• ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
• ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ.
• ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГИДРАТАЦИОННОГО ШОКА

Понос (диарея) – учащение дефекаций и разрежение кала, когда в течение суток происходит однократное или повторное опорожнение кишечника з выделением жидких каловых масс более 300 мл.

• Понос (диарея) – учащение дефекаций и разрежение кала, когда в течение суток происходит однократное или повторное опорожнение кишечника з выделением жидких каловых масс более 300 мл.

АКТУАЛЬНОСТЬ ДИАРЕЙ

• Высокий уровень заболеваемости диарейными инфекциями, которые по распространению уступают только ОРЗ

• В структуре детской смертности от инфекционных причин во многих странах их доля превышает 30-50 %

• По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 68,4-275 млн диарейных заболеваний

• Расширение палитры микроорганизмов, вызывающих диарею

• Увеличение количества лиц с иммунодефицитными состояниями, на фоне которых возникает диарея

• Значительная бедность населения в разных регионах, плохое водоснабжение

АКТУАЛЬНОСТЬ ДИАРЕЙ

• Диарея часто возникает у путешествующих («диарея путешественников»), в зависимости от региона мира – почти у трети людей.

• Спектр возбудителей: энтеротоксигенные E. coli  40-60 %, энтеропатогенные E. coli  15 %, энтероинвазивные E. coli  5 %, шигеллы  5 %, сальмонеллы  5 %, кампилобактеры – 5 %, вибрионы – 5 %, аэромонады – 5 %, ротавирусы – 5 %, лямблии – 5 %, амебы – 5 %, криптоспоридии – 5 %; невыясненная этиология — до 40 % случаев.

Соответственно классификации ВОЗ, все диарейные заболевания человека разделяются на:

• Соответственно классификации ВОЗ, все диарейные заболевания человека разделяются на:

• инфекционные

• неинфекционные

ВОЗБУДИТЕЛИ СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ

• V. cholerae

• Clostridium perfringens

• Энтеротоксигенные и энтеропатогенные E. coli

• B. cereus

• S. aureus

• изредка – кампилобактеры, иерсинии, клебсиеллы

• некоторые простейшие – криптоспоридии, микроспоридии, балантидии, изоспоры

ПАТОГЕНЕЗ СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ

СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ (патофизиология)

• Большая потеря жидкости, содержащей мало белка и большое количество ионов К+, Na+, Cl—, HCO3—;

• Потери К+ могут составлять до 1/3 его содержания в организме, что приводит к:

• — нарушению функции миокарда;

• — повреждению почечных канальцев;

• — парезу кишок;

• — судорогам;

• Развиваются внеклеточная изотоническая дегидратация, гиповолемия со сгущением крови и нарушениями микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз, недостаточность функции почек, печени, миокарда, тромбогеморрагический синдром.

ВОЗБУДИТЕЛИ ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ

• Вирусы: рота-, адено-, астро-, корона-,

• рео-, калици-, вирус Норфолк, вирус Бреда и др.

• Простейшие: лямблии, кокцидии.

• Возникает также при поступлении в кишки чрезмерного количества осмотично активных веществ, которые не абсорбируются (сернокислая магнезия, лактулоза, сорбитол), или при их значительном образовании вследствие мальабсорбции, а также при дисбактериозе.

ПАТОГЕНЕЗ ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ

ДЕГИДРАТАЦИЯ

• Na = 144,2±3,78 mEq/l, K = 4,4 ±0,06 mEq/l

• Нормотоническая (изотоническая) внеклеточная дегидратация (нормальное содержание Na в сыворотке)

• Внеклеточная гипотоническая дегидратация (гипонатриемия)

• – несоответствие значительных проявлений общей интоксикации и расстройств периферической гемодинамики со степенью дегидратации – значительная потеря массы тела, а слизистые и даже кожа влажные; западение большого родничка

• Внеклеточная гипертоническая дегидратация (гипернатриемия) – жажда, сухость слизистых оболочек без западения родничка, запавшие глазные яблоки,

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНВАЗИВНОЙ ДИАРЕИ

• Бактерии: шигеллы, сальмонеллы, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, кишечные иерсинии, кампилобактеры, клостридии, стафилококки и некоторые другие энтеробактерии

• Простейшие: лямблии, гистолитические амебы

ПАТОГЕНЕЗ ИНВАЗИВНОЙ ДИАРЕИ

СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ Клинические проявления

• Острое начало с императивных позывов на дефекацию;

• испражнения жидкие, водянистые, обильные (0,5-1 л за дефекацию), без патологических примесей, часто мутно-белые с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар, имеют слабый запах свежей рыбы или тертой картошки;

• боль в животе не характерна;

• рвота обильная, повторная, часто возникает внезапно, без тошноты, «фонтаном»;

• Рвотные массы сначала содержат остатки пищи, в дальнейшем – напоминают рисовый отвар;

• температура тела часто нормальная или субфебрильная, при значительном обезвоживании – субнормальная;

• диарея и рвота быстро приводят к обезвоживанию, которое может достигать ІІІ-ІV степени.

СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

• І степень – потеря 1-3 % массы тела

• ІІ степень – потеря 4-6 % массы тела (сухость кожи и слизистых оболочек, снижение эластичности и тургора тканей; умеренная тахикардия, гипотония; олигурия; судорожные подергивания мышц; охриплость голоса, акро- и периоральный цианоз);

• ІІІ степень – потеря 7-9 % массы тела (афония, анурия, «руки прачки», симптом очков; шум трения плевры и/или перикарда, распространенные судороги, тотальный цианоз);

• ІV степень – потеря 10 % и больше массы тела (гиповолемический шок, алгид)

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК

• Развивается при бактериальных диареях, в клинике которых преобладает синдром гастроэнтерита

• холера;

• сальмонеллез (гастроинтестинальная форма);

• эшерихиоз, вызванный ЭТКП и ЭПКП,

• ПТИ, обусловленная УПМ;

• стафилококковый токсикоз;

• кишечный иерсиниоз.

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ШОКА

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК

• Понос (испражнения водянистые, в виде рисового отвара), без боли в животе, без повышения температуры тела

• Рвота фонтаном, без тошноты

• Жажда

• Обезвоживание

• Тотальный цианоз. Кожа сморщена, серо-землистая, холодная на ощупь, резкое снижение эластичности и тургора тканей, “руки прачки”, симптом очков

• Голос сиплый, часто афония

• Генерализованные судороги

• Температура тела снижена

• Пульс нитевидный 100-120 і > за 1 мин

• АТ

• Тони сердца очень слабые, деятельность часто аритмична, тахипноэ

• Анурия

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК Лабораторные тесты

• Сгущение крови – псевдоэритроцитоз, лейкоцитоз, повышение гематокрита (0,55 л/л и больше), вязкости крови, относительной плотности плазмы (1030 и больше), содержания белка, глобулинов

• Нарушение функции почек – уровень креатинина в крови превышает 150 мкмоль/л

• Значительный дефицит электролитов (K+, Na+, Cl-, HCO3-)

• Некомпенсированный метаболический ацидоз и респираторная гипокапния (рН капиллярной крови чаще 7,1-7,3 и ниже (норма 7,36-7,44), дефицит буферных оснований достигает 10-20 ммоль/л (норма 0,5±2,5)

ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ Клинические проявления

• Острое начало, чаще – с водянистой рвоты и поноса;

• умеренные признаки общей интоксикации;

• испражнения обильные, водянистые, желтого или желто-зеленоватого цвета, пенистые, с резким запахом, непереваренными остатками пищи (стеаторея, креаторея, амилорея), без слизи и крови;

• кратковременное повышение температуры тела;

• возможны ринит, отек язычка, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и ее зернистость

• слабая боль в эпигастральной и околопупочной областях, грубое урчание при пальпации, больше в проекции слепой кишки;

• гемограмма вначале без изменений, позже – лейкопения с относительным лимфоцитозом и моноцитозом;

• в копрограмме много переваримой клетчатки, зерен крахмала, неизмененных мышечных волокон.

ИНВАЗИВНАЯ ДИАРЕЯ Клинические проявления

• Острое начало с боли в животе и поноса;

• доминируют признаки поражения толстой кишки: тенезмы, ощущение неполного опорожнения, ложные позывы на дефекацию;

• испражнения скудные, содержат только слизь с примесью кpoви или гноя («ректальный плевок»);

• сигма болезненна, плотная, в виде утолщенного тяжа;

• выраженные признаки интоксикации;

• при ректороманоскопии: катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный или язвенный проктосигмоидит и сфинктерит;

• лейкоцитоз,

• при копроцитоскопии – остатки непереваренной пищи и патологические примеси – слизь, скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов, много эритроцитов и эпителиальных клеток;

• обезвоживание не характерно.

ТЕРАПИЯ СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ

• Регидратация – восстановление водно-электролитного гомеостаза

• — По времени проведения – первичная и компенсаторная

• — По способу проведения – парентеральная и пероральная

РАСТВОРЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ

• Квартасоль

• Трисоль (Филипс І) (дакский № 1, Филипса № 1, основной № 1)

• Натрия хлорид 5,0

• Натрия гидрокарбонат 4,0

• Калия хлорид 1,0

• Воды дист. до 1 л

• Ацесоль

• Хлосоль

• Лактасоль

• Дисоль (Филипс ІІ, основной № 2) – не содержит К+

• Натрия хлорид 5,0

• Натрия гидрокарбонат 6,0

• Воды дист. до 1 л

РАСТВОРЫ ДЛЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ (оральные регидратационные смеси – ОРС или ORS)

• І поколения – оралит (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г соды, 1,5 г хлорида калия, 20 г глюкозы), глюкосолан, гастролит и др.

• ІІ поколения – регидрон, цитроглюкосолан и др. – больше калия хлорида, цитрат вместо соды.

• Супер-ОРС (ІІІ поколения) – ОРС-200 (HIPP) – в них глюкоза-моногидрат заменена на ее короткоцепочные полимеры, которые содержатся в отварах злаковых (риса, кукурузы, саго), моркови, уменьшают частоту и объем испражнений, имеют энергетическую ценность.

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

• Регидратация проводится в стационаре в 2 этапа: І (первичная) – немедленное в/в введение стандартных солевых растворов в 3-4 вены (трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль, лактасоль) в объеме 10 % массы тела в течение 1-1,5 час (под контролем содержания К, Na и кислотно-щелочного баланса); больного укладывают на “холерную” кровать, тщательно учитывают все потери жидкости ІІ (компенсаторная) – пополнение продолжающихся потерь жидкости и электролитов

• После прекращения рвоты – комбинированная адекватная в/в и оральная регидратация стандартными солевыми растворами – оралит, регидрон

• Этиотропная терапия – левомицетина сукцинат, ципрофлоксацин, эритромицин, доксициклин (?)

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ

• Регидратация

• Ферментные препараты

• Пробиотики

• Энтеросорбенты

• При тяжелом течении у детей – противовирусные препараты (интерфероны человеческие и рекомбинантные)

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНВАЗИВНОЙ ДИАРЕИ

• Этиотропные средства:

• — химиотерапевтические препараты

• — антибиотики

• Дезинтоксикация

• Спазмолитики

• Пробиотики

• Репаранты

• Местно – обволакивающие, анестетики, репаранты

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАРЕЙ

• Выявление возбудителя в испражнениях, рвотных массах

• экспресс-методы (микроскопия “висячей” капли – форма, подвижность; реакция иммобилизации; реакция агглютинации противохолерной О-сывороткой; реакция иммунофлюоресценции)

• посев на 1 % пептонную воду з последующим пересевом на среду Ресслера (холера)

• Посев на среды Эндо, Плоскирева, висмут-сульфит агар (дизентерия, сальмонеллез, УПФ), в условиях холодильника (кишечный иерсиниоз)

• Электронная и иммуноэлектронная микроскопия, ИФА (рота-, энтеровирусы)

• Определение титра антител вибриоцидных (ретроспективно), со стандартными дизентерийными, сальмонеллезными, иерсиниозными, вирусными диагностикумами

Источник: rpp.nashaucheba.ru