая неоадъювантная терапия позволяет у значительной части пациентов добиться перевода первоначальной стадии Т3 в стадию Т2 («миграция стадий»), что делает опухоль операбельной.

Следует помнить, что после трансуретральной резекции или наружной радиотерапии радикальная операция становится опасной и не всегда целесообразной, поскольку риск развития осложнений значительно возрастает.

Большинство онкоурологов у пациентов с локализованной формой рака первоначально осуществляют лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию. По окончании этой кропотливой процедуры проводится надлонная либо промежностная простатэктомия. Помимо радикального удаления пораженной раком простаты, максимальное иссечение запирательных лимфоузлов, а также узлов вдоль a. iliaca interna позволяет снизить N-стадию рака предстательной железы почти у 59% больных (B.A. Wilkinson, EC. Hamdy, 2001).

Оба вида радикальной простатэктомии — позадилонная и промежностная — являются сложными хирургическими вмешательствами, иногда чреватыми как обширной интраоперационной кровопотерей, так и последующими осложнениями: недержанием или задержкой мочи, эректильной дисфункцией.

Крайне затруднительных ситуаций можно избежать, во-первых, четким знанием особенностей кровоснабжения и венозного оттока в малом тазу и, во-вторых, методичностью и тщательностью выполнения приемов удаления простатовезикулярного комплекса.

Успешность и безопасность позадилонной простатэктомии обеспечиваются:

• упреждающей перевязкой и безопасным рассечением дорсального венозного комплекса;
• сохранением латеральных сосудисто-нервных пучков;
• атравматичным пересечением лонно-простатических связок;
• сохранением наружного сфинктера уретры;
• полноценностью наложения пузырно-уретрального анастомоза.

Предоперационная подготовка пациента

Кишечник тщательно подготавливается за двое суток: назначается жидкая пища, а накануне операции вечером и утром делаются очистительные клизмы.

После трансректальной игольчатой биопсии операцию целесообразно проводить спустя 6-8 недель. Воспалительная реакция в стенке прямой кишки, инфильтрация, отек могут осложнить интраоперационную препаровку прямой кишки. Это особенно важно в ситуации, когда планируется проведение сохраняющего нервы вмешательства.

Техника радикальной позадилонной простатэктомии. Многие десятилетия проблема простатэктомии оставалась своеобразной «тайной за семью печатями», поскольку глубина залегания органа, обилие сосудистых сплетений, наличие тесных межорганных взаимоотношений и позднее распознавание рака простаты делали опасным и мало осуществимым радикальное хирургическое вмешательство.

К началу 60-х годов XX ст. радикальная простатэктомия стала рекомендуемым методом лечения локально ограниченного рака простаты. Однако отсутствие точности в определении клинической стадии и сравнительно плохие отдаленные результаты способствовали распространению мнения, что наружная радиотерапия более эффективна, нежели радикальная простатэктомия.

Через 20 лет ситуация стала меняться, и Т.С. Igеl et al. (1982) сумели убедительно доказать, что радикальная простатэктомия в сравниваемых стадиях превышает по результативности лучевую терапию. Улучшение оперативной техники (P.C. Walch et al., 1982; 1985) привело к существенному снижению летальности и послеоперационных осложнений, таких, как недержание мочи и импотенция.

В Европе к 2000 г. урологи предпочитали позадилонный подход для радикальной простатэктомии. Важнейшим преимуществом данного доступа в сравнении с промежностной оперативной техникой является возможность одновременного проведения тазовой регионарной лимфаденэктомии.

Восходящая оперативная техника от верхушки простаты к мочевому пузырю наиболее приемлема, так как позволяет упредить кровотечение путем превентивной перевязки дорсального венозного комплекса и постоянно держать в поле зрения хирурга сосудисто-нервные пучки, тесно соприкасающиеся с предстательной железой по боковым поверхностям.

Некоторые особенности хирургической анатомии

Возможность атравматичного выполнения радикальной простатэктомии становится реальностью только при условии досконального знания хирургической анатомии мужского таза. Очень важен вопрос детального изучения анатомии окружающих предстательную железу фасциальных и мышечных образований, а также межорганных взаимоотношений.

В этом плане главными требованиями считается сохранение стриктуры рабдосфинктера, а также целостности срамного нерва (n. pudendus). Эти анатомические тазовые структуры играют центральную роль в сохранности удержания мочи. Мышечный сфинктер, окружающий верхнюю половину мембранозной уретры и верхушку предстательной железы, обозначается как рабдосфинктер.

Оперативный доступ довольно сложен из-за глубокой локализации органа в малом тазу, прилегания его к m. levator ani и ограниченности поля операционного действия лонными костями. Растянуть и расширить в этих условиях края раны практически невозможно. Предстательная железа лежит широкой поверхностью на фасции Денонвиллье, непосредственно покрывающей переднюю поверхность прямой кишки.

В этом участке могут возникнуть воспалительные сращения, например после трансуретральной резекции, облучения или трансректальной биопсии. Урогенитальная диафрагма, через которую проходит мембранозная уретра, прилежит циркулярным мышечным слоем к верхушке предстательной железы и соответствующему отделу уретры.

Предстательная железа с латеральных сторон покрыта внутритазовой фасцией, которая находится между передней стенкой прямой кишки и нижней поверхностью предстательной железы, краниально покрывая семенные пузырьки. Она разделяет толстую простатическую капсулу и прямую кишку у верхушки предстательной железы и непосредственно крепится к m. rectourethralis. Эта мышца пересекается, после чего при тупом препарировании верхушки можно пальцем пройти под нижней поверхностью предстательной железы и, двигаясь кверху, достичь основания семенных пузырьков.

Внутритазовая фасция также покрывает переднюю сторону предстательной железы и с боков переходит на m. levator ani, образуя при этом собственно фиброзную капсулу предстательной железы. Ее листки латерально сзади сливаются, окутывая сосудисто-нервный пучок. Щадящее препарирование слоев между двумя листками фасции Денонвиллье позволяет безопасно проникнуть в пространство между этой фасцией и внутритазовой.

Последняя должна рассекаться при радикальной простатэктомии по боковой поверхности предстательной железы. По вентральной поверхности предстательной железы проходят глубокая v. dorsalis penis и plexus Santorinii.

Оперативная техника

Положение пациента на операционном столе должно быть со слегка приподнятым тазом и опущенными нижними конечностями.

Для лучшего выведения верхушки предстательной железы пациенту необходимо придать слегка (до 20°) опущенное положение головного конца тела (рис. 79). Подход к предстательной железе следует осуществлять нижним срединным разрезом брюшной стенки, начиная от симфиза и проводя кверху в обход слева от пупка. Брюшная полость не вскрывается.

rp_79.jpg
Рис. 79. Положение больного на операционном столе при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии

Лимфаденэктомия осуществляется экстраперитонеально и включает удаление лимфатических узлов, окутывающих a. iliaca externa, interna, и располагающихся в fossa obturatoria. Удаляются все глубоко расположенные паравезикальные лимфатические структуры. При макроскопически нормальном виде и размерах лимфоузлов срочное гистологическое исследование не проводится. Интраоперационное морфологическое исследование следует осуществлять при видимом увеличении лимфоузлов и обнаружении подозрительных лимфоузлов путем пальпации.

После выделения предпузырного пространства обнажаются паравезикальные ткани и отводится брюшина от наружных подвздошных артерий и латеральной брюшной стенки. При этом четко видна внутритазовая фасция, играющая ключевую роль в мобилизации верхушки предстательной железы и проксимальной уретры. Детальная хирургическая техника удаления пораженной раком предстательной железы отражена на рис. 80.

rp_80.jpg
Рис. 80. Этапы позадилонной радикальной простатэктомии

После тщательного препарирования cavum Retzii внутритазовая фасция рассекается продольно с обеих сторон от простаты, чем достигается хороший доступ к парапростатическому пространству. Важным моментом является использование ножниц, а не тупого пальцевого отделения m. levator ani от парапростатической ткани. Такой прием может стать причиной трудно останавливаемого кровотечения из-за неосторожного повреждения проходящих здесь тонкостенных и широких добавочных вен.

Изогнутыми и острыми ножницами лонно-простатические связки пересекаются непосредственно у симфиза. Они лишены сосудистых образований и не кровоточат, если бережно отнестись к подлежащим ветвям санториниевого сплетения и v. dorsalis penis. Некоторые урологи не стремятся пересекать лонно-простатические связки, однако, как показывает наш опыт, их роль в удержании мочи скорее всего минимальна.

Сохранение этих структур вместе с шейкой мочевого пузыря помогает сократить время до восстановления нормального удержания мочи. После этого простату нужно тщательно освободить от окружающего жира, отвести мышечные волокна levator ani и оставить нетронутым рабдосфинктер.

В уретру вводится катетер №18, чтобы облегчить идентификацию подлежащих тканей и внутритазовой фасции с v. dorsalis penis и plexus Santorinii, которые аккуратно выделяются и перевязываются. Под основной венозный ствол максимально низко над уретрой помещается изогнутый зажим для обратного проведения лигатуры, которой перевязывается венозный пучок.

Нужно обезопасить этот этап еще одной-двумя лигатурами, проводимыми справа и слева, чем достигается надежное упреждение кровотечения в этой области. Другой путь — прошить швами, накладываемыми проксимально на перипростатическую фасцию.

Обилие как артериальных, так и венозных сосудов, участвующих в кровообеспечении предстательной железы, вынуждает к их последовательной и тщательной перевязке.

Особое внимание следует уделить тщательности выполнения всех этапов простатэктомии, поскольку эта операция не терпит торопливости. G. Bartsch et al. (2001) используют популярный и довольно емкий термин, характеризующий этапы простатэктомии — «step by step» («шаг за шагом»). При чрезмерно быстром, суетливом проведении операции результаты могут оказаться хуже в отношении объема кровопотери и функциональности.

Аккуратные действия по остановке венозного кровотечения облегчают и делают безопасными дальнейшие этапы. Перевязанный и прошитый венозный дорсальный пучок пересекается. Препарирование следует проводить только острыми ножницами, начиная от верхушки простаты.

При этом справа и слева от нее вскрывается простатическая фасция так, чтобы не повредить проходящий латерально и дорсально сосудисто-нервный пучок. Отдельные ветви, направляющиеся в предстательную железу, пережимаются изогнутыми мягкими длинными зажимами и пересекаются. Заключенный в фасциальные листки сосудисто-нервный пучок смещается книзу, ближе к прямой кишке.

При сохранении нейроваскулярного пучка отделение висцеральной фасции от предстательной железы следует начинать кпереди от шейки мочевого пузыря. Только потом проводится мобилизация пучка от верхушки простаты с пересечением латеральных ножек вне пределов семенных пузырьков.

Передняя стенка уретры поперечно рассекается на 2 мм дистальнее верхушки, после чего становится хорошо видимым уретральный катетер. На переднюю стенку уретры накладываются две провизорные лигатуры, которые наряду с другими, используются для последующего наложения пузырно-уретрального анастомоза. Предпочтение можно отдать нитям — монокрил или биосин 3/0. Волокна рабдосфинктера формируют w-образную петлю вокруг мембранозной уретры и их нужно аккуратно разъединить.

Уретральный катетер вывихивается в рану таза, поперечно пересекается, дистальный конец удаляется, а с помощью центрального конца предстательная железа легко приподнимается кверху. Как только становится видимым семенной бугорок, нижняя стенка уретры пересекается ниже отверстий семенного бугорка. Осторожно подтягивается кверху весь комплекс предстательной железы, отделенный от уретры и пересекаются мышечные тяжи m. retrourethralis, идущие от верхушки предстательной железы к фасции Денонвиллье.

Дальнейший ход простатэктомии может иметь двоякую направленность. Можно продолжать выделение предстательной железы снизу вверх, приближаясь к семенным пузырькам. Этот прием чреват опасностью контакта с мочеточниками, а поэтому порой целесообразнее изменить последовательность этапов операции.

Ткани вблизи простаты препарируются, лигируются и с обеих сторон пересекаются. С латеральных участков необходимо убрать весь жир. Железа при этом хорошо отделяется от прямой кишки, если делать это аккуратно и осмотрительно; препарирование семенных пузырьков позволяет мобилизовать основание простаты, причем нижняя стенка семенных пузырьков отделяется тупфером и они легко отворачиваются.

После того как основание простаты освобождено дорсально, простата на катетере Фолея натягивается спереди, и таким образом ведется дальнейшее препарирование шейки мочевого пузыря. При небольших апикальных формах рака можно проводить мышечносохраняющую препаровку шейки мочевого пузыря, чем по возможности удастся сохранить се мышечный замыкатсльный механизм. При локализованном у основания раке и крупных аденомах часто не удается спасти мышечный замыкатсльный аппарат шейки. Результат — образование широко раскрытой шейки мочевого пузыря.

После отведения простаты отсекается передняя стенка шейки мочевого пузыря, вслед за этим надо разъединить ножницами предстательную железу и треугольник Льето, оставив его нетронутым. Слизистая оболочка треугольника остро отсекается от шеечной губы. Препаровку нужно проводить так тщательно, чтобы по возможности не повредить тригональную мускулатуру.

Пересекаются боковые соединительнотканные тяжи, идущие от простаты к мочевому пузырю. Общие венозные стволы после рассечения коагулируются. Как только простата отделена от треугольника, снова выделяются семенные пузырьки, медиальнее каждого из них проходят ампулы ductus defferens.

Они также препарируются, пересекаются и перевязываются. Кровоточащие, иногда небольшого диаметра, артерии, идущие к семенным пузырькам, перевязываются и рассекаются. Семенные пузырьки свободно вывихиваются, и простата единым комплексом беспрепятственно изымается. Удаленный макропрепарат представлен на рис. 81.

rp_81.jpg
Рис. 81. Макропрепарат, удаленный при позадилонной радикальной простатэктомии. Тотальное замещение железы опухолевой тканью, прорастание в капсулу (рТ3)

Дальнейший этап заключается в формировании адекватного анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря. Перед этим слизистая мочевого пузыря адаптируется эвертированными швами к шейке, что позволяет наложить четкий, фактически «водонепроницаемый» слизисто-мышечный анастомоз с уретрой. В этой связи существует минимальная опасность развития стриктуры анастомоза. Боковыми швами анастомоз прикрепляется к треугольнику.

В большинстве публикуемых работ демонстрируется наложение 4-6 основных швов для анастомоза. Однако их наложение не всегда удобно, нити порой прорезываются; наш опыт показывает, что швы всегда необходимо и можно провести точно, и они должны подкрепляться умеренным натяжением баллона катетера Фолея в течение 3-4 дней с дозированной тракцией. Катетер Фолся остается в качестве основного дренажа, продолжительность фиксации которого определяется индивидуально.

Нередко нервосохраняющая радикальная простатэктомия оказывается невозможной из-за рака, локализованного апикально. В этой связи приходится резецировать, ради радикальности, вместе с фасциальными образованиями и сосудисто-нервный пучок. Он должен удаляться полностью с участками, прилежащими непосредственно к капсуле предстательной железы. Макроскопически рак может предлежать к хирургической капсуле, но не прорастать се (рис. 82; 83).

rp_82.jpg
Рис. 82. Варианты внутриорганного (1а, 1б) и экстракапсулярного (2а, 2б) роста рака предстательной железы: 1б, 2а — позитивный хирургический край; 2б — внекапсулярный рост

rp_83.jpg
Рис. 83. Макропрепарат удаленной предстательной железы на разрезе. Рак периферической зоны. Локализован рядом с хирургической капсулой, но не прорастает ее (стадия рТ2)

Позадилонная радикальная простатэктомия — сложный вид урологической операции, чреватый рядом интра- и послеоперационных опасных осложнений.

rp_84.jpg
Рис. 84. Макропрепарат удаленной предстательной железы с семенными пузырьками. Прорастание кнаружи хирургической капсулы (стадия рТ3а)

Их частоту удается снизить, а у ряда пациентов и вовсе избежать, если четко выполнять следующие условия:

• оптимальное положение пациента с приподнятым тазом и создание супинационной позиции;
• неторопливое (но не значит медленное) и тщательное препарирование боковых поверхностей предстательной железы в направлении верхушки с отчетливым контролем перехода к уретре;
• осуществление контроля за санториниевым сплетением посредством аккуратной и методичной перевязки дорсального венозного комплекса и его рассечения;

• осторожное выделение препростатической уретры из окружающих тканей. Отсечение тяжей, связывающих переднюю поверхность каудально проходящей фасции Денонвиллье и отделение от стенки прямой кишки под визуальным контролем;
• широкое иссечение сосудисто-нервного пучка на стороне локализации опухоли;
• выделение сосудисто-нервного пучка непосредственно над капсулой предстательной железы при односторонней «эректильно-протективной технике» на стороне, свободной от опухоли;

• точное аккуратное отсечение шейки мочевого пузыря с особым вниманием к мочеточникам;
• реконструкция шейки мочевого пузыря с эвертированием слизистой, наложение анастомоза достаточного диаметра и четкое адаптирование краев слизистой уретры и мочевого пузыря;
• наложение анастомоза достаточного диаметра.

Избежать формирования стриктур анастомоза удается, тщательно сопоставляя уретральную и пузырную слизистые. Стриктуры могут развиваться у пациентов с экстравазацией мочи, мочевой инфекцией и у больных, которые ранее подвергались операциям на шейке мочевого пузыря.

Переверзев А.С., Коган М.Й.



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий