Расширение верхнего средостения на рентгене

Расширение верхнего средостения на рентгене

Опухоль средостения — относительно редкая патология. По данным статистики, образования этой области встречаются не более чем в 6-7% случаев всех опухолей человека. Большинство из них — доброкачественны, лишь пятая часть имеет изначально злокачественный характер.

Среди пациентов с новообразованиями средостения примерно одинаковое количество мужчин и женщин, а преимущественный возраст заболевших — 20-40 лет, то есть страдает наиболее активная и молодая часть населения.

С точки зрения морфологии, опухоли медиастинальной области чрезвычайно разнородны, но почти все они, даже доброкачественные по своей сущности, потенциально опасны ввиду возможной компрессии окружающих органов. Кроме того, особенность локализации делает их трудно доступными для удаления, поэтому и представляются они одной из наиболее сложных проблем торакальной хирургии.

Большинство людей, далеких от медицины, имеют очень смутное представление о том, что такое средостение и какие органы там находятся. Помимо сердца, в этой области сконцентрированы структуры дыхательной системы, крупные сосудистые стволы и нервы, лимфатический аппарат грудной клетки, которые могут давать начало всевозможным образованиям.

Средостение (медиастинум) – это пространство, переднюю часть которого образует грудина, передние участки ребер, покрытые изнутри позадигрудинной фасцией. Задняя средостенная стенка — это передняя поверхность позвоночного столба, предпозвоночная фасция и задние отрезки ребер. Боковые стенки представлены листками плевры, а снизу медиастинальное пространство закрыто диафрагмой. Верхняя часть не имеет четкой анатомической границы, ею является мнимая плоскость, идущая через верхний конец грудины.

В пределах средостения располагаются тимус, верхний отрезок верхней полой вены, дуга аорты и артериальные сосудистые магистрали, берущие от нее начало, грудной лимфатический проток, нервные волокна, клетчатка, сзади проходит пищевод, в средней зоне расположено сердце в перикардиальной сумке, зона деления трахеи на бронхи, пульмональные сосуды.

В средостении выделяют верхний, средний и нижний этажи, а также переднюю, среднюю и заднюю части. Для анализа степени распространенности опухоли медиастинум условно делят на верхнюю и нижнюю половины, граница между которыми — верхняя часть перикарда.

В заднем средостении характерен рост неоплазий из лимфоидной ткани (лимфомы), неврогенных опухолей, метастатических раков других органов. В передней медиастинальной области образуются тимома, лимфома и тератоидные опухоли, мезенхимомы из соединительнотканных компонентов, при этом риск озлокачествления неоплазий переднего средостения выше, чем других отделов. В среднем медиастинуме образуются лимфомы, кистозные полости бронхогенного и дизэмбриогенетического генеза, метастазы других раков.

Опухоли верхнего средостения – это тимомы, лимфомы и внутригрудной зоб, а также тератомы. В среднем этаже находят тимомы, бронхогенные кисты, а в нижней медиастинальной области — перикардиальные кисты и жировые новообразования.

Расширение верхнего средостения на рентгене

Причины

Точные причины опухолей пока досконально не изучены, но медицинские исследования выделяют некоторые факторы, которые могут провоцировать развитие новообразований средостения:

  • Курение — степень вредности опухоли может зависеть от стажа курения и количества выкуриваемых сигарет на протяжении суток.
  • Возраст — по мере старения иммунная система организма ослабевает, вследствие чего может развиться рак средостения.
  • Воздействие внешних факторов — мутация клеток и образование этой опухоли может произойти вследствие длительного ионизирующего излучения и неблагоприятной экологии в области проживания. Также нередко причиной развития опухолей становится профессиональная деятельность, подразумевающая постоянный контакт с радиоактивными и канцерогенными веществами.
  • Неправильный режим питания.
  • Регулярные стрессы.

курение

Часто диагностируют новообразования средостения у детей, которые развиваются вследствие врожденных аномалий. Обычно такое новообразование выявляют у детей еще до 2 лет. Соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей в этом случае обычно одинаковое. Прогноз благоприятнее при опухолях, которые возникли в течение первых лет жизни, нежели в подростковом возрасте.

Этиология

Несмотря на то что опухоли и кисты средостения — это довольно редкое заболевание, его возникновение в большинстве случаев обусловливается распространением онкологического процесса с других внутренних органов. Однако существует ряд предрасполагающих факторов, среди которых стоит выделить:

  • многолетнее пристрастие к вредным привычкам, в частности к курению. Стоит отметить, что чем больше у человека стаж курения сигарет, тем больше повышается вероятность приобретения подобной коварной болезни;
  • снижение иммунной системы;
  • контакт с токсинами и тяжёлыми металлами – сюда можно отнести как условия трудовой деятельности, так и неблагоприятные условия окружающей среды. Например, проживание вблизи заводов или промышленных предприятий;
  • постоянное воздействие ионизирующего излучения;
  • продолжительное нервное перенапряжение;
  • нерациональное питание.

Подобное заболевание в равной степени встречается у представителей обоих полов. Основную группу риска составляют лица трудоспособного возраста – от двадцати до сорока лет. В редких случаях, злокачественные или доброкачественные новообразования средостения могут быть диагностированы у ребёнка.

Опасность болезни заключается в широком разнообразии опухолей, которые могут отличаться по своему морфологическому строению, поражению жизненно важных органов и технической сложности их хирургического иссечения.

Средостение принято разделять на три этажа:

  • верхний;
  • средний;
  • нижний.

Помимо этого, существует три отдела нижнего средостения:

  • передний;
  • задний;
  • средний.

В зависимости от отдела средостения, будет отличаться классификация злокачественных или доброкачественных новообразований.

Классификация

Опухоли средостения делят на первичные новообразования, формирующиеся сразу в медиастинальной зоне, и вторичные — образующиеся вследствие распространения метастаз какой-либо другой злокачественной опухоли. Классификация опухолей имеет различия, исходя из их локализации. Средостение делится на три отдела:

  • передний;
  • средний;
  • задний.

Рекомендуем к прочтению Что такое аденокарцинома легкого и сколько проживет человек

Основываясь на наиболее распространенных новообразованиях, к опухолям, образующимся в передней части относят:

  • кисты и тимомы тимуса;
  • лимфомы средостения;
  • тератомы средостения;
  • новообразования, поражающие щитовидную железу — чаще доброкачественные, но в некоторых случаях могут быть раковыми;
  • мезенхимальные образования.

Образованиями, формирующимися в среднем отделе средостения, чаще могут быть:

  • лимфомы;
  • бронхогенные кисты;
  • пиркардиальные кисты.

Опухолями заднего средостения чаще бывают:

  • нейрогенные новообразования;
  • энтерогенные кисты перикарда.

Так как первичные новообразования способны формироваться из разных тканей, их классифицируют на:

  • лимфоидные;
  • мезенхимальные;
  • диээмбриогенетические;
  • нейрогенные;
  • новообразования вилочковой железы с метастазами, или без них;
  • герминогенно-клеточные.

Последние образуются из первичных эмбриональных зародышевых клеток. В норме из этих клеток формируются яйцеклетки и сперматозоиды. Именно этот вид новообразований диагностируют у детей, при этом заболевание может пикировать или в первый год жизни, или уже в возрасте 15-20 лет.

Общие сведения

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% – злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения.

Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии.

Опухоли средостения

Симптомы

С момента возникновения на протяжении долгого периода заболевание может протекать без клинических проявлений опухолей. Как долго новообразование будет расти не вызывая симптоматику зависит от таких факторов:

  • локализации и размеров опухоли;
  • злокачественный или доброкачественный характер образования;
  • скоростью разрастания кисты или опухоли;
  • влиянием на новообразование других тканей и органов.

В преобладающем количестве случаев, новообразования грудного отдела, которые протекают не вызывая клинической симптоматики выявляют случайно, когда больные обращаются за медицинской помощью по другим причинам.

Первым признаком развития опухолей средостения является возникновение болевого синдрома в загрудинной области, так как раковые клетки прорастают в нервные окончания или сплетения, а также лимфатический проток. Чаще это умеренная боль, которая может иррадиировать в другие части тела, например, шею, плечи или область между лопатками.

симптом онкологии

Симптомы опухолей средостения по мере развития могут быть:

  • быстрое утомление и постоянная слабость;
  • повышение общей температуры тела;
  • сильная головная боль;
  • посинение губ;
  • отеки на лице и шее;
  • кашель;
  • одышка;
  • нарушение работы системы дыхания;
  • охриплость;
  • нарушение процессов глотания и жевания пищи;
  • нарушения речевой функции.

Также у пациентов с наличием опухоли средостения возникает слабость в мышцах, вследствие чего человек может утратить возможность двигать конечностями, открывать глаза или поворачивать голову.

Рекомендуем к прочтению Лечение и причины фибролипомы молочной железы

Клиническая картина новообразований

Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:

  • Неинтенсивные боли, локализующиеся в месте новообразований и отдающие в шею, плечо, межлопаточную область;
  • Расширение зрачка, опущение века, западение глазного яблока – могут возникать в случае произрастания опухоли в пограничный симпатический ствол;
  • Осиплость голоса – берет свое начало вследствие поражения возвратного гортанного нерва;
  • Тяжесть, шум в голове, одышка, боли в груди, синюшность и отечность лица, набухание вен грудной клетки и шеи;
  • Нарушение прохождения пищи по пищеводу.

На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.

Диагностика

Так как признаков заболевания много, поставить точный диагноз на основании клинической симптоматики достаточно трудно, поэтому пациентам назначают ряд диагностических мероприятий. Диагностика в пульмонологии у взрослых предполагает:

  • опрос больного — на основании жалоб пациента можно определить время возникновения симптомов и их интенсивность;
  • сбор анамнеза и изучение истории болезни — необходимо для определения первичной или вторичной природы опухоли;
  • физикальный осмотр — выполняется аускультрация сердца и легких с использованием фонендоскопа, осматривается кожный покров и изменения артериального давления с температурой тела.

К лабораторным исследованиям, которые могут быть назначены больным, относится:

  • общий анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • тест на онкомаркеры.

сдача
Локализацию и характер образования определяют при помощи инструментальных исследований:

  • торакоскопия — осмотр плевральной области;
  • рентгенография — назначается для определения локализации и размеров опухоли;
  • медиастиноскопия — исследование состояние лимфатических узлов, расположенных в средостении, а также крупных сосудов, верхних отделов бронхов и трахеи;
  • КТ и МРТ — компьютерная и магнитно-резонансная томография назначается для точного определения места расположения опухоли, и ее взаимосвязи с другими внутренними органами.
  • биопсия — сбор биологического материала опухоли для дальнейшего гистологического анализа.

Чаще биопсия выполняется одновременно с торакоскопией или медиастиноскопией. Способы лечения и прогноз для пациентов определяются пораженной областью средостения, характером и стадией развития опухоли средостения.

Средостение

I

Средостение (mediastinum)

часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам — медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу — диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток (рис. 1, 2).

Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся Вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты (Аорта), ее ветви, Сердце и Перикард, в заднем — грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, Грудной проток. В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее — с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) — с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное — между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное — между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.

Методы исследования. Выявить патологию С. в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии (Флюорография), а также с помощью рентгенографии (Рентгенография) грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию (Ангиография). Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская Томография и ядерно-магнитно-резонансная томография, которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный зоб) показано радионуклидное Сканирование. Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С. применяют эндоскопические методы (бронхоскопию (Бронхоскопия) с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее С. с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. Медиастинотомия является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях.

Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития. Среди пороков развития С. наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические), дермоидные кисты бронхогенные и энтерогенные кисты. Кисты перикарда обычно бывают тонкостенными заполнены прозрачной жидкостью. Как правило, они протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Бронхогенные кисты локализуются вблизи трахеи и крупных бронхов, могут вызывать сдавление дыхательных путей, при этом появляются сухой кашель, одышка, стридорозное дыхание. Энтерогенные кисты локализуются вблизи пищевода, могут изъязвляться с после дующей перфорацией и формированием свищей с пищеводом, трахеей, бронхами. Лечение пороков развития С. оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Повреждения. Различают закрытые и открытые повреждения С. Закрытые повреждения С. возникают при ушибах и сдавлениях грудной клетки, переломах грудины или общих контузиях и характеризуются образованием гематомы в клетчатке С. Клинически они проявляются умеренной болью в груди, одышкой легким цианозом и незначительным набуханием шейных вен. Кровотечение из мелких сосудов останавливается самопроизвольно. Кровотечение из более крупных сосудов сопровождается образованием обширной гематомы и распространением крови по клетчатке С. При имбибиции кровью блуждающих нервов иногда возникает вагальный синдром, характеризующийся выраженным нарушением дыхания расстройством кровообращения, развитием двусторонней пневмонии. Нагноение гематомы С. приводит к медиастиниту или медиастинальному абсцессу. Закрытые повреждения С. при травме полых органов часто осложняются Пневмотораксом и Гемотораксом. При повреждении трахеи или крупных бронхов, реже легких и пищевода в клетчаточные пространства С., проникает воздух и развивается медиастинальная эмфизема или пневмомедиастикум. Небольшое количество воздуха локализуется в пределах С., а при поступлении его в значительных количествах воздух может распространяться по клетчаточным пространствам за пределы С. При этом развивается обширная подкожная эмфизема и возможен односторонний или двусторонний пневмоторакс. Распространенная медиастинальная эмфизема сопровождается давящими болями в груди, одышкой и цианозом. Резко ухудшается общее состояние пациента, часто отмечаются крепитация в подкожной клетчатке лица, шеи и верхней половины грудной клетки, исчезновение сердечной тупости, ослабление сердечных тонов. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление газа в клетчатке С. и шеи.

Открытые повреждения С. нередко связаны с ранением других органов грудной клетки. Ранения грудного отдела трахеи и главных бронхов одновременно с магистральными сосудами (дуга аорты, плечеголовной ствол, верхняя полая вена и др.) обычно приводят к летальному исходу на месте происшествия. Если раненый остается жив, то возникают расстройства дыхания, приступы кашля с выделением пенистой крови, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс. Признаком ранения трахеи и крупных бронхов может быть выхождение воздуха через рану на выдохе. Проникающее ранение грудной клетки спереди и слева должно вызывать подозрение на возможное повреждение сердца (Сердце). Ранение грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, сопровождается медиастинальной эмфиземой, быстро развиваются гнойный Медиастинит и Плеврит. Повреждения грудного протока (Грудной проток) чаще выявляются спустя несколько дней или даже недель после травмы и характеризуются нарастающим выпотным плевритом. Плевральная жидкость (хилус) при отсутствии примеси крови напоминает по цвету молоко и при биохимическом исследовании содержит повышенное количество триглицеридов.

Объем первой помощи при ранении органов С. обычно невелик, наложение асептической повязки, туалет верхних дыхательных путей, по показаниям — введение обезболивающих средств и ингаляция кислорода.

При выполнении неотложных врачебных мероприятий по поводу открытых ранений органов С. необходимо придерживаться следующей последовательности: туалет дыхательных путей, герметизация грудной полости и интубация трахеи, пункция плевральной полости, катетеризация подключичной или яремной вены.

Герметизация грудной полости обязательна в случаях открытого пневмоторакса. Временная герметизация достигается наложением повязки со стерильной ватно-марлевой подушечкой, полностью закрывающей раневое отверстие. Сверху накладывают клеенку, целлофан, полиэтилен или другую непроницаемую ткань. Повязку фиксируют далеко за краями раны черепицеобразным наложением полосок лейкопластыря. Целесообразно прибинтовать руку к пораженной стороне грудной клетки. При небольших резаных ранах можно сопоставить их края и фиксировать лейкопластырем.

При нарушениях дыхания для искусственной вентиляции легких (Искусственная вентиляция лёгких) применяют мешок типа «Амбу» или любые портативные дыхательные аппараты. Можно начинать искусственную вентиляцию легких с дыхания изо рта в рот или изо рта в нос, а затем провести интубацию трахеи (см. Интубация).

Плевральная пункция необходима при наличии признаков внутреннего напряженного пневмоторакса. Ее производят во втором межреберье спереди толстой иглой с широким просветом или троакаром, чтобы обеспечить свободный выход воздуха из плевральной полости. Иглу или троакар временно соединяют с пластиковой или резиновой трубкой с клапаном на конце.

При редко наблюдающемся стремительном развитии напряженной медиастинальной эмфиземы показана экстренная шейная медиастинотомия — разрез кожи над яремной вырезкой с созданием позади грудинною хода в клетчатку С.

Всех пострадавших и раненных в грудь госпитализируют в специализированные хирургические отделения. Транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной машиной. Транспортировать пострадавшего предпочтительно в полусидячем положении. В сопроводительном документе указывают обстоятельства ранения, его клинические симптомы и перечень проведенных лечебных мероприятий.

В стационаре после осмотра и необходимого обследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если состояние больного с закрытым повреждением С. улучшается, ограничиваются покоем, симптоматической терапией и назначением антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений.

Объем хирургических вмешательств при открытых повреждениях С. достаточно широк — от обработки раны грудной клетки до сложных операций на органах грудной полости. Показаниями для срочной торакотомии являются ранения сердца и крупных сосудов, трахеи, крупных бронхов и легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, ранения пищевода, диафрагмы, прогрессивное ухудшение состояния больного в случае неясного диагноза. При решении вопроса об операции необходимо учитывать характер повреждений, степень функциональных нарушений и эффект консервативных мероприятий.

Заболевания. Воспалительные заболевания С. — см. Медиастинит. Сравнительно часто выявляется загрудинный зоб. Выделяют «ныряющий» загрудинный зоб, большая часть которого располагается в С., а меньшая — на шее (выступает при глотании); собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной, расположенный глубоко в С. и недоступный для пальпации. «Ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающей асфиксией, а также симптомами сдавления пищевода (дисфагия). При загрудинном и внутригрудном зобе отмечаются симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях выявляются отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. Венозное давление у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. Для подтверждения диагноза используют радионуклидное сканирование с 131I, но отрицательные результаты этого исследования не исключают наличия так называемого холодного коллоидного узла. Загрудинный и внутригрудной зоб может малигнизироваться, поэтому обязательно его раннее радикальное удаление.

Опухоли С. наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям. Доброкачественные опухоли С. значительно преобладают над злокачественными.

Клинические симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов — темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. В течении новообразований С. различают два периода — бессимптомный период с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Выделяют два основных синдрома при патологии С. — компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловь значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола).

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит, а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии.

Неврогенные опухоли С. (невриномы, нейрофибромы, ганглионевромы) чаще развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С. При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных образованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев — чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Реже наблюдаются Бернара — Горнера синдром, признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др. Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику.

Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в средостении. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга, вплоть до параличей.

Из опухолей мезенхимального происхождения наиболее часто встречаются липомы, реже фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, еще реже отмечаются хондромы, остеомы и гиберномы.

Типичная локализация липом — правый кардиодиафрагмальный угол. Растут липомы медленно и только при очень больших размерах или при двустороннем распространении приводят к сдавлению жизненно важных органов и сосудов грудной полости. Малигнизация отмечается крайне редко. Рентгенологически липома кардиодиафрагмального угла выявляется как полукруглая тень, примыкающая к тени сердца, диафрагме и передней грудной стенке.

Фибромы встречаются довольно редко, локализуются обычно в переднем С. Размеры обычно небольшие (4—5 см в диаметре), консистенция плотная, форма округлая. Клиническое течение в общем благоприятное. При небольших размерах опухоли симптомы мало выражены. Увеличение опухоли приводит к сдавлению симпатического ствола и развитию синдрома Бернара — Горнера. Удаление опухоли, как правило, ведет к выздоровлению.

Сосудистые опухоли С. — лимфангиомы, гемангиомы — встречаются редко. Их дооперационная диагностика крайне затруднительна. Прогноз, как правило, благоприятный.

Тимома — см. Вилочковая железа, опухоли.

Лечение опухолей С. оперативное. Допустимо динамическое наблюдение под рентгенологическим контролем за липомами С. при отсутствии клинических проявлений.

Тератомы С. имеют вид солидных или кистозных образований (рис. 3). При нагноении дермоидной кисты (см. Дермоид) ее содержимое становится жидким, гноевидным. Течение дермоидных кист С. длительное. Патогномоничным признаком является выкашливание кашицеобразных масс и волос (при прорыве кисты в бронх), встречается редко. Малигнизация тератом, отмечаемая в 8—27% случаев, сопровождается быстрым нарастанием клинических симптомов. Показано удаление тератом С. и связи с их склонностью к малигнизации. При тератомах без признаков малигнизации оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты.

Злокачественные опухоли С. могут быть первичными и метастатическими. Из первичных опухолей преобладает лимфогранулематоз, лимфосаркома и ретикулосаркома; встречаются саркомы клетчатки С., сосудистые опухоли (ангиосаркомы, ангиоэндотелиомы и гемангиоперицитомы), злокачественные невриномы (нейробластомы), опухоли вилочковой железы и тератобластомы.

Лимфогранулематоз в С. возникает наиболее часто. К первичным проявлениям заболевания относится поражение внутригрудных лимфатических узлов, обычно в сочетании с увеличением одной из групп периферических лимфатических узлов шеи.

Лимфосаркома С. отличается более быстрым клиническим течением, прогрессированием медиастинального компрессионного синдрома и нередко сопровождается экссудативным плевритом. Поскольку процесс локализуется в переднем С., в первую очередь выявляются симптомы сдавления верхней полой вены, боли за грудиной, затем присоединяются одышка, кашель. При генерализованной форме заболевания увеличиваются отдельные группы периферических лимфатических узлов.

Первичная саркома клетчатки С. — крайне злокачественная быстрорастущая редкая опухоль. Распространяясь инфильтративно по клетчатке С., опухоль охватывает расположенные в нем органы, сдавливая и даже прорастая их. При переходе опухоли на плевру в плевральных полостях рано появляется экссудат, вначале серозный, затем геморрагический.

Метастатическое поражение лимфатических узлов С. характерно для рака легкого и пищевода, рака щитовидной и молочной желез, семиномы и аденокарциномы почки.

С целью уточнения диагноза применяют весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, однако окончательное установление вида злокачественной опухоли возможно лишь после биопсии периферического лимфатического узла, исследования плеврального экссудата, пунктата опухоли, полученного при пункции через грудную стенку или стенку трахеи, бронха или бронхоскопии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, торакотомии как завершающего этапа диагностики. Радионуклидное исследование проводят для определения формы размеров, распространенности опухолевого процесса, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и воспалительных процессов.

При злокачественных опухолях С. показания к операции определяются многими факторами, и в первую очередь — распространенностью и морфологическими особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает благоприятные условия для последующей лучевой и химиотерапии.

Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного (крайнее истощение, выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающиеся терапевтическому воздействию) или признаки явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, диссеминация злокачественной опухоли по париетальной плевре и т.п.).

Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

Библиогр.: Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1984; Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М, 1981; Вагнер Е. А и др. Разрывы бронхов, Пермь, 1985; Вишневский А.А. и Адамяк А.А. Хирургия средостения, М, 1977, библиогр.; Елизаровский С.И. и Кондратьев Г.И. Хирургическая анатомия средостения, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Э.А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978.

Средостение

Рис. 3б). Боковая томограмма грудной клетки больного с дермоидной кистой средостения: стрелками указана тень округлого образования в переднем средостении.

Средостение. Рис. 1

Рис. 3а). Прямая томограмма грудной клетки больного с дермоидной кистой средостения: стрелками указана тень округлого образования в переднем средостении.

Средостение. Рис. 2

Рис. 1. Средостение (вид справа, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы): 1 — стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 — левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 — верхняя полая вена; 4 — II ребро; 5 — правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 — правая легочная артерия (отсечена); 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — реберная плевра (отсечена); 10 — большой внутренностный нерв; 11 — правые легочные вены (отсечены); 12 — задние межреберные артерия и вена; 13 — лимфатический узел; 14 — правый бронх; 15 — непарная вена; 16 — пищевод; 17 — правый симпатический ствол; 18 — правый блуждающий нерв; 19 — трахея.

Средостение. Рис. 3

Рис. 2. Средостение (вид слева, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены): 1 — ключица; 2 — левый симпатический ствол; 3 — пищевод; 4 — грудной проток; 5 — левая подключичная артерия; 6 — левый блуждающий нерв; 7 — грудная часть аорты; 8 — лимфатический узел; 9 — большой внутренностный нерв; 10 — полунепарная вена; 11 — диафрагма; 12 — пищевод; 13 — левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14 — легочные вены (отсечены); 15 — левая легочная артерия (отсечена); 16 — левая общая сонная артерия; 17 — левая плечеголовная вена.

II

Средостение (mediastinum, PNA, JNA; septum mediastinale, BNA)

часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.

Средостение верхнее (m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) — часть С., расположенная выше корней легких; содержит вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, восходящую аорту и дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные и верхнюю полую вены, конечный участок непарной вены, лимфатические сосуды и узлы, трахею и начало главных бронхов, диафрагмальные и блуждающие нервы.

Средостение заднее —

1) (m. posterius, PNA) — часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью перикарда и позвоночником; содержит нижний отдел пищевода, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволы;

2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) — часть С., расположенная кзади от корней легких; содержит пищевод, аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволу.

Средостение нижнее (m. inferius, PNA) — часть С., расположенная ниже корней легких; делится на переднее, среднее и заднее С.

Средостение переднее —

1) (m. anterius, PNA) — часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью передней грудной стенки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, окологрудинные лимфатические узлы;

2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) — часть С., расположенная кпереди от корней легких; содержит вилочковую железу, сердце с перикардом, дугу аорты и верхнюю полую вену с их ветвями и притоками, трахею и бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения, диафрагмальные нервы.

Средостение среднее (m. medium, PNA) — часть нижнего средостения, содержащая сердце, перикард и диафрагмальные нервы.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

Значения в других словарях

  1. средостение — Центральная часть грудной полости, расположенная между грудиной и позвоночником. В средостении находятся трахея, главные бронхи, дуга аорты и её грудная часть, сердце с перикардом, лёгочные артерии и вены, нервы, вилочковая железа, лимфатические узлы и лимфатический проток. Биология. Современная энциклопедия
  2. Средостение — (mediastinum) — часть плевры (см.), идущая от передней стенки грудной полости к задней и прилегающая к той стороне каждого легкого, которой они обращены друг к другу. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона
  3. средостение — СРЕДОСТЕНИЕ (Mediastinum), срединная перегородка грудной полости. Образована правой и левой рёберной плеврой, опускающейся с дорзальной стенки грудной полости на грудную кость. Между листками С. лежат аорта, пищевод, трахея и сердце. Ветеринарный энциклопедический словарь
  4. средостение — Средняя стена, преграда между двумя владениями. Краткий церковнославянский словарь
  5. средостение — СРЕДОСТ’ЕНИЕ, средостения, мн. нет, ср. 1. Пространство между позвоночником и грудиной, в котором расположены сердце, аорта, бронхи и другие органы (анат.). 2. перен. Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (·книж. ). «… Толковый словарь Ушакова
  6. средостение — [преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (Ушаков) ] см. >> перегородка Словарь синонимов Абрамова
  7. средостение — орф. средостение, -я Орфографический словарь Лопатина
  8. Средостение — Анатомическая область в грудной полости человека, ограничена спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой и поверхностями лёгких, снизу диафрагмой (см. Большая советская энциклопедия
  9. СРЕДОСТЕНИЕ — СРЕДОСТЕНИЕ — в анатомии — часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие) — снизу диафрагмой, спереди грудиной и сзади позвоночником. Большой энциклопедический словарь
  10. средостение — (mediastinum), средняя часть грудной полости млекопитающих, в к-рой находятся сердце с крупными сосудами, трахея и пищевод. Ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой, снизу диафрагмой; верх… Биологический энциклопедический словарь
  11. средостение — Я, ср. 1. анат. Часть грудной полости, в которой расположены сердце, кровеносные сосуды, входящие и выходящие из него, пищевод и т. п. 2. книжн. Препятствие, преграда, мешающие общению, сближению кого-, чего-л. Малый академический словарь
  12. средостение — СРЕДОСТЕНИЕ -я; ср. 1. Анат. Часть грудной полости, в которой расположены сердце, восходящая аорта, пищевод, трахея, нервные стволы. 2. Книжн. Препятствие, преграда, мешающая общению, сближению кого-, чего-л. ◁ Средостенный, -ая, -ое. С-ая плевра. Толковый словарь Кузнецова
  13. средостение — Средостение, средостения, средостения, средостений, средостению, средостениям, средостение, средостения, средостением, средостениями, средостении, средостениях Грамматический словарь Зализняка
  14. средостение — СРЕДОСТЕНИЕ, я, ср. (спец.). Место в средней части грудной полости, где находятся сердце, трахея, пищевод, нервные стволы. | прил. средостенный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова
  • Блог
  • Ежи Лец
  • Контакты
  • Пользовательское соглашение

© 2005—2020 Gufo.me

Лечение

Доброкачественные и злокачественные новообразования средостения должны устраняться при помощи оперативного вмешательства в самые короткие сроки после их диагностирования. Любое образование в этой области несет серьезную угрозу компрессии соседних тканей и органов. Другие методы лечения, например, проведение химиотерапии и лучевой терапии, могут входить в комплексную терапию или быть назначены тем пациентам, у которых выявлено злокачественное новообразование на последней стадии развития, и манипуляции в хирургии являются нерациональными.

док и пациентка

Лечение новообразований методами народной медицины недопустимо, поскольку она в данном случае не является эффективной.

Народные средства можно применять только для ослабления негативных эффектов от химиотерапии, например, при тошноте или головокружении, и то, только после консультации с лечащим доктором. Занимаясь самолечением народными средствами, человек только усугубляет ситуацию и зря тратит драгоценное время.

Проведение операции

Каким именно способом будет выполнено хирургическое удаление опухоли, зависит от ее размера, характера, локализации, наличия или отсутствия других новообразований, а также от общего состояния пациента и его возраста. В некоторых случаях есть возможность хирургического иссечения опухоли малоинвазивными способами, например, лапораскопическим или эндоскопическим методиками. В остальных случаях, если новообразование расположилось с одной стороны, осуществляется передне-боковая или боковая торактомия. При двухсторонней или загрудинной локализации новообразования выполняют продольную стернотомию. В запущенных случаях возможно проведение паллиативного иссечения образования, чтобы устранить сдавление органов, находящихся в медиастинальной области.

Рекомендуем к прочтению Лимфома Беркитта — причины, формы, стадии

Химиотерапия

Назначение курса химиотерапии зависит от типа опухоли. Обычно химические препараты назначаются в процессе комплексного лечения или для предотвращения рецидивов. Возможно применение химиотерапии, как самостоятельного способа лечения, так и в комплексе с лучевой терапией. Перед хирургическим вмешательством данный метод помогает уменьшить размер новообразования, тем самым уменьшив объём операции. При химиотерапии больным назначаются также препараты для активизации иммунной системы и ослабления вредного воздействия препаратов на организм.

доктор

Лучевая терапия

Как и в случае с химиотерапией, назначение лучевой терапии зависит от типа новообразования. Облучение опухоли может быть выполнено как в предоперационный период, чтобы уменьшить размеры образования, так и в послеоперационное время, чтобы устранить все оставшиеся раковые клетки и снизить вероятность рецидива.

Стоимость томографии

Обследуют органы средостения методом МРТ в государственных либо частных медучреждениях, где есть магнитно-резонансный томограф.

В Москве стоимость процедуры на декабрь 2020 года начинается от 4300 рублей.

МРТ — оптимальный метод, помогающий получить исчерпывающую информацию о состоянии тканей средостения.

Чтобы процедура не нанесла вред, доктору рекомендуется сообщить о наличии имплантов и правдиво отвечать на задаваемые вопросы.

Для подтверждения онкологии могут дополнительно применить другие способы диагностики.

Прогноз и профилактика

Прогноз опухолей средостения при обнаружении крайне вариабельный, так как зависит от ряда факторов:

  • размеров опухоли;
  • локализации;
  • степени развития заболевания;
  • наличия или отсутствия метастазов;
  • возможности проведения операции.

Самый благоприятный исход возможен при раннем выявлении опухоли и проведении операции по ее иссечению.

Точных способов профилактики опухолей средостения нет, но снизить риск возникновения подобных новообразований можно, придерживаясь некоторых правил:

  • избавиться от вредных привычек, в частности курения и злоупотребления спиртным;
  • придерживаться правил в процессе работы с вредными веществами;
  • избегать стрессовых ситуаций;
  • употреблять только здоровую пищу;
  • регулярно проходить медицинское обследование, для своевременного выявления патологий.

Чем раньше будет выявлено образование в области средостения, тем больше шансов на успешное излечение и благоприятный исход.

Процесс развития онкологической патологии

Онкологический процесс традиционно разделяют на четыре стадии. Понимание, на какой стадии находится развитие онкологии, важно для правильного лечения пациента. Нумерация стадий и характеристика каждой представлены в таблице ниже:

Расширение верхнего средостения на рентгене
Развитие раковой опухоли

№ стадии Характеристика
0 стадия Первые онкологические очаги малого размера. Определить характер новообразования (доброкачественная или злокачественная опухоль) не представляется возможным. Стадия крайне затруднена для диагностики. Отсутствует симптоматика заболевания. Онкологическое образование не даёт метастазирование и инвазию в соседние органы и ткани вокруг новообразования. Бессимптомность может служить причиной запущенности. Стадия характерна для первичного рака средостения. В случае возникновения опухоли в других органах возможна иная характеристика. То же относится к первой и второй стадиям, описанным ниже.
1 стадия Опухоль продолжает развитие в своей собственной капсуле. Инвазия по-прежнему отсутствует. Также нет наличия распространения метастазирования онкологии по органам и тканям пациента.
2 стадия Продолжается рост опухоли. Скорость и агрессия зависят от вида онкологии. Начинают образовываться уплотнения жировой ткани вокруг органов средостения. Могут возникнуть дополнительные онкологические очаги рядом с первоначальным. Начинается инвазия в медиастинальную плевру, вызывая уплотнение находящейся в ней клетчатки (медиастинальный рак).
3 стадия Заметно ухудшается общее состояние пациента. Разветвленная сеть метастатических очагов в ближних лимфоузлах. Продолжается рост опухоли. Она поражает всю область средостения, вызывая боли высокой интенсивности.
4 стадия Метастазы начинают поражать отдалённые органы, в том числе жизненно важные. Очаги онкологии появляются в сердце, лёгких, почках, печени, головном мозге. Наиболее пессимистичный прогноз выживаемости для пациента. Функциональность всех внутренних систем жизнедеятельности нарушена очагами онкологии, включая деятельность пищеварительной системы и центральной нервной системы пострадавшего.

4 стадия онкологического процесса признана заключительной. Второе название – термальная стадия. Лечение стараются производить паллиативными методами. В число упомянутых входят любые процедуры и меры, способные продлить жизнь пациента до максимума. Задача полноценного выздоровления уже не ставится. Используются методы борьбы с симптоматикой опухоли и сопутствующих патологий, которые неизбежно возникают при развитии системы метастазов.

Расширение верхнего средостения на рентгене
Метастазы раковых клеток

Понимание стадии необходимо, чтобы правильно и наиболее эффективно выбрать методы осуществления медицинского вмешательства. Основная проблема для осуществления лечения – несвоевременное обращение к врачу, нерегулярные медицинские осмотры. Важно вовремя отследить наличие симптоматики и при наличии подозрений обратиться к врачу для прохождения профессиональной диагностики.

Общая теория

В МКБ рак средостения кодируется шифрами С 38.138.1-38.138.3. Среди прочих злокачественных патологических процессов этой зоны чаще всего выявляют лимфому, тимому, тератому, феохромоцитому. Выше риск злокачественного процесса, если появляется крупное формирование в передней зоне средостения. Среди прочих вариантов расположения тут чаще наблюдаются случаи относительно безопасного течения.

Среди первичных нередко встречаются неврогенные опухоли, особенно невриномы. Среди лимфоидных форм выделяют лимфо-, ретикулосаркомы. Есть опасность появления фибро-, ангио-, липосаркомы. Раковые процессы могут поразить мезенхимальную ткань. Возможно появление семиномы, хорионэпителиомы.

Провоцирующие факторы рака

Во главе всех причин, вызывающих рак подобной формы, стоит алкогольное и никотиновое пристрастие. Особенно, когда эти привычки совмещены. В таком случае вредоносное воздействие оказывает влияние сразу на несколько органов средостения. В большинстве случаев, именно такие причины вызывают рак легких, пищевода, и других систем жизнеобеспечения человеческого организма.

Помимо указанных факторов, на втором месте стоит старческий возраст и слабая иммунная система. Одновременно со старением нашего организма и под влиянием некоторых патологий иммунитет человека ослабляется и начинает дисфункционировать, что дает свободу действия раковым заболеваниям. Объем патогенных клеток значительно возрастает, в большей степени происходят генетические сбои в организме. Сам организм уже не в состоянии бороться с резким наплывом мутированных клеток.

В дополнение к этому активно способствуют возникновению рака продолжительные стрессовые ситуации, наследственная предрасположенность организма, ухудшающаяся экологическая среда проживания, многочисленные заболевания, не грамотно подобранное питание. Эти и многие другие причины могут послужить началом для формирования раковой опухоли средостения.

Противопоказания

Противоопухолевая терапия не имеет тканей-«мишеней» и избирательной активности. Основное лечебное действие оказывается на клетки, которые отличаются интенсивным делением. К таковым относятся онкоклетки. Остальные органы также подвергаются токсическому влиянию химических средств, но в меньшей степени.
В связи с этим фактом описаны противопоказания к химиотерапии при раке средостения:

  • • тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
  • • почечные и печеночные заболевания;
  • • неврологические болезни;
  • • сдвиги в формуле крови;
  • • истощение и другие состояния, несовместимые с допустимыми рисками.

В других случаях необходима отсрочка по времени или корректировка дозы медикаментов — цитостатиков. Такие меры приемлемы при беременности, острых вирусных и бактериальных инфекциях, обострении хронических заболеваний и пожилом возрасте больного.

Бесплатная консультация по лечению в Москве. Звоните или заполните форму ниже:

Лучевая терапия способна вызывать специфическую краткосрочную и долгосрочную реакцию организма, усугублять и провоцировать дополнительные заболевания, в связи с чем выработан ряд противопоказаний при лечении рака средостения:

  • • слабый иммунный статус;
  • • истощение и критичная потеря массы тела;
  • • угнетенное психическое состояние (депрессивный синдром, суицидальные наклонности);
  • • сниженный уровень активных компонентов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, лимфоциты);
  • • остро протекающие заболевания не онкологического порядка;
  • • аллергический и контактный дерматиты, гнойные раны;
  • • сердечная, легочная, почечная недостаточность;
  • • агрессивно метастазирующий патологический процесс в регионарные и отдаленные органы и системы.

Ряд симптомов устраняется терапевтически (например, восстановление формулы крови при помощи трансфузии, улучшение психосоматического статуса).

Профилактические мероприятия

Сказать что-либо точное касательно профилактических мер рака средостения очень сложно по той причине, что однозначных методик профилактики этой формы рака просто нет. Патологических процесс этого заболевания имеет достаточно неопределенную этиологию.

Большинство специалистов, как здесь, так и за рубежом единогласно рекомендуют выработать здоровый образ жизни, как можно быстрее исключить все негативные привычки, не откладывать терапию и профилактику различных недомоганий, спланировать грамотный рацион питания для всей семьи, не допускать вероятность попадания под радиоактивное излечение.



Источник: gpk1.ru


Добавить комментарий