Рентгенограммы по майеру

Рентгенограммы по майеру

Рентген опухоли органов грудной клетки: возможности, описание, ошибки

а) Терминология. Определение:

• Рентгенография: использование рентгеновских лучей для получения двумерных изображений (2D)
— Различная степень поглощения рентгеновского излучения разными тканями организма
— Воздействие рентгеновского излучения на детектор — Получение 20-изображения части тела

• Рентгенография органов грудной клетки: использование рентгеновских лучей для получения 20-изображения грудной клетки

б) Синонимы:
• «Рентген легких». Часто использующийся разговорный термин; использовать не рекомендуется.

в) Применение. Особенности использования в клинической практике:
• Основополагающий метод лучевой диагностики для первичной диагностики заболеваний сердца и легких
• Наиболее часто выполняемое исследование
• Позволяет оценивать состояние всех компонентов грудной клетки
• Обеспечивает получение важной диагностической информации, на основании которой происходит определение тактики дальнейшего обследования, лечения и наблюдения

1. Преимущества:
• Широкая доступность
• Низкая стоимость
• Низкая лучевая нагрузка
• Быстрота получения изображения
• Выявление широкого спектра патологических изменений

2. Недостатки:
• Наличие лучевой нагрузки
• Получение лишь 2D-изображений
— Для определения локализации необходимо выполнять снимки во взаимно перпендикулярных проекциях

• Пять степеней рентгенографической плотности — Газ, жидкость, жир, кальций, металл
— Мягкие ткани, жидкости и кровь характеризуются такой же плотностью, как и вода
— Отсутствует возможность дифференциации органов средостения (например, сердца) и их содержимого (например, крови)

• Суперпозиция структур может затруднять идентификацию серьезных патологических изменений

3. Основные принципы:
• Визуализация контуров структур
— При суперпозиции структур различной рентгенографической плотности
— Пучок рентгеновских лучей проходит по касательной к границе структур

• Контуры структур не визуализируются
— Косвенно указывает на патологические изменения в ткани — Признак утраты контура

г) Технические особенности. Основные.
Цифровая рентгенография:
— Возможность последующей обработки и просмотра изображений — Архив занимает меньше места
— Возможность изучения цифровых изображений множеством специалистов

1. Применяемые типы детекторов:

Люминесцентные пластины (компьютерная рентгенография):
— Пластины, на которые нанесен светочувствительный люминофор
— Изображение, формируемое при прохождении рентгеновских лучей, сохраняется в люминесцентном слое
— Пластина стимулируется лазером в устройстве для чтения запоминающих пластин
— Выделяемая энергия приводит к свечению экрана
— Световой пучок трансформируется в электрический сигнал, который подвергается амплификации, фильтрации и преобразуется в цифровой сигнал
— Более совершенные детекторы (пластины с игольчатой структурой люминофора) позволяют снижать лучевую нагрузку без потери качества изображения
— Применяются вместо обычных кассет (в мобильных рентгеновских аппаратах) или устанавливаются в специальные решетки снимков (Бакки)

Плоскопанельные детекторы (прямая цифровая рентгенография):
— Для захвата изображения используются тонкопленочные транзисторы на основе аморфного кремния (TFT) в сочетании с веществом, поглощающим рентгеновские лучи
— TFT-детекторы, обеспечивающие непрямую конверсию: созданы на основе аморфного кремния (a-Si); поглощенное рентгеновское излучение трансформируется последовательно в световой пучок, в электрический заряд и, наконец, в цифровой сигнал
— Детекторы, обеспечивающие прямую конверсию: созданы на основе аморфного селена (a-Se); поглощенное рентгеновское излучение трансформируется напрямую в электрический заряд и, наконец, в цифровой сигнал

Матрицы на основе приборов с зарядовой связью (CCD) и комплементарных металло-оксидных полупроводников (CMOS):
— Поглощенное рентгеновское излучение трансформируется в световой пучок в слое люминофора — CCD- или CMOS-матрицы преобразуют световой пучок в изображение

Цифровая ренгенография: компьютерная и прямая рентгенография:
— Позволяет получать цифровые изображения, которые впоследствии могут быть обработаны и изучены

д) Обработка изображений:

Краевое усиление:
— Обработка изображения с помощью одной из разновидностей нерезкого маскирования (усиление контраста тональных переходов)
— Улучшение визуализации контуров структур на рентгенограмме — Может приводить к усилению структурного шума изображения, что проявляется возникновением «текстуры» легких

Двухэнергетическая рентгенография (энергетическая субтракция [ЭС]):
— Рентгенография с выполнением ЭС на основе двух снимков
— Экспозиция при высоком и низком напряжении на анодной трубке
— Получение изображения отдельно мягких тканей и костей — Рентгенография с выполнением ЭС на основе одного снимка
— Экспозиция с использованием двух детекторов, разделенных медным фильтром
— Получение изображения отдельно мягких тканей и костей

Особенности:
— Улучшенная визуализация узелков в легочной ткани
— Улучшенная визуализация отложений кальция в патологическом участке
— Применяется ограниченно
— Требует наличия специализированного оборудования и программного обеспечения
— Требует выделения дополнительного помещения в отделении лучевой диагностики
— Технология не используется в мобильных рентгеновских аппаратах

• Вычитание костных структур:
— «Удаление» костей на рентгенографических изображениях цифровыми методами
— Повышает чувствительность при выявлении узелков в легочной ткани; в некоторой степени понижает специфичность

Особенности:
— Не требует дополнительного оборудования; меньшая стоимость
— Отсутствие дополнительной лучевой нагрузки
— Технология применима к любому изображению
— Может сочетаться с использованием компьютерных систем диагностики

Компьютерные системы диагностики (CAD):
о Алгоритм осуществляет поиск и выделение патологических участков в легочной ткани, характеризующихся специфическими морфологическими особенностями о Выделяют не все патологические участки, имеющие значение в диагностике
о Часто ошибаются при выявлении патологических участков
о Врач лучевой диагностики решает, необходима ли дальнейшая оценка выявленных программой изменений
о Особенности:
Большинство алгоритмов разработано для обнаружения узелков в легочной ткани
Может сочетаться с использованием технологии вычитания костных структур

Временная субтракция:
о Использование компьютерных систем для сравнения двух снимков, сделанных в разное время, с целью контроля динамики о Технология продолжает совершенствоваться; в настоящее время в клинической практике не применяется

Цифровой томосинтез:
о Для получения изображений в коронарной проекции используется перемещение рентгеновской трубки и цифрового детектора; данные реконструируются в виде «срезов» о Может улучшить визуализацию узелков в легочной ткани о Лучевая нагрузка сопоставима страдиционной рентгенографией о Меньшая стоимость по сравнению с КТ о Ограничения
Сложность дифференциации плевральных и субплевральных патологических изменений
Лимфатические узлы корней легких и средостения могут имитировать узелки в легочной ткани
Восприимчивость к двигательным артефактам: движениям сердца и грудной клетки при дыхании

е) Протоколы исследования. Стандартные рентгенографические укладки:

Передняя прямая и боковая проекции:
о Амбулаторные пациенты
о Положение пациента и указания
— Вертикальное положение
— Исключить поворот
— Исключить движения
— Производить задержку дыхания на глубоком вдохе
— На снимке должна отображаться вся грудная клетка о Технические параметры
— Расстояние от трубки до детектора около 180 см
— Центрирование пучка рентгеновского излучения на середину грудной клетки
— Коллимирование пучка рентгеновского излучения относительно боковой поверхности грудной клетки
— Использование высокого напряжения на рентгеновской трубке (120-150 кВп)
Высокая степень пенетрации позвоночника и средостения рентгеновским излучением
— Использование отсеивающей решетки для уменьшения рассеянного излучения

Рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции (ПП):
о Пучок рентгеновского излучения пересекает грудную клетку сзади наперед
о Грудная клетка спереди прилежит к детектору о Положение пациента
— Голова расположена вертикально
— Подбородок расположен на верхней стороне отсеивающей решетки
— Кисти тыльной стороной лежат на бедрах, локти развернуты кпереди (чтобы переместить лопатки латерально)

Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции (левой боковой):
о Пучок рентгеновского излучения пересекает грудную клетку справа налево
о Левый бок прилежит к детектору
о Положение пациента:
— Руки расположены над головой, чтобы их изображение не накладывалось на изображение легких и средостения

Рентгенография органов грудной клетки в задней прямой проекции (ЗП):
о Пучок рентгеновского излучения пересекает грудную клетку спереди назад
о Спина прилежит к детектору О Положение пациента
— Лежа на спине, сидя, полулежа (вертикальное положение достигается редко)
— Для оптимальной визуализации всех структур по возможности с области грудной клетки следует убрать все устройства мониторинга

о Технические параметры:
— Расстояние от трубки до детектора около 100 см:
Приводит к прямому увеличению изображения
— Использование высокого напряжения на рентгеновской трубке не представляется возможным (вследствие ограничений, присущих мобильным рентгеновским аппаратам):
Степень пенетрации плотных структур грудной клетки рентгеновским излучением ограничена
Увеличение длительности экспозиции приводит к уменьшению резкости
Дополнительные рентгенографические укладки

Латеропозиция:
о Выявление свободной жидкости и газа в плевральной полости
о Положение пациента:
— Лежа на правом или левом боку
— Исключить поворот, произвести глубокий вдох

о Технические параметры:
— Проекции: ЗП или ПП
— Горизонтальное направление пучка рентгеновского излучения

Апикальная лордотическая проекция:
о Выявление патологических изменений в верхушках легких
о Целенаправленно применяется лишь в редких случаях; однако при рентгенографии в ЗП мобильным рентгеновских аппаратом часто получают рентгенограммы в лордотической проекции вследствие непреднамеренного изменения угла наклона рентгеновской трубки О Технические параметры
— Угол наклона рентгеновской трубки 15-20° по вертикали

ж) Особенности диагностики. Основные:
• Трудность интерпретации изображения вследствие суперпозиции структур с различной рентгенографической плотностью
• Системный подход к анализу всех компонентов грудной клетки
• Необходимо хорошее знание рентгеноанатомии

1. Легкие и дыхательные пути:

Узелки (<3 см):
о Метод первичной диагностики узелков в легочной ткани о Единичные узелки выявляются почти на 0,2% рентгенограмм органов грудной клетки
о При рентгенографии могут быть обнаружены узелки размером >9 мм
— Доброкачественными являются >90% узелков размером < 2 см
— Вероятность того, что узелок обусловлен раком легких, возрастает с увеличением размеров узелка

о Для обнаружения новых узелков целесообразно производить исследование в динамике
— 90% узелков визуализировались и на предыдущих рентгенограммах

о Признаки злокачественных новообразований: наличие роста, спикулообразный или бугристый контур о Признаки доброкачественных новообразований: кальцификация центральных отделов или всей опухоли, кальцификация слоистая и по типу «попкорна»; отсутствие роста в течение > 2 лет • Объемное образование (>3 см)
о Высокая вероятность злокачественности новообразования
о Признаки злокачественности:
— Наличие роста, спикулообразный или бугристый контур, образование полости (с толстыми стенками)
— Лимфаденопатия, плевральный выпот, местно-деструирующий рост, утолщение междольковых перегородок (канцероматозный лимфангит)

Узелки и объемные образования в дыхательных путях:
о Визуализация внутри просвета узелков или объемных образований О Ампутация бронха
о Непрямые признаки обструкции дыхательных путей
— Ателектаз: симптом Голдена (S-образная форма горизонтальной междолевой щели), симптом воздушного серпа (гипервентиляция верхнего сегмента нижней доли левого легкого на фоне коллапса верхний доли левого легкого)
— Консолидация легочной ткани: отсутствие эффекта от антимикробной терапии

2. Корни легких:
• Расширение корней легких
о Лимфаденопатия: односторонняя и двусторонняя О Центральный рак легких±увеличение прилежащих лимфатических узлов
• Расширение корня легкого с наличием узелка или объемного образования в ипсилатеральном легком, что может указывать на первичный рак легких
• Выявление сопряженных патологических изменений: объемного уменьшения легкого, плеврального выпота
• Двусторонняя лимфаденопатия корней легких: распространенный рак легких, метастазы и лимфома

Рентгенограмма при опухоли легкого
(а) У курящей женщины с бессимптомным течением рака легких на рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции в верхней доле левого легкого определяется узелок низкой интенсивности, частично накладывающийся на передний отрезок 2-го ребра слева. Узелок соответствует аденокарциноме.
(б) При краевом усилении на той же рентгенограмме более отчетливо выделяются очаг в верхней доле левого легкого и нормальный легочный рисунок.
Рентгенограмма при опухоли легкого
(а) На рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции у той же пациентки при вычитании костных структур ребра «удалены» и больше не накладываются на очаг в верхней доле левого легкого, что облегчает его обнаружение.
(б) На той же рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции при вычитании костных структур данный очаг рака легких был корректно идентифицирован системой автоматизированного обнаружения. Однако суммация элементов легочного рисунка была ошибочно принята системой за участок патологических изменений.

3. Средостение:
• Изменение внешнего вида линий и полос, характерных для отображения границ структур средостения в норме
о Может быть едва различимым: выявление требует хорошего знания нормальной рентгеноанатомии

• Единичный узелок или солитарное объемное образование с одной стороны средостения:
о Может указывать на первичную опухоль
— Тимому, тератому, нейрогенную опухоль:
о В некоторых случаях доминирует лимфаденопатия
о Дифференциальный диагноз формулируется на основании установления локализации изменений в определенном отделе средостения при выполнении снимка в боковой проекции

• Диффузное двустороннее расширение средостения:
о Может указывать на увеличение лимфатических узлов различных групп
о При анализе рентгенограммы определяются группы лимфатических узлов и отделы средостения, вовлеченные в патологический процесс
о Дифференциальная диагностика:
— Рак легких: пожилые курящие лица; мужчины > женщины
Распространенные, слабо дифференцированные новообразования; мелкоклеточный рак легких
— Метастазы опухолей: наличие злокачественной опухоли вне грудной клетки:
Характерно для злокачественных новообразований органов мочеполовой системы
Одновременно выявляются метастазы в легких, плевре, грудной стенке
— Лимфома: пациенты молодого возраста (широкий возрастной диапазон)

• Дополнительные патологические изменения при злокачественных новообразованиях
о Местно-деструирующий рост: прерывистая граница со смежной легочной тканью
о Плевральный выпот, узелки и объемные образования в плевре О Вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки

4. Плевра:
• Злокачественный плевральный выпот:
о Односторонний или двусторонний
о Различный объем жидкости:
— 90% массивных плевральных выпотов являются злокачественными
— 10% злокачественных плевральных выпотов являются массивными
о Узелки и объемные образования в плевре, соответствующие злокачественным новообразованиям

Утолщение плевры:
о Единичный патологический участок в плевре: прерывистость контура плевры, локализация в периферических отделах или в междолевых щелях
— Дифференциальная диагностика
Солитарный метастаз в плевре
Локализованная фиброзная опухоль плевры

о Множественные узелки и объемные образования в плевре
— Периферическое узелковое утолщение плевры
— ± плевральный выпот
— Дифференциальная диагностика:
Распространенный рак легких с вовлечением плевры
Метастазы в плевре
Злокачественная мезотелиома плевры
Инвазивная тимома
Лимфома

5. Грудная стенка:
• Узелок, объемное образование, участок инфильтрации
• Прерывистость контура
о Вовлечение в опухолевый процесс костных структур и мягких тканей указывает на локализацию изменений в грудной стенке

• Для злокачественных новообразований характерна деструкция костной ткани
о Метастазы: рак легких, рак молочной железы или предстательной железы
о Прямое врастание злокачественной опухоли в грудную стенку: рак легкого, лимфома средостения, метастазы в легких
• Остеолитические или остеобластические очаги в костях скелета
• Атрофия от давления: нейрогенные опухоли
• Вздутие кости: доброкачественные и злокачественные новообразования
• Визуализация кальцифицированного матрикса: остеосаркома, хондросаркома

з) Типичные ошибки. Артефакты:
• Патологические изменения в коже могут имитировать узелки в легочной ткани
• Суперпозиция внешних рентгеноконтрастных устройств может имитировать патологию органов грудной клетки
• Отсутствие снимка в боковой проекции (при использовании мобильного рентгеновского аппарата) может затруднить установление точной локализации патологических изменений
• Вследствие неоптимального положения пациента изображение какой-либо части тела может накладываться на область патологических изменений, тем самым препятствуя их выявлению

и) Противопоказания:
1. Безопасность:
• Противопоказания отсутствуют
2. Ионизирующее излучение:
• Для снижения лучевой нагрузки следует разумно применять рентгенографию, особенно при обследовании беременных женщин и пациентов молодого возраста
• Необходимо экранировать гонады
• Следует соблюдать принципы радиационной защиты: нормирования, обоснования и оптимизации

к) Список литературы:
1. Li F et al: Computer-aided nodule detection system: results in an unselected series of consecutive chest radiographs. Acad Radiol. 22(4):475-80, 2015

— Также рекомендуем «Пример рентгенограммы, КТ при опухоли верхней доли правого легкого»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2019



Источник: meduniver.com


Добавить комментарий