Разрыв медиального ретинакулума

Разрыв медиального ретинакулума


Содержание статьи:

Тест отведения и приведения
(тест вальryсной и варусной нагрузки)

Оценивают медиальную и латеральную стабильность коленного сустава.

Методика . Пациент лежит на спине. Врач охватывает обеими руками коленный сустав пациента в области головки большеберцовой кости, одновременно пальпируя суставную щель. Врач фиксирует дистальный отдел голени пациента между своим предплечьем и талией и прикладывает попеременно вальгусное и варусное усилие к коленному суставу. Пальцы кисти, находящиеся на суставной щели, ощущают любое расширение сустава.

Оценка . Боковая стабильность оценивается в положении полного разгибания и сгибания Щl угол 20 . При сохранении целостности задней капсулы и задней крестообразной связки, в положении полного разгибания не происходит латерального открытия суставной щели, даже при повреждении медиальной коллатеральной связки. При сгибании на 20 градусовзадняя капсула расслабляется. Приложение вальгусного усилия в таком положении позволяет оценить целостность медиальной коллатеральной связки как первичного стабилизатора. Это позволяет врачу оценить характер повреждения заднемедиальных связок капсулы сустава

Затем прилагается приводящее (варусное) усилие. Латеральная коллатеральная связка является первичным латеральным стабилизатором при величине угла сгибания 20 . Передняя крестообразная связка и сухожилие надколенной мышцы действуют как вторичные стабилизаторы.

Когда тестируется латеральная стабильность, врач оценивает степень раскрытия суставной щели и плотность конечной точки.

Функциональные тесты передней крестообразной связки

Тест Лахмана (Lachman)

Методика . Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 15-30 градусов. Врач удерживает бедро одной рукой, а другой смещает голень кпереди. Четырехглавая мышца и сгибатели коленного сустава должны быть полностью расслаблены.

Оценка . Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если конечная точка четкая, это свидетельствует о несомненной стабильности передней крестообразной связки.

Плотная конечная точка при 3 мм смещения подтверждает полную стабильность передней крестообразной связки, тогда как смещение до 5 мм и более свидетельствует лишь об относительной стабильности передней крестообразной связки, как, например, при ее растяжении.

Повреждение передней крестообразной связки следует заподозрить, если конечная точка смещения нечеткая или отсутствует. При выдвижном ящике свыше 5 мм для исключения врожденной слабости суставных связок полезно сравнение с противоположным коленным суставом.

Положительный тест Lachman подтверждает недостаточность передней крестообразной связки.

Бесконтактный тест Lachman

Методика . Пациент лежит на спине и обеими руками охватывает бедро поврежденной, слегка согнутой ноги вблизи коленного сустава. Затем пациент пытается поднять голень над столом, сохраняя положение сгибания в коленном суставе. Врач наблюдает за положением бугристости большеберцовой кости.

Оценка . Если связка не повреждена, изменений контура бугристости не будет, либо произойдет незначительное смещение бугристости кпереди. При острой травме связочного аппарата с повреждением передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок врач может видеть значительное переднее смещение бугристости большеберцовой кости (подвывих сустава).

Примечание . Этот тест часто позволяет исключить комплексную травму без прикосновения к больному.

Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90

Пассивный тест переднего выдвижного ящика, позволяющий оценить стабильность передней крестообразной связки.

Методика . Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90, в тазобедренном до 45. Врач сидит на краю стола и использует свои ягодицы для фиксации стопы пациента в положении желаемой ротации. Затем врач двумя руками охватывает голень пациента в области головки большеберцовой кости и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15 кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30 кнутри дает сведения о передней и латеральной нестабильности.

Оценка . Видимый и пальпируемый передний ящик (конечная точка переднего смещения голени нечеткая) выявляется при хронической недостаточности передней крестообразной связки.

Функциональные тесты задней крестообразной связки

Тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90 (задний тест Лахмана)

Методика . Тест заднего выдвижного ящика выполняется в положении сгибания и вблизи разгибания коленного сустава. Он подобен тесту переднего выдвижного ящика, однако используется для оценки заднего смещения в положении наружной, внутренней и нейтральной ротации.

Оценка . Максимальное заднее смещение при положении коленного сустава вблизи разгибания указывает на изолированную заднемедиальную нестабильность. Максимальная заднелатеральная ротация и ми¬нимальный задний выдвижной ящик наблюдаются при сгибании ноги в коленном суставе до 90″. При изолированном разрыве задней крестообразной связки, максимальное заднее смещение наблюдается при сгибании, а заднелатеральное не наблюдается ни при сгибании, ни в положении коленного сустава вблизи разгибания.

Если имеется комбинированное повреждение задней крестообразной связки и заднелатеральных структур, то увеличение заднего смещения, наружной ротации и латеральное открытие суставной щели наблюдаются при всех степенях сгибания.

Тест заднего отвисания

Методика . Обе ноги расположены параллельно и согнуты в коленных суставах до 90

Оценка . Сравнивая контуры обоих коленных суставов, можно заметить, что большеберцовая кость на стороне повреждения отвисает кзади. это положение заднего выдвижного ящика в покое вызвано силой тяжести и является чувствительным признаком повреждения задней крестообразной связки

Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава

Методика . Пациент лежит на спине, тазобедренный и коленный суставы поврежденной ноги находятся в сгибании 90 . Одной рукой врач охватывает снизу голень пациента, другой рукой в это время стабилизирует коленный сустав проксимальнее надколенника. Затем врач резко убирает руку, фиксирующую коленный сустав.

Оценка . Если задняя крестообразная связка разорвана, большеберцовая кость смещается кзади (заднее отвисание)

Тест Хьюстона (Hughston) для рекурвации коленного сустава и наружной ротации

Методика . Пациент лежит на спине с полностью расслабленными четырехглавыми мышцами на обеих ногах. Затем врач поднимает каждую ногу за стопу.

Оценка . При заднелатеральной нестабильности это действие может вызвать переразгибание в коленном суставе в варусном положении с одновременной наружной ротацией большеберцовой кости.

Примечание . Чтобы продемонстрировать наружную ротацию и рекурвацию коленного сустава (переразгибание) более явно, этот тест нужно выполнять на обеих ногах поочередно. Это делается путем перевода ноги из состояния легкого сгибания в коленном суставе в положение разгибания. Врач располагает одну руку на задней поверхности коленого сустава, чтобы пальпировать заднее отвисание и легкую наружную ротацию проксимальной части большеберцовой кости.

Патология менисков

Тест дистракции и компрессии Apley (размалывающий тест)

Методика . Пациент лежит на животе, поврежденная нога согнута в ко¬ленном суставе под углом 90 . Врач фиксирует бедро пациента своим коленом. В этом положении врач ротирует конечность, попеременно прикладывая осевую компрессию и дистракцию к нижней конечности

Оценка . Боль, возникающая в коленном суставе во время ротации с приложенной тракцией по оси, указывает на повреждение связочного аппарата (положительный дистракционный тест). Боль, возникающая при компрессии, характерна для повреждения мениска (положительный вращающий тест)

При дискоидном мениске или кисте мениска может возникать щелчок. Боль при внутренней ротации характерна для повреждения латерального мениска или латеральной капсулы; боль при наружной ротации указывает на повреждение медиального мениска или медиальной капсулы и/или связок.

Данный симптом не может быть вызван при повреждении заднего рога наружного мениска и при натянутых капсулярных связках

Тест McMurray (признак Fouche)

Методика . Пациент лежит на спине, нога на стороне повреждения максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач кистью одной руки охватывает коленный сустав, а кистью другой — стопу. В положении крайней наружной, а затем внутренней ротации врач пассивно разгибает коленный сустав пациента до 90

Оценка . Боль, возникающая в коленном суставе при разгибании в положении наружной ротации и отведения конечности, указывает на повреждение внутреннего мениска; боль при внутренней ротации характерна для повреждения наружного мениска. Слышимый щелчок в положении максимального сгибания встречается при разрыве заднего рога, когда происходит ущемление оторванной части. Щелканье при 90″ сгибания характерно для повреждения средней части мениска.

В модифицированном тесте McMurray нижняя конечность вращается по окружности, при этом пощелкивание усиливается.

Примечание . Продолжение разгибания до нейтрального положения (0) описано как симптом Брагарда (Bragard).

Тест Брагарда (Bragard)

Методика . Пациент лежит на спине. Врач охватывает согнутый до 90″ коленный сустав кистью руки, пальпируя l-м и 2-м пальцами медиальную и латеральную суставные щели. Другой рукой он фиксирует стопу и ротирует нижнюю конечность пациента

Оценка . Боль, возникающая в проекции суставной щели, указывает на повреждение мениска. При повреждении медиального мениска боль в проекции медиальной суставной щели усиливается, когда выполняются наружная ротация и разгибание из согнутого положения.

При внутренней ротации и увеличении сгибания в коленном суставе оторванный мениск мигрирует назад в полость коленного сустава и становится недоступен для пальпации. это уменьшает боль.

При подозрении на повреждение наружного мениска врач пальпирует наружный мениск. Это выполняется следующим образом: из положения максимального сгибания в коленном суставе врач начинает разгибать конечность, придавая ей положение внутренней ротации, а затем ротирует ее кнаружи. Это уменьшает боль. Диагноз более ясен, когда болезненность мигрирует при движениях в суставе. При наружной ротации латеральный мениск мигрирует кзади и туда же смещается точка болезненной пальпации

Симптом Пайра (payr)

Методика . Пациент сидит со скрещенными ногами. Врач постепенно усиливает давление на поврежденную конечность, находящуюся в положении сгибания и наружной ротации.

Оценка . Боль в проекции медиальной суставной щели характерна для повреждения мениска (обычно заднего рога). Иногда выполнение этого симптома может вызвать щелкание. Движения коленных суставов вперед и назад вызывают смещение оторванной части мениска в сустав, а затем вследствие расширения суставной щели происходит его вправление на свое место, во время этого возникает слышимый щелчок.

Симптом Штейнманна (Steinmann) I

Методика . Пациент лежит на спине. Врач фиксирует согнутое колено пациента левой рукой и охватывает голень другой рукой. Затем врач ротирует нижнюю конечность пациента в различных направлениях при различных углах сгибания в коленном суставе.

Оценка . Боль в проекции медиальной суставной щели при максимальной наружной ротации указывает на повреждение внутреннего мениска; боль в проекции латеральной суставной щели характерна для повреждения наружного мениска.

Симптом Штейнманна (Steinmann) II

Методика . Пациент лежит на спине. Врач охватывает левой рукой коленный сустав пациента и пальпирует суставные щели. Другой рукой он охватывает голень пациента несколько проксимальнее голеностопного сустава. Бедро пациента иммобилизовано. Врач выполняет вначале наружную, затем внутреннюю ротацию, в каждом случае сгибая и разгибая ногу в коленном суставе и одновременно прикладывая легкую нагрузку по оси.

Оценка . Боль в проекции медиальной или латеральной суставной щели указывает на повреждение мениска. Во время сгибания и легкой наружной ротации коленного сустава болезненная при пальпации точка мигрирует медиально и кзади; при разгибании коленного сустава она перемещается кпереди. При подтвержденной травме мениска и положении конечности во внутренней ротации болезненная точка мигрирует кпереди при разгибании коленного сустава и смещается кзади при его сгибании.

Примечание . Хотя этот тест можно использовать для диагностики повреждения латерального мениска, его основной целью является исследование повреждения внутреннего мениска. Дифференциальный диагноз должен исключить повреждение медиальной коллатеральной и капсулярных связок, а также остеоартроз.

Тест Белера-Кремера (Boehler-Kroemer)

Методика . Пациент лежит на спине. Врач фиксирует латеральную часть бедра одной рукой и охватывает внутреннюю лодыжку другой рукой. В положении отведения голени (прикладывается вальгусная нагрузка) врач пассивно сгибает и разгибает ногу пациента в коленном суставе.

Затем, расположив одну руку на латеральной лодыжке, а другую на медиальной поверхности бедра, врач сгибает и разгибает голень пациента в коленном суставе в положении приведения (прикладывает варусную нагрузку).

Оценка . Сгибание и разгибание в коленном суставе при поочередном приведении и отведении голени (тест Кремера) попеременно вызывает компрессию медиального и латерального менисков. Раскрытие суставной щели ведет к компрессии противоположного мениска. Раскрытие медиальной суставной щели создает вальгусную нагрузку и выполняется для тестирования наружного мениска; раскрытие латеральной щели создает варусную нагрузку, необходимую для тестирования медиального мениска

Тест Кэбота

Методика . Пациент лежит на спине, поврежденная нога согнута в коленном суставе, и ее стопа располагается на проксимальной части противоположной голени. Левой рукой врач охватывает колено пациента и пальпирует латеральную суставную щель первым пальцем. Второй рукой врач фиксирует голень пациента немного проксимальнее подтаранного сустава. Затем врач просит пациента разогнуть ногу в коленном суставе, преодолевая сопротивление врача.

Оценка . Боль появляется в случае повреждения заднего рога наружного мениска. Часто, из-за выраженной боли, пациент не может разогнуть ногу. Болезненная точка, пальпируемая первым пальцем, располагается обычно в заднелатеральном отделе сустава. Иногда пациент отмечает иррадиацию боли в подколенную ямку и икроножную мышцу.

Тест Дрейера (Dreyer)

Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника.

Методика . Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямленную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырехглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу.

Оценка . Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или застарелый перелом надколенника

Тест Уилсона (Wilson)

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости.

Методика . Врач охватывает одной рукой коленный сустав пациента чуть выше надколенника, одновременно пальпируя медиальную суставную щель.

Оценка . При рассекающем остеохондрите компрессионное усииле во время движения в суставе и пальпация вызывают боль между 20 и 30 сгибания. Эта симптоматика исчезает, как правило, при наружной ротации голени.

Патология надколенника

Тест «танцующего надколенника»

Указывает на наличие выпота в коленном суставе.

Методика . Пациент лежит на спине или стоит. Одной рукой врач охватывает верхний заворот, надавливая на его проксимальную часть и смещая его дистально. Одновременно врач другой рукой нажимает на надколенник или смещает его латерально или медиально, прикладывая небольшое усилие.

Оценка . Эластичное сопротивление («танцующий надколенник») в норме не встречается и подтверждает наличие выпота в суставе.

Тест скольжения

На нестабильность надколенника

Методика . Пациент лежит на спине. Врач стоит на стороне, противоположной исследуемому суставу. Охватывает проксимальную часть надколенника первым и вторым пальцами одной руки и дистальную часть такими же пальцами другой руки.

Для выполнения латерального теста скольжения врач пытается первыми пальцами сместить надколенник кнаружи над мыщелком бедра, одновременно поддерживая надколенник вторыми пальцами.

Для медиального теста скольжения врач с помощью вторых пальцев пробует сместить наколенник в противоположную сторону. В каждом случае первыми или вторыми пальцами врач пальпирует заднюю поверхность надколенника. Если имеется подозрение на избыточное латеральное смещение надколенника, то для достижения стабильности этот тест выполняется при сокращенной четырехглавой мышце. Пациента просят поднять выпрямленную ногу над столом. Врач оценивает движение надколенника. Медиальный и латеральный тесты скольжения позволяют оценить степень натяжения медиального и латерального ретинакулюма. для сравнения этот тест необходимо всегда выполнять на обоих коленных суставах. Не меняя положения рук, врач может также оценить степень переднего смещения надколенника за счет тяги его кпереди над мыщелками бедра.

Оценка . В норме отмечается симметричная подвижность надколенников без крепитации или тенденции к вывиху. Увеличение медиального или латерального смещения свидетельствует о слабости связок коленного сустава, врожденном вывихе или подвывихе надколенника. Крепитация (ретропателлярное трение) во время мобилизации надколенника подтверждает хондропатию или ретропателлярный остеоартроз.

Примечание . Не меняя положения рук, врач может расширить этот тест, смещая надколенник дистально. Уменьшение дистальной подвижности свидетельствует о высоком стоянии надколенника или укорочении прямой мышцы бедра

Симптом Золена (Zohlen)

Ретропателлярный артроз

Методика . Пациент лежит на спине с разогнутой конечностью. Врач охватывает верхний полюс надколенника с медиальной и латеральной сторон и прикладывает усилие, чтобы сместить надколенник к блоку бедра, затем просит пациента поднять ногу или напрячь четырехглавую мышцу.

Оценка . Четырехглавая мышца тянет надколенник проксимально, прижимая его к блоку бедра. При повреждении ретропателлярного хряща это движение вызывает ретропателлярную и/или перипателлярную боль.

Примечание . Этот тест бывает положительным даже у многих здоровых пациентов. Отрицательный симптом Zohlen означает, что тяжелое заболевание хряща маловероятно.

Тест болезненности фасеток

Ретропателлярный артроз

Методика . Пациент лежит на спине с разогнутой в коленном суставе конечностью. Врач вначале поднимает медиальный край надколенника с помощью 1-1″0 пальца, одновременно пальпируя медиальную фасетку, затем поднимает латеральный край 2-м пальцем и пальпирует латеральную фасетку.

Оценка . Боль при пальпации медиальной фасетки возникает наиболее часто у пациентов с ретропателлярным остеоартрозом, тендинитом или синовитом.

Тест чувствительности Фэйрбэнка (Fairbank)

Нестабильность надколенника

Методика . Пациент лежит на спине, нога разогнута в коленном суставе, и мышцы бедра расслабленны. Врач симулирует попытку вывихнуть надколенник кнаружи, надавливая первыми пальцами на его медиальный край и смещая надколенник латерально. Затем пациента просят согнуть ногу в коленном суставе.

Оценка . Если имеется вывих надколенника, пациент указывает на резкую боль и появление чувства вывихивания при разгибании или позже, в процессе сгибания

Тест подавления подвывиха

Выявляет латеральный или медиальный подвывих надколенника.

Тест подавления латерального подвывиха

Методика и оценка . Для демонстрации латерального подвывиха врач располагает первые пальцы обеих рук на проксимальной половине латеральной фасетки надколенника. Пациента просят согнуть ногу в коленном суставе. Врач может либо предотвращать латеральный подвывих первым пальцем, либо чувствовать латеральное смещение надколенника. Без предотвращения подвывиха сгибание ноги в коленном суставе может привести к латеральному подвывиху надколенника.

Тест подавления медиального подвывиха

Методика и оценка . Для демонстрации медиального подвывиха врач размещает указательные пальцы обеих рук на проксимальной половине медиальной фасетки надколенника. Затем пациент начинает сгибать ногу. Пальцы врача могут предотвратить медиальный подвывих. Напротив, сгибание колена без предотвращения может приводить к медиальному подвывиху надколенника (что бывает крайне редко).

Неполадки при работе любого органа способны изменить качество жизни человека. Так, коленные суставы играют важнейшую роль при двигательной активности различного характера. В статье расскажем о нестабильности коленного сустава, выясним причины возникновения проблемы, разберемся с методиками лечения.

Что представляет собой нестабильность коленного сустава, и причины возникновения проблемы

Чтобы диагностировать нестабильность области колена, необходимо провести обследование, когда поврежденная конечность находится в покое, а также во время двигательной активности. Поэтому поставить диагноз не так просто.

При различных травмах колена страдают сухожилия, мышцы, разрываются мениски. Так, если сразу, после полученного повреждения, в области коленного сустава появляется сильная отечность, это говорит о развитии гемартроза. Если по прошествии суток припухлость колена остается, то можно говорить о наличии синовиальной жидкости в суставной полости.

Из-за повышенных нагрузок на конечности, или при травмировании, может случиться разрыв мениска, или отделение его частей от суставной капсулы.

Нестабильность колена трудно диагностировать из-за повышенного мышечного напряжения, возникающего на начальных стадиях повреждения. Нередки случаи, когда обращение за врачебной консультацией сильно запаздывает.

Почему возникает проблема?

Нестабильность в области колена может беспокоить в любом возрасте, если вести подвижный образ жизни, или же профессионально заниматься спортом (командными играми). К основным причинам, приводящим к нестабильному положению коленного сустава, относятся:

  • периодически повторяющиеся повреждения колена;
  • растяжение, надрывы связок и мышечных волокон;
  • травмы механического происхождения;
  • удары;
  • повышенная нагрузка, возникающая при определенном положении конечности, или при выполнении однообразных упражнений с упором на колено;
  • однообразные, повторяющиеся движения колена (сгибание, разгибание);
  • неожиданные движения коленом (при спотыкании или подворачивании ноги);
  • падение с высоких поверхностей;
  • аварийные ситуации (транспортные аварии).

При травмах может произойти повреждение одной или нескольких связок. Более серьезные повреждения сопровождаются разрывами менисков и сухожилий.

Степени нестабильности

К нестабильности конечностей в области колен могут привести и сопутствующие болезни. К примеру, гипотония может стать причиной постепенной деформации суставной ткани, и снизить функции четырехглавой бедренной мышцы.

Согласно тяжести протекания заболевания, выделяют следующие степени нестабильности коленного сустава:

  1. легкая . При начальной стадии происходит поверхностное смещение сустава на 5 мм. Суставная капсула имеет частичные повреждения при расслабленных связках;
  2. средняя . Смещение поверхностей сустава превышает 5 мм, и может продвинуться к отметке 10 мм. Наблюдаются проблемы со связкой (крестообразной);
  3. тяжелая . Смещение зашкаливает за 10 мм, и происходит надрыв крестообразной связки (передней, задней, либо обеих).

При диагностических исследованиях нестабильность рассчитывается не миллиметрами, а градусами. Чем больше смещение, тем более опасным считается повреждение. Минимальный градус будет с отметкой 5, средний в интервале от 5 до 8, а при тяжелых случаях отметка превысит 8 градусов.

Симптомы

Симптомы нестабильности коленного сустава выглядят следующим образом:

  • первичный, острый период проявляется сильнейшими болевыми ощущениями, вызванными разрывами связок. Возможно возникновение гемартроза, и заполнения суставной полости синовиальной жидкостью;
  • при незначительной травм, контуры надколенника выглядят сглаженными. Если же капсула пострадала, то сглаженность не наблюдается;
  • гематома возникает при надрыве боковой связки;
  • возникает треск в суставе;
  • ощущается повышенная подвижность колена, оно делается неустойчивым, ноги буквально подкашиваются. Объясняется это некорректным вращением сустава, в результате деформации хрящевой ткани и травматизации мениска;
  • травма мениска приводит к полной, либо частичной блокировке колена;
  • невозможно выполнить определенные движения (спуск и подъем по ступеням, сгибание и разгибание конечности, приседания). Становится невозможным опереться на поврежденную конечность.

Перечисленные симптомы являются нарушением нормальной работы колена, из-за травматизации связок и мениска.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, сначала проводится визуальный осмотр пострадавшей конечности.

Если в результате повреждения возникла гематома, то анестезирующий препарат вводится прямо в коленный сустав, чтобы устранить болевые ощущения и позволить мышцам расслабиться. При необходимости берут пункцию.

Следующими диагностическими мероприятиями будет магниторезонансная терапия, рентгенография или исследование томографом. При некоторых случаях используют метод артроскопии. Во время исследования и установления диагноза, осматривается состояние связок, и прилегающих к пострадавшему участку тканей.

После установления окончательного диагноза, назначается лечение.

Синдром выдвижного ящика

Во время диагностических исследованиях используют специальные методы тестирования. Так, чтобы диагностировать стадию травматизации передней связки (крестообразной), применяют клиническое тестирование.

Синдром выдвижного ящика коленного сустава (избыточное смещение голени кпереди) проводится на основе смещения голени (кпереди). Выполняется тест при помощи следующих действий:

Для лечения и профилактики БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ и ПОЗВОНОЧНИКА наши читатели используют метод быстрого и безоперационного лечения, рекомендованный ведущими ревматологами России, решившими выступить против фармацевтического беспредела и представивших лекарство, которое ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛЕЧИТ! Мы ознакомились с данной методикой и решили предложить её вашему вниманию.

  1. пострадавший укладывается на спину, а поврежденная нога согнута на 90 градусов;
  2. далее тестирование голени выполняется в трех положениях: обычном, наружном и внутреннем.

Тест считается положительным при смещении голени (на 5 мм и больше), либо при деформации четырехглавой бедренной мышцы.

Отрицательный результат теста говорит о механических причинах, которые привели к нестабильности колена. Признаки при таком течении травмы выражаются болями и суставной блокадой.

Использование специальных тестов при исследовании травмы колена, дает возможность установить стадию нестабильности, и назначить дальнейшее грамотное лечение.

Хроническую нестабильность коленного сустава определяют при помощи специальных исследовательских тестов. Так, тест Lachman (разновидность теста переднего выдвижного ящика) выявит смещение голени (кпереди), и даст положительный результат при дегенеративной нестабильности колена.

Лечение

Назначить лечение при нестабильности коленного сустава можно только после детального исследования пострадавшей конечности. Запрещается заниматься любым видом самолечения. Иначе, можно добиться только ухудшения состояния, и довести сустав до полной блокады.

Определенный тип лечения зависит от результатов, полученных при диагностических исследованиях, а также от индивидуальных особенностей пациента. Время, отведенное на лечение, может занять от двух недель до двух месяцев. Все зависит от степени повреждения коленного сустава.

Лечебные мероприятия, выполняемые под врачебным контролем, подразумевают максимальное восстановление функций коленного сустава.

Операционное вмешательство показано, когда нестабильность коленного сустава находится в последней, тяжелой степени. Реабилитационный период занимает примерно полгода.

Легкая и средняя степени нестабильности лечится при помощи следующих мероприятий, относящихся к консервативной методике:

  1. поврежденная нога фиксируется при помощи шин;
  2. прописывается курс нестероидных медикаментозных препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами;
  3. назначаются физиотерапевтические процедуры следующей направленности: электрофорез, УВЧ, помогающие восстановить поврежденные ткани;
  4. назначается курс криотерапии (лечение проводится в специальных холодильных камерах);
  5. сеансы массажа;
  6. подбираются специальные упражнения лечебной гимнастики.

Расскажем подробнее о некоторых лечебных мероприятиях.

Лечение медикаментозными препаратами

После диагностики нестабильности коленного сустава, врач прописывает определенные препараты, которые устраняют болевые ощущения, воспаление и отечность. Разные группы препаратов отвечают за восстановление определенных функций колена. Могут назначаться следующие категории лекарственных средств при консервативной методике лечения:

  • противовоспалительные препараты (нестероиды), такие как Диклофенак, Нимесулид;
  • средства, снимающие отечность с поврежденного участка колена;
  • хондопротекторы, помогающие восстановлению деформированной хрящевой ткани;
  • препараты, восстанавливающие нормальное кровообращение сустава;
  • витамины группы В.

При остром течении заболевания могут назначаться инъекции для быстрейшего снятия болевых ощущений. Когда симптомы становятся менее яркими, при лечении переходят на медикаментозные препараты в виде таблеток.

При суставной нестабильности применяют и препараты наружного действия. Это специальные мази, гели и кремы (Меновазин, Долобене).

Физиотерапия

Физиотерапевтическая методика помогает восстановить обменные процессы поврежденных тканей, способствуя скорейшему восстановлению. Некоторые физиотерапевтические процедуры (УВЧ, магнитная, применение парафина и грязей), прописываются в качестве реабилитационных мероприятий после операционного вмешательства.

Хирургическая операция

Случается, что консервативная методика не дает положительных результатов. В таком случае возможно проведение операции. Чтобы восстановить поврежденные связки, применяют методику артроскопии. В процессе оперативного вмешательства, выполняются два небольших отверстия, через которые артроскопом выполняется соединение поврежденных тканей.

Любое современное, операционное вмешательство, связанное с повреждением колена, имеет следующие преимущества при выполнении:

  • низкая травматичность при операционном вмешательстве;
  • исключено кровотечение;
  • сравнительно быстрое заживление тканей;
  • небольшое количество возможных, побочных эффектов;
  • небольшие сроки восстановительного периода.

Суть операции сводится к сшиванию поврежденных волокон связок при помощи микроинструментов, через контроль видеоаппаратуры.

После хирургической операции, в восстановительный период, также назначаются массажные сеансы и специальные гимнастические упражнения. Реабилитация проходи в интервале от 1,5 до 2 месяцев.

Как забыть о болях в суставах навсегда?

Вы когда-нибудь испытывали невыносимые боли в суставах или постоянные боли в спине? Судя по тому, что вы читаете эту статью — с ними вы уже знакомы лично. И, конечно, вы не понаслышке знаете, что такое:

  • постоянные ноющие и острые боли;
  • невозможность комфортно и легко передвигаться;
  • постоянное напряжение мышц спины;
  • неприятный хруст и щелканье в суставах;
  • резкие прострелы в позвоночнике или беспричинные боли в суставах;
  • невозможность долго сидеть в одной позе.

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве такую боль можно терпеть? А сколько денег вы уже потратили на неэффективное лечение? Правильно — пора с этим кончать! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать , в котором раскрыты секреты избавления от болей в суставах и спине.

В обычной жизни человек большую часть времени проводит на ногах. Поэтому важно, чтобы мышцы и суставы нижних конечностей были здоровы. Нестабильность коленного сустава чревата тем, что функция амортизации и опоры для ноги нарушается. Кроме того, данный процесс распространяется, вовлекая в себя иные костные структуры КС, что может привести к инвалидности.

В данной статье мы определим, что такое хроническая нестабильность коленного сустава, а также расскажем о симптомах и лечении нестабильности коленного сустава.

Данный недуг может проявиться в любом возрасте, если на то имеются причины. Такое заболевание образуется из-за чрезмерного растяжения связочно-мышечного аппарата. Существует и ряд иных причин, которые приводят к нестабильному положению КС. К ним относятся:

  • постоянные травмы колена;
  • растяжения или надрывы связок;
  • механические травмы;
  • постоянно повторяющиеся движения колена (сгибание и разгибание);
  • падение с высоты;
  • транспортные аварии;
  • иные недуги.

При травмировании может произойти разрыв одной или нескольких связок. В более тяжелых случаях повреждения сопровождаются разрывами менисков и сухожилий.

Симптомы

При нестабильности колена пациент ощущает целый ряд неприятных симптомов. Основным из них является боль, которая усиливается в зависимости от степени недуга.

Симптоматика при данном недуге выглядит следующим образом:

  • сильный болевой синдром, который вызван разрывами связок. Возможно появление кровоизлияния в сустав, а также заполнение суставной полости жидкостью;
  • при небольшом травмировании область вокруг надколенника выглядит сглаженной. Если же суставная капсула повреждена, то сглаживания контура не наблюдается;
  • появление кровоподтека во внутренней части колена. Характерно при последней степени заболевания;
  • прослушивается треск в суставе;
  • чрезмерная подвижность КС, что делает его неустойчивым и приводит к подкашиванию ног;
  • при травмировании мениска происходит частичная или полная блокировка колена;
  • с трудом дается выполнение элементарных движений (спуск и подъем по лестнице, сгибание и разгибание конечности, приседания).

Степени нестабильности

Как уже было сказано, к данному недугу коленного сустава могут привести и сопутствующие болезни. Например, гипотония является фактором развития заболевания, так как постепенно деформирует суставную ткань. Данные процессы снижают рабочую деятельность четырехглавой бедренной мышцы.

Исходя из тяжести протекания болезни, диагностируются следующие степени нестабильности КС:

  • легкая. Проявляется на начальном этапе недуга. Характерна поверхностным сдвигом сустава на 5 мм. Суставная капсула немного повреждена при расслабленных связках;
  • средняя. Здесь происходит сдвиг поверхности сустава более чем на 5 мм. Может достигать отметки в 10 мм. Вероятно появление проблем с крестообразной связкой;
  • тяжелая. Самая опасная степень. Смещение превышает границу в 10 мм, что влечет за собой разрыв связки, а в некоторых случаях и сразу двух.

Диагностика

Для постановки диагноза специалист сначала проводит осмотр пациента. Как правило, определить нестабильность коленного сустава только пальпацией очень сложно, поэтому назначается ряд дополнительных исследований:

  • магнитно-резонансная терапия;
  • рентгенография;
  • томография поврежденного сустава;
  • иногда используется артроскопический метод обследования;
  • при подозрении на злокачественные образования из колена берется пункция.

Только после постановки точного диагноза врач может назначить лечение.

Синдром «выдвижного ящика»

Синдром «выдвижного ящика» коленного сустава – передне-задний чрезмерный сдвиг голени. В данном случае проводится специальный метод диагностики для установления степени травмирования крестообразной связки. Он осуществляется путем смещения голени в нескольких положениях. Клинический тест происходит следующим образом:

  • пациента укладывают спиной на кушетку, а поврежденную ногу сгибают на 90 градусов;
  • далее врач сгибает и разгибает больную конечность в трех положениях: обычном, наружном и внутреннем. Так создается форсированная ротация, что позволяет определить степень повреждения. При повреждении передней крестообразной связки голень смещается вперед, если повреждена задняя связка — назад.

Отрицательный показатель по результатам тестирования говорит о том, что имеются механические повреждения колена. Если коленные связки не повреждены, сустав остается устойчивым в разогнутом положении.

Лечение

Выстроить правильную и эффективную терапию заболевания коленного сустава может только врач, исходя из диагностических данных. Помните, что категорически нельзя заниматься самолечением, так как это приведет к еще более худшим последствиям, вплоть до полной блокады сустава. Объем и вид лечения зависят от индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

Методы терапии нестабильности коленного сустава:

  • медикаментозное лечение;
  • физиотерапия;
  • хирургическое вмешательство.

Медикаменты

Данный вид лечения подходит для терапии легкой и средней степени недуга. Медикаментозное лечение направлено на снятие сопутствующей симптоматики, а также для восстановления поврежденной хрящевой ткани.

Чаще всего применяются следующие препараты:

  • нестероидные противовоспалительные средства: « «, «Нимесулид», « «, «Мелоксикам». Перечисленные препараты могут быть как для перорального применения, так и для наружного нанесения. Активные вещества в их составе отлично справляются с болевым синдромом и купируют воспалительный процесс;
  • средства, снимающие отек с пораженного сустава: «L-лизина эсцинат»;
  • хондропротекторы: «Хондроитин-АКОС», «Эльбона», «Хондролон», « «. Средства данной группы ответственны за восстановление поврежденной хрящевой ткани;
  • препараты для нормализации кровообращения: «Пентоксифеллин», «Ксантинола никотинат»;
  • витамины группы B и C .

При сильном болевом синдроме специалист может назначить препараты в виде инъекций. Важно отметить, что все медикаментозные средства можно принимать только по рекомендации врача. Неправильно подобранное лекарство может ухудшить состояние вашего здоровья.

Физиотерапия

Физиолечение является неотъемлемой частью терапии. Благодаря ему можно улучшить кровоток, нормализовать обменные процессы и простимулировать скорейшее восстановление.

Популярные процедуры при нестабильности колена:

  • парафиновые и грязевые аппликации;
  • электрофорез;
  • лазерная терапия.

Чаще всего подобные процедуры проводят в период реабилитации. Также пациенту назначаются ЛФК и массаж пораженной области.

Хирургическая операция

Оперативное вмешательство требуется в тяжелых ситуациях, которые характерны для сложной степени недуга либо при неэффективности перечисленных ранее методов лечения. Для восстановления поврежденных связок используют артроскопическую операцию.

В ходе выполнения вмешательства хирург делает два маленьких отверстия, сквозь которые артроскопом выполняет соединение пораженных связок через контроль видеоаппаратуры.

Подобный метод лечения имеет свои плюсы:

  • минимальное травмирование при операции;
  • отсутствие кровотечения;
  • быстрое заживление ран;
  • маленький перечень побочных эффектов.

Реабилитация после оперативного вмешательства длится от полутора до двух месяцев.

Профилактика заболевания

Чтобы избежать появления такого неприятного заболевания, как нестабильность КС, необходимо выполнять несколько простых профилактических мер:

  • использовать специальную ортопедическую обувь, если у вас есть плоскостопие;
  • при выборе обуви обращайте внимание на качество, чтобы стопа находилась в правильном положении;
  • при физических нагрузках обеспечьте безопасность коленным суставам с помощью бандажей;
  • чаще делайте упражнения для укрепления мышц;
  • правильно и сбалансированно питайтесь. Ежедневный рацион должен включать в себя продукты, богатые кальцием, магнием и калием;
  • если вы занимаетесь сложным видом спорта (бег или гимнастика), нужно сменить вид занятий на более щадящий, например, плавание.

Заключение

Благодаря данной статье вы можете узнать, что такое нестабильность коленного сустава и как можно избавиться от этого заболевания. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, а при первых же симптомах сразу обращайтесь к врачу. Своевременное лечение позволит вам жить полной жизнью.

  • Симптом выдвижного ящика — патологическая смещаемость голени кпереди, когда конечность согнута в коленном суставе; признак повреждения передней крестообразной связки….
  • Симптом бокового качания голени — патологическая смещаемость голени в сторону, обнаруживаемая при фиксации бедра выпрямленной ноги и пассивном покачивании голени; признак повреждения коллатеральной связки коленного сустава на стороне, противоположной направлению смещения….

Новости о Симптом выдвижного ящика

  • К.м.н. В.А. Кияшко РМАПО Данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней. Но как и тысячелетия тому назад (данная форма патологии отмечена еще в Древнем Египте, среди династий фар
  • Чл.-корр. РАМН, профессор И.И. Затевахин, профессор М.Ш. Цициашвили, профессор Н.В. Степанов, к.м.н. В.Н. Золкин РГМУ имени Н.И. Пирогова Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от

Обсуждение Симптом выдвижного ящика

  • Уважаемый доктор! Не могу вылечить связки — запястный сустав. Это старая травма — 5 лет назад постоянно падал, выставляя руки (сноуборд), разбил оба запястья, но без переломов — просто болели суставы. Теперь периодически боль возвращается — стоит, например, поиграть в боулинг, или неловко взяться за

Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорнодвигательного аппарата человека.

Повреждение того или иного элемента капсульносвязочного аппарата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в патологический процесс других, ранее не поврежденных капсульносвязочных структур.

Патогенез (что происходит?) во время Нестабильности коленного сустава:

Наиболее сложными для лечения и прогноза являются разрывы крестообразных связок. Это объясняется сложностью их строения и многофункциональным назначением. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава.

Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава. Неустранение нестабильности ведет к дисфункции коленного сустава.

Поэтому лечение повреждений крестообразных связок является патогенетически обоснованным.

Постановка правильного диагноза при травме коленного сустава представляет собой определенные трудности и требует особой тщательности. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза.

Особое значение при постановке диагноза придается установлению механизма травмы. Боли, их локализация в покое и при движениях указывают на вовлечение в патологический процесс той или иной формации коленного сустава. Отечность колена, возникшая в первые сутки после травмы, свидетельствует о гемартрозе, а суставная отечность, сохраняющаяся более 24-48 ч, — о синовиальном выпоте в суставе.

Обращают внимание на характер походки, наличие искривлений в области сустава при статической нагрузке (варусное, вальгусное, рекурвация). Определение объема движений является необходимым (как и определение типа контрактуры) для дальнейшего выбора вида оперативного лечения, возможности его проведения и сроков.

Одним из важнейших субъективных признаков нестабильности коленного сустава является атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра. На каждое изменение в суставе мышцы реагируют изменением тонуса, т. е. при заболеваниях сустава сначала возникает гипотония, а затем и атрофия четырехглавой мышцы. Степень атрофии указывает на стадию течения патологического процесса.

У спортсменов в довольно короткие сроки наступает атрофия четырехглавой мышцы бедра при том или ином виде нестабильности коленного сустава. Это объясняется большими функциональными нагрузками, когда даже незначительная травма выбивает спортсмена из спортивного режима, и поэтому в условиях бездействия быстро наступает атрофия.

Так, при легкой степени нестабильности (+) суставные поверхности бедренной и болыпеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм, при средней (++) — от 5 до 10 мм, тяжелой (+++) — свыше 10 мм. Например, при тесте «переднего выдвижного ящика» (+ + +) переднее смещение болыпеберцовой кости относительно бедренной превышает 10 мм, при абдукционном тесте с,нагрузкой (+++) отражает расхождение медиальной суставной щели более чем на 10 мм. В некоторых случаях удобнее оценивать степень нестабильности не в миллиметрах, а в градусах. Например, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 5°, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, (+ +) — от 5 до 8°, (+ + +) — свыше 8°. Следует учитывать, что гиперподвижность в коленном суставе в норме встречается в 16% случаев. На состояние капсульносвязочного аппарата коленного сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому во избежание ошибок целесообразна проверка тестов и на здоровой ноге.

В практической деятельности полезно выделять 3 типа нестабильности: передний, задний и перед незадний. Передний тип нестабильности включает антеромедиальный вид теста I, II и III степеней, антеролатеральный вид I и II степеней, тотальный передний вид нестабильности; задний тип — постеролатеральный и постеромедиальный виды нестабильности. Каждый тип и вид нестабильности предполагает наличие определенной (а иногда и полной) степени компенсации ее. Поэтому клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъекивный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. Объективная оценка степени компенсации включает активное и пассивное тестирование.

К комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся следующие: симптом «переднего выдвижного ящика» в нейтральной позиции, при наружной и внутренней ротации голени; симптом «заднего выдвижного ящика» при наружной ротации и в нейтральной позиции; абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 30° сгибания в коленном суставе; тест латеральной смены опоры; симптом рекурвации; измерение патологической ротации голени; симптом Lachman-Trillat.

Симптом «переднего выдвижного ящика». Тщательное изучение работ по функциональной анатомии и биомеханике коленного сустава и клинический опыт позволили сделать вывод, что оптимальным углом для определения максимальной величины «выдвижного ящика» при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) является угол, равный 60° флексии.

В настоящее время общепринятым является определение симптома «переднего выдвижного ящика» в трех позициях: при внешней ротации голени 10-15°, в нейтральной позиции и при внутренней ротации голени 30°. Разница между углами внутренней и наружной ротации объясняется большей физиологической подвижностью латеральных структур коленного сустава по сравнению с медиальными. Методика выполнения симптома заключается в следующем. Пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой до 45°. В коленном суставе угол сгибания 60°. Исследующий обхватывает верхнюю треть голени на уровне бугристости большеберцовой кости и, достигнув максимальной мышечной релаксации, производит движения в проксимальной части голени вперед — назад. Непрерывным условием проведения данного теста является приложение достаточной силы для преодоления фиксирующей функции внутреннего мениска по отношению к внутреннему мыщелку бедра и эластического сопротивления мышц бедра и голени.

Симптом «переднего выдвижного ящика» при внешней ротации 15°. Данный вид ротационного «выдвижного ящика» возможен при I степени (+) нестабильности в результате растяжения большеберцовой коллатеральной связки задневнутренней формации. В подобных случаях следует думать не столько о «выдвижном ящике», сколько о гиперротации медиального плато большеберцовой кости относительно бедренной. Такой вид переднего смещения голени характерен для хронической нестабильности коленного сустава после тотальной менискэктомии. Увеличение «выдвижного ящика» при наружной ротации (+ + , + + +) свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки и медиального капсульносвязочного аппарата.

Данный симптом отражает скорее ротационную нестабильность. Поэтому при определении типа и степени нестабильности его надо соотносить с другими объективными тестами (абдукционный, аддукционный).

Симптом «переднего выдвижного ящика» в нейтральной позиции. Данный симптом положителен при повреждении ПКС. Большей степени он достигает при сопутствующих повреждениях задневнутренних структур.

Симптом «переднего выдвижного ящика» при внутренней ротации 30°. Степень I симптома (+) отражает растяжение латерального отдела капсульносвязочного аппарата коленного сустава в комбинации с повреждением ПКС, малоберцовой коллатеральной связки, задненаружного отдела капсулы, сухожилия подколенной мыщцы.

Наибольшую диагностическую ценность симптом «переднего выдвижного ящика» приобретает при антеромедиальной нестабильности. Оценка повреждений, приводящих к антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава, не столь прямолинейна вследствие сложности связок латерального отдела сустава. Даже серьезная травма латеральных структур сустава вполне может сопровождаться низкой степенью позитивности тестов и симптомов.

Антеролатеральная нестабильность коленного сустава диагностируется с большей степенью достоверности по наличию других симптомов (аддукционный).

Симптом «заднего выдвижного ящика». Тест производится в двух позициях: при внешней ротации 15° и в нейтральном положении голени. Для определения максимальной величины «заднего выдвижного ящика» оптимальный угол сгибания в коленном суставе в момент производства теста равен 90°. Техника выполнения симптома ничем не отличается от таковой при «переднем выдвижном ящике», за исключением того, что силовое воздействие направлено кзади.

Тест «заднего выдвижного ящика» при внешней ротации J5°. Биомеханическая основа данного теста заключается в следующем: во время производства теста происходит задняя сублюксация наружной части плато болыпеберцовой кости относительно латерального мыщелка бедренной кости. При легкой степени повреждаются элементы задневнутренней формации. Задняя крестообразная связка (ЗКС) остается интактной. Она вовлекается в повреждение при резко выраженном тесте (и, +++).

Тест «заднего выдвижного ящика» в нейтральной позиции. Тест резко положителен при изолированном повреждении ЗКС. Помимо указания на степень повреждения крестообразных связок, симптомы «выдвижного ящика» содержат информацию о повреждении бокового связочного аппарата коленного сустава, т. е. наличие той или иной формы ротационной нестабильности, которую следует учитывать при выборе типа оперативного вмешательства.

Абдукционный тест с нагрузкой. Производится тест следующим образом. Пациент лежит на спине с небольшим сгибанием и отведением в тазобедренном суставе. В коленном суставе сгибание до 30°. Сравнение проводят со здоровой ногой. Движения по отведению голени выполняют постепенно со все возрастающей силой. Данный тест также проводится при полном разгибании коленного сустава.

Аддукционный тест с нагрузкой. Тест производится при 0 и 30° флексии в коленном суставе. Абдукционный тест проявляется при антеромедиальной и постеромедиальной нестабильности коленного сустава. Тест наиболее информативен при II степени антеролатеральной нестабильности. Это особенно важно, так как диагностика повреждений латерального отдела сустава представляет собой наибольшие сложности.

Симптом рекурвации (гиперэкстензии). Определяется при полном разгибании в коленном суставе.

Сравнительные результаты с другой ногой указывают на степень рекурвации. Данный симптом положителен при повреждении ЗКС и заднего отдела капсулы.

Общепринятыми при комплексной, т. е. при наиболее тяжелой форме нестабильности коленного сустава, являются следующие симптомы.

Тест латеральной смены точки опоры. При различных формах нестабильности, например при антеролатеральной, больные отмечают внезапное смещение голени кнаружи в коленном суставе без видимой на то причины. При дальнейшем сгибании наступает как бы вправление голени относительно бедра. Данное явление получило название латеральной смены точки опоры (lateral pivot shift). Феномен возможен при повреждении ПКС, болыпеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки.

Осуществляется данный тест следующим образом. Больной лежит на спине. Врач удерживает бедро больного одной рукой и вращает голень внутрь. Кроме того, к разогнутому колену прикладывают усиление в вальгусном направлении с помощью другой руки, после чего производят пассивное сгибание в коленном суставе с приложением осевой нагрузки. При сгибании от 0 до 5° наблюдается передний подвывих латерального отдела болыпеберцовой кости, а подвздошноболыпеберцовый тракт смещается кпереди. При сгибании в коленном суставе до 30-40° подвывих внезапно исчезает со щелчком, в то время как подвздошноболыпеберцовый тракт возвращается на прежнее место.

Симптом Lachman-Trillat, или симптом «переднего выдвижного ящика», при малых углах сгибания в коленном суставе или при полном разгибании. Углы сгибания в коленном суставе при проведении данного теста составляют от 0 до 20°, что позволяет точнее оценить степень тяжести нестабильности, так как при данных углах имеется минимальное напряжение мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы.

Измерение величины патологической ротации голени. В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО больным с нестабильностью коленного сустава в предоперационном периоде проводится аппаратное исследование патологической ротации голени. Для этой цели используют ротатометр. Аппарат позволяет измерять пассивные и активные ротационные движения голени.

Активное тестирование определено как пассивный антитест, а именно: после задания определенного вида смещения в коленном суставе (пассивный тест) больному предлагается произвести напряжение мышц бедра. По степени устранения заданного смещения можно судить о степени компенсированное™ процесса нестабильности.

В комплекс активных тестов были включены следующие: активный «передний задвижной ящик» в нейтральной позиции голени, при внутренней и наружной ее ротации, активная наружная ротация голени, активная внутренняя ротация голени, активный абдукционный тест, активный аддукционный тест, активный «задний задвижной ящик» в нейтральной позиции голени.

Субъективно степень нестабильности, а также ее компенсации определяется стандартными двигательными заданиями: бег по прямой, бег по кругу (большой радиус), бег по прямой с ускорением, бег по кругу с ускорением, бег по кругу с малым радиусом кривизны, ходьба по ровной местности, ходьба по пересеченной местности, прыжки на двух ногах, прыжки на больной ноге, спуск по лестнице, подъем по лестнице, использование костылей при ходьбе, использование палочки при ходьбе, ходьба без дополнительной опоры прихрамывания, приседание на двух ногах, приседание на больной ноге.

Окончательный вывод о степени компенсации делают после мануального тестирования мышечных групп с оценкой по балльной шкале.

Градация по баллам следующая:

  • 0 баллов — отсутствие напряжения мышцы;
  • 1 балл — изометрическое напряжение без двигательного компонента;
  • 2 балла — есть движения в облегченных условиях, частично против гравитации;
  • 3 балла — есть полный объем движений против гравитации;
  • 4 балла — снижение силы по сравнению со здоровой ногой;
  • 5 баллов — здоровая мышца.

Если функция мышцы оценена менее 3 баллов, то она устраняет нестабильность в пределах (+), т. е. устраняет смещение голени относительно бедра на 5 мм — это декомпенсация.

Функция мышцы, оцененная в 3 балла, указывает на то, что компенсация рассчитана на (+ +) или (+++), т. е. устраняет смещение на 10-15 мм. Этот процесс субкомпенсирован. Окончательный диагноз ставят с учетом типа, вида нестабильности коленного сустава и степени компенсации процесса. Это в свою очередь является основополагающим для выбора оптимального метода оперативного вмешательства на активнодинамическом компоненте и индивидуально подобранного комплексного функционального восстановительного лечения.

Диагностика Нестабильности коленного сустава:

Диагностика повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава в остром периоде часто бывает затруднена наличием болевого синдрома и отека сустава. Постановка диагноза облегчается при уменьшении болей, отечности и т. д. Особое место отводится артроскопической оценке внутрисуставных повреждений, что на данном этапе считается приоритетным.

Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской медицинской ассоциацией в 1968 г.

Рентгенографическое обследование

В ходе клинического обследования больного обязательно проведение рентгенографии — производство стандартных рентгенограмм в двух проекциях и функциональных снимков.

Для определения состояния пателлофеморального сочленения получают рентгенограмму надколенника.

Рентгенографическое обследование проводится в определенной последовательности. Получают рентгенограмму сначала в прямой проекции, затем в боковой. Вторая боковая рентгенограмма коленного сустава производится с нагрузкой. Обязательное условие при этом — жесткая фиксация таза и голеностопного сустава упорами и ремнями. С помощью широкого ремня, наложенного в области верхней трети большеберцовой кости, голень смещают кпереди или кзади в зависимости от цели исследования. При выполнении функциональной рентгенографии необходимо задавать определенные минимальные усилия для выявления эластического сопротивления мышц бедра и голени. С этой целью к ремню присоединяют динамометр. Величина минимального усилия была определена на основании данных литературы и составляла 150 Н.

Функциональную рентгенографию выполняют при максимальном смещении голени в переднезаднем или заднепереднем направлении. Рентгенограммы в двух других позициях с меньшей величиной «выдвижного ящика» не производят.

Выявляется корреляция степени деформирующего артроза со степенью нестабильности коленного сустава. Степень артроза зависит также от срока обращения за лечебной помощью: чем он больше, тем выраженнее явления деформирующего артроза.

Дообследование больного проводят непосредственно перед началом операции после наступления миорелаксации, что позволяет уточнить план оперативного вмешательства.

Дополнительную информацию о степени нарушения опорно-двигательной функции травмированной конечности получают с помощью следующих исследований:

  • биомеханического обследования, которое включает 4 программы: подографическое исследование, опорные реакции конечности, ангулографическое исследование и электрофизиологическое исследование головок четырехглавой мышцы бедра;
  • электрофизиологического обследования, состоящего из тонометрии и электромиографии четырехглавой мышцы бедра, динамометрии мышц травмированной конечности.

Большое внимание в ходе предоперационного обследования в сомнительных случаях надо придавать артроскопическому исследованию, которое широко применяется в клинике.

  • внешняя ротация — вальгус;
  • внутренняя ротация — варус;
  • переднезадний удар при флексии голени;
  • гиперэкстензия голени.

Внешняя ротация — вальгус — это наиболее часто встречающийся механизм повреждения. Колено, находясь в полусогнутом положении, подвергается грубому воздействию извне, направленному в медиальную сторону. При данном механизме повреждения по мере увеличения силы воздействия сначала повреждается большеберцовая коллатеральная связка, затем в повреждение вовлекается задне-внутренняя формация (PAPI) и, наконец, передняя крестообразная связка.

При повреждении болыиеберцовой коллатеральной связки происходит смещение ротационной оси кнаружи, что ведет к патологическому увеличению наружной ротации голени. Если сила воздействия более значительна, повреждается задневнутренняя формация. Увеличение наружной ротации приводит к повреждению ПКС, а это в свою очередь ведет к повреждению внутреннего мениска.

Клинически данная ситуация характеризуется увеличением теста «переднего выдвижного ящика» при наружной ротации голени. Данный вид механизма травмы наиболее часто встречается в футболе, реже в борьбе.

Второй механизм повреждения возникает при внутренней ротации и варусной нагрузке. Ротационная ось смещается назад и кнутри, что проявляется передней сублюксацией болыиеберцовой кости относительно бедренной при внутренней ротации. В зависимости от силы воздействия повреждается либо ПКС, либо ПКС и латеральный мениск. Клинически определяется тест «переднего выдвижного ящика» (+), положительный тест Lachman-Trillat. При более значительной силе травматического воздействия повреждается малоберцовая коллатеральная связка.

Третий вид механизма повреждения — удар в заднем направлении в область коленного сустава по согнутой голени. Этот вид повреждения чаще бывает при автоавариях, падениях с высоты. Повреждается ЗКС и задненаружная формация (РАРЕ), т. е. возникает значительная по тяжести задненаружная нестабильность коленного сустава.

Четвертый механизм повреждения — гиперэкстензия голени. При этом механизме происходит сначала разрыв ИКС, затем возникают повреждения задневнутренней формации (PAPI) и, наконец, болыыеберцовой коллатеральной связки. Часто такой механизм приводит к передней тотальной нестабильности коленного сустава, т. е. к значительным нарушениям обеих боковых стабилизирующих систем. Может быть повреждена и ЗКС, в зависимости от того, в каком положении ротации находилась голень.

При тщательном анализе механизмов повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, впоследствии приведших к его нестабильности, вальгус — внешняя ротация была отмечена в 69% случаев. Это наиболее часто встречающийся механизм повреждения.

Наибольшее количество травмированных спортсменов представлено футболистами. Это еще раз подчеркивает травмогенный характер данного вида спорта. При занятиях футболом нередко торсионные движения превышают пределы прочности анатомических структур и становятся причиной повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Сказывается и специфика данного вида спорта, а именно: твердое покрытие полей, частые столкновения и т. д.

Второе место по количеству повреждений у спортсменов занимает борьба, при которой, как и в футболе, имеют место скручивающиеся и рывковые движения, а также захваты, броски, приводящие к повреждению коленного сустава.

Выявляется очевидная закономерность: чем в большей степени тот или иной вид спорта характеризуется наличием вращательных движений (ротационных для коленного сустава), контактом с соперником, тем в большем проценте случаев возможно повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Среди травмированных были спортсмены, занимающиеся баскетболом, волейболом, боксом, легкой атлетикой, академической греблей, горнолыжным спортом.

Лечение Нестабильности коленного сустава:

Оперативное лечение

R. Augustine для замещения ЭКС использовал медиальную порцию собственной связки надколенников. Ее отсекали дистально у места прикрепления на большеберцовой кости и фиксировали в костном туннеле последней. Дальнейшего распространения методика не получила, так как обладала рядом недостатков, что приводит к большому проценту рецидивов нестабильности оперированного сустава.

В ЦИТО был переработан данный способ.

После ревизии сустава, удаления по показаниям менисков, внутрисуставных тел, санации очагов хондромаляции, из медиальной порции собственной связки надколенника, сухожильного растяжения и фиброзной капсулы коленного сустава формируют аутотрансплантат, который отсекают от большеберцовой кости с костным фрагментом последней. Затем его прошивают двойным обвивным лавсановым швом. В большеберцовой кости формируют канал с выходом на заднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат проводят через жировое тело в полость коленного сустава, а затем через канал вводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Дополнительная фиксация аутотрансплантата в случае необходимости осуществляется с помощью костного трансплантата, взятого из гребня большеберцовой кости. Для уменьшения травматичности и ускорения проведения оперативного вмешательства разработаны специальные инструменты.

В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют под углом 165-170° с помощью циркулярной гипсовой повязки, разрезанной спереди. Гипсовая иммобилизация осуществляется в среднем 3 нед.

Биомеханическая сущность предложенной операции заключается в следующем:

  • под воздействием силы сформированной порции связки надколенника болыпеберцовая кость подается вперед. Величина смещения голени кпереди в конце движения ограничивается механизмами передней стабилизации;
  • увеличивается сила, стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости;
  • за счет транспозиции аутотрансплантата с новой точкой фиксации в задней ямке межмыщелкового возвышения напряжение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра возрастает, что ведет к увеличению силы, направленной кнутри на большеберцовой кости, уменьшается сила, направленная кнаружи на бедре. Это способствует устранению вальгуса при постеромедиальной нестабильности.

Однако данная антивальгусная сила невелика и поэтому учитывается при медиальной нестабильности I степени.

В ходе разработки предложенной оперативной методики, ее биомеханического обоснования было высказано предположение о возможности применения данного механизма стабилизации и при передней нестабильности коленного сустава. Основное отличие заключается в том, что аутотрансплантат на III этапе операции проводят в переднюю ямку межмыщелкового возвышения. Биомеханическая сущность нового предложения заключается в следующем:

  • напряжение аутотрансплантата при начальных углах сгибания в коленном суставе подает голень кпереди на 2-3 мм с силой до достижения момента, когда надколенник будет вертикально проецироваться на бугристость большеберцовой кости;
  • при дальнейшем сгибании аутотрансплантат препятствует смещению голени кпереди.Устранение медиальной нестабильности в пределах (+) и патологической наружной ротации происходит так же, как при переднем типе стабилизации коленного сустава.

Предложенная методика операции основана на создании динамической системы стабилизации, которая начинает действовать при напряжении четырехглавой мышцы бедра, т. е. при движении в коленном суставе: когда особенно велика потребность в стабильности сустава. Любой аутопластический материал в процессе разработки движений в суставе в послеоперационном периоде подвергается некоторому растяжению. Если это растяжение избыточно, то вновь сформированная связка функционирует неполноценно. В приведенной методике данный элемент нивелируется за счет того, что подвижная система четырехглавая мышца бедра — надколенник — связка надколенника в результате большего или меньшего напряжения способна компенсировать избыток длины аутотрансплантата. Это объясняет тот факт, что ни у одного из оперированных не наблюдалось контрактуры, ограничения движений в коленном суставе. В настоящее время практически невозможно создать полноценный протез крестообразных связок с учетом сложной архитектоники волокон и порций связки. Поэтому невозможно создать поочередно напрягающиеся и расслабляющиеся группы волокон одной связки, отсюда нельзя достигнуть стабильности сустава во всем диапазоне движений в коленном суставе. Значит, целесообразно создать стабилизирующий элемент, состоящий хотя бы из одного пучка волокон, но работающего, т. е. предотвращающего смещение голени относительно бедра, при всех углах сгибания в колене. Эта задача решена за счет того, что основной элемент стабилизирующей системы, а именно четырехглавая мышца бедра, включается в работу начиная с 5-10° флексии и контролирует натяжение трансплантата во всем объеме движений в коленном суставе.

Учитывая сложное строение и биомеханику крестообразных связок, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».

В основу данных выводов положен также фактический материал, полученный при изучении функциональной анатомии коленного сустава.

Передняя крестообразная связка представляет собой соединительнотканный тяж длиной 31 ±3 мм и шириной в различных участках от 6 до 11 мм. Угол наклона ПКС при сгибании под углом 90° в коленном суставе равен 27°. ПКС начинается на задневнутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней части передней межмыщелковой ямки и передней поверхности внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Расстояние между входом на большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости не изменялось в течение всего объема движения в коленном суставе (45±3 мм при сгибании под углом 135°), т. е. расстояние между точками вхождения является изометрическим при сгибании и разгибании.

Нормальная ПКС имеет анатомическое вращение 110°, угол скручивания коллагеновых волокон связки составляет 25°.

ПКС — единственная внутрисуставная связка коленного сустава, полностью покрытая синовиальной оболочкой. L. Stomel (1984) выделяет в ПКС 3 пучка: переднемедиальный, заднелатеральный и промежуточный. Задняя крестообразная связка короче, толще и соответственно прочнее передней. Средняя длина ЗКС составляет 29±2 мм. ЗКС начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке и заднему краю болыпеберцовой кости.

М. Jonson и соавт. (1967) выделяют в ЗКС большеберцовобедренную и менискобедренную части.

Обращает на себя внимание соотношение крестообразных связок в местах прикрепления на бедренной и большеберцовой костях. ПКС на «плато» большеберцовой кости соединяется с передним рогом латерального мениска. Средняя длина зоны прикрепления ПКС на большеберцовой кости 30 мм. Задние волокна ПКС достигают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвышения (рис. 10.2). ПКС в месте своего прикрепления к.большеберцовой кости шире и крепче, чем на бедре. Этим объясняется более частый отрыв ПКС у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Направление волокон ПКС в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания 10-12 мм (рис. 10.3). Короткая зона прикрепления ЗКС к большеберцовой кости сливается с задним рогом латерального мениска. ЗКС сужена в ее средней части. Прикрепление к бедренной и большеберцовой костям типа веера. Волокна связки ориентированы у большеберцовой кости во фронтальной плоскости, на бедренной кости — в сагиттальной плоскости.

Как отмечалось выше, в ЗКС 2 порции: передняя, несколько утолщенная, и задняя, узкая, косо проходящая к межмыщелковому возвышению. Задняя порция прикрепляется на несколько миллиметров ниже суставной поверхности по задней поверхности большеберцовой кости. Длина и напряжение различных волокон крестообразных связок изменяются по мере сгибания в коленном суставе.

При сгибании коленного сустава до 120-130° вертикальное прикрепление крестоообразных связок на бедре становится горизонтальным. Сгибание приводит к скручиванию ПКС. При флексии в суставе происходят напряжение антеромедиальной части и расслабленной большей части ПКС и ЗКС.

При сгибании изменяется напряжение волокон крестообразных связок: происходит удлинение порции А-А» и укорочение порции В-В ПКС; удлинение порции В-В» и укорочение малого пучка А-А» ЗКС (рис. 10.6). Порция С-С» — связка, прикрепляющаяся к наружному мениску. ЗКС усилена добавочным пучком, который оставляет задний рог латерального мениска, идет по задней поверхности связки и достигает медиального мыщелка бедренной кости. Это образование известно как задняя менискобедренная связка (связка Hemplirey).

Стабильность коленного сустава определяется тесным взаимодействием между пассивными и активнодинамическими мышечными стабилизаторами. Пассивными являются капсульносвязочные структуры. Активнодинамические мышечные стабилизаторы осуществляют контроль активных и пассивных движений в коленном суставе, предохраняют от чрезмерных двигательных нагрузок.

Это можно представить следующим образом.

  • Медиальная капсульносвязочная система:
    • а) переднемедиальная часть суставной капсулы;
    • б) болыпеберцовая коллатеральная связка;
    • в) задневнутренняя формация.

К этой же системе относятся следующие динамические элементы:

    • а) полусухожильная мышца;
    • б) портняжная мышца, икроножная мышца, тонкая мышца;
    • в) медиальная головка четырехглавой мышцы бедра.
  • Латеральная капсульносвязочная лигаментарная система:
    • а) переднелатеральная часть суставной капсулы;
    • б) малоберцовая коллатеральная связка;
    • в) задненаружная формация.

К динамическим элементам системы относятся:

    • а) подвздошноболыпеберцовый тракт;
    • б) двуглавая мышца бедра;
    • в) латеральная головка четырехглавой мышцы бедра.

Исключительно важная роль как динамического стабилизатора в обеих капсульносвязочных активнопассивных системах принадлежит четырехглавой мышце бедра.

Необходимо подчеркнуть большое значение медиального и латерального менисков в обеспечении стабильности коленного сустава.

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами коленного сустава.

Нами определена возможность стабилизации коленного сустава при разрыве одних элементов за счет усиления функции динамических, стабилизирующих сустав компонентов.

Положительный эффект предложенной оперативной методики основан на следующих моментах:

  • за счет формирования аутотрансплантата из блока тканей (порция связки надколенника, его сухожильное растяжение, фиброзная капсула сустава) достигается более высокая механическая прочность;
  • повышению прочностных характеристик аутотрансплантата способствует его прошивание двойным обвивным лавсановым швом с формированием круглого тяжа, это же препятствует его разволок нению;
  • аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости с костным фрагментом последней. С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2-3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью;
  • проведение аутотрансплантата через поднадколенниковое жировое тело ускоряет в дальнейшем его реваскуляризацию и соответственно повышает функциональную полноценность. Этот элемент операции преследует и другую цель; проведение осуществляют таким образом, чтобы максимально возможно укутать аутотрансплантат (его внутрисуставную часть) поднадколенниковым жировым телом, тем самым защитив его от агрессивного действия синовиальной жидкости;
  • медиальная треть связки надколенника с проксимальной питающей ножкой лучше кровоснабжается по сравнению с другими порциями и ножками;
  • физиологически необходимое натяжение аутотрансплантата осуществляется за счет четырехглавой мышцы бедра при работе. За счет имеющейся в норме смещаемости надколенника возможная амортизация в момент наивысшего напряжения аутотрансплантата, что является профилактикой контрактур;
  • срок послеоперационной иммобилизации составляет в среднем 3 нед. Это позволяет в более ранние сроки восстанавливать спортивную работоспособность.

Помимо предложенной и разработанной нами операции, широко применяются следующие оперативные методы лечения нестабильности коленного сустава. М. Lemaire, F. Combelles предложили паллиативную методику при антеролатеральной хронической нестабильности. Она заключается в ограничении внутренней ротации и переднего смещения голени за

Источник: www.aogor.ru


Добавить комментарий