Савельев хирургические болезни том 1

Савельев хирургические болезни том 1

ОСТРЫЙ ж и в о т . ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Определение понятия и его практический смысл

Словосочетание «острый живот» — не нозологический диагно; а собирательное понятие, обозначающее формализованное выражение тревоги, настороженности врача, обнаружившего при первичном осмотре больного угрожающие признаки «брюшной катастрофы». Именно такое образное сравнение использовал известный французский хирург Генри (франц. Анри) Мондор в книге «Неотложная диагностика. Живот», вызвавшей большой интерес российских хирургов после публикации в переводе с французского в 1940 г. Из этой же публикации в российскую медицинскую литературу перешло обобщающее понятие «острый живот». Следует признать, что избранное автором сопоставление с катастрофой вполне корректно. Согласно сложившимся представлениям, под катастрофой в широком смысле принято понимать событие чрезвычайной значимости, неизбежно приводящее к несовместимым с жизнью многих людей или одного человека последствиям при отсутствии надлежащей неотложной помощи извне.

Спустя десятилетие после публикации перевода книги Мондора термин острый живот закрепился в лексиконе отечественных хирургов, получил широкое распространение и обрёл право на официальное существование в качестве предварительного первичного диагноза благодаря изданию, а затем — переизданию в дополненном варианте в 1952 г. монографии Н.Н. Самарина «Диагностика острого живота». Автор справедливо посвятил свою книгу сельскому врачу, вынужденному работать в условиях, когда возможность использования дополнительных аппаратных и лабораторных методов диагностики резко ограничена. Однако вскоре оказалось, что пропагандируемые Мондором и Самариным принципы неотложной диагностики востребованы и в более благоприятных условиях работы. Сохраняют они актуальность при оказании неотложной лечебно-диагностичес- кой помощи и поныне. В значительной мере востребованность этих принципов обусловлена двумя важными обстоятельствами.

392 <0 Хирургические болезни О Том 1 *•* Часть II • Глава 14

Первое из них — объективная тенденция к подразделению обще хирургии на более или менее самостоятельные частные разделы со своими диагностическими и лечебными технологиями. Оборотная сторона такой тенденции — узкая специализация хирургов, влекущая за собой неизбежную утрату навыков общеклинической диагностики, абсолютно необходимых в решении неотложных клинических задач.

Второе обстоятельство — создание в крупных городах и отдельных регионах страны научно-исследовательских институтов или многопрофильных больниц скорой помощи, выполняющих функции методических центров неотложной хирургии, прежде всего абдоминальной. В них концентрируются наиболее сложный контингент больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами.

Таким образом, формируется организационная и методическая основа совершенствования дифференцированного подхода к данному виду медицинской помощи в крупных городах и административных центрах. Вполне естественно, что обеспечение такого подхода требует соответствующей подготовки медицинских кадров. При этом следует иметь в виду, что методика постановки предварительного диагноза на догоспитальном этапе и постановка нозологического диагноза после доставки в стационар имеют существенные различия в соответствии с различием практических задач.

На догоспитальном этапе главная цель состоит в том, чтобы на основании индивидуального опыта, анамнестических данных и ограниченного набора физикальных признаков определить, нуждается ли пациент в срочной госпитализации в стационар, где ему может быть оказана полноценная неотложная хирургическая помощь, или после выполнения симптоматического пособия, устраняющего остроту ситуации, он может быть направлен на плановое обследование и лечение в больницу либо обследование в условиях поликлиники. При этом постановка нозологического диагноза необязательна, если такой диагноз не может быть подтверждён убедительными объективными данными. В случае сохраняющихся обоснованных сомнений относительно диагноза допустимо сформулировать его в обобщающем предварительном варианте. Этим вариантом и служит «острый живот». Если предварительный диагноз при сохраняющихся сомнениях может быть выражен в виде более конкретного предположения (допустим, предположения об остром аппендиците или перфоративной язве), он документируется в направлении на госпитализацию после обобщающего диагноза под знаком вопроса, но с обязательным последующим обозначением (также под вопросом) какого-либо

Острый живот. Дифференциальная диагностика О- 393

альтернативного предположения, с учётом которого, по мнению принимающего решение врача, следует проводить дифференциальную диагностику.

Такое поэтапное приближение к нозологическому диагнозу, уже начиная с первичного осмотра, нередко оказывается полезным ддя хирургов стационара, куда поступает больной, поскольку в более поздние сроки после начала заболевания семиотика «острого живота» может оказаться менее яркой либо видоизменённой. Выносить в предварительный диагноз более двух альтернативных предположений нецелесообразно, поскольку это может ещё более запутать и без того непростую клиническую ситуацию.

На госпитальном этапе решают задачи иного уровня. Здесь от полноты диагностической информации и конкретной формулировки диагноза зависит не только суждение о выборе хирургической тактики, но также объём предполагаемой операции, сроки и характер предоперационной подготовки, выбор метода анестезиологического пособия, т.е. решения, оказывающие влияние на исход лечения. Получения требуемой диагностической информации достигают в ходе реализации отработанных для каждой из основных нозологических форм острого живота типовых алгоритмов, учитывающих материальное оснащение и профессиональные возможности специалистов конкретного хирургического стационара.

Диагностика острого живота на догоспитальном этапе

Организационно-тактические принципы

Обычно первично диагностируют острый живот врачи линейных бригад скорой помощи либо хирурги поликлиники при обращении больных с острыми болями в животе. Эффективность диагностики в том и в другом случае зависит от внимательности, профессиональных навыков и опыта врача. Менее благоприятный вариант догоспитальной диагностики применительно к острой хирургической патологии складывается, когда первичный осмотр проводит на дому или в поликлинике недостаточно подготовленный или излишне осторожный, уклоняющийся от ответственных самостоятельных решений врач общей практики, назначающий консультации специалистов — хирургов, гинекологов, инфекционистов. В результате неоправдан-

Острый живот. Дифференциальная диагностика О- 395

ной некомпетентности врача!) исключить острые воспалительно-де- структивные заболевания или закрытые повреждения внутренних органов не представляется возможным. В таком случае вопрос о необходимости срочной госпитализации также решается положительно, а в качестве диагноза в направлении на госпитализацию может быть использовано обобщающее понятие «острый живот», дополненное предположительными суждениями об одной или двух нозологических формах со знаком вопроса либо без дополнений.

• Третья группа нередко вызывает значительные диагностические затруднения. Речь идёт о больных с острыми или хроническими заболеваниями терапевтического профиля (пневмонией, гастритом, «абдоминальными кризами» при системных заболеваниях гематологической или сосудистой природы), у которых наблюдают проявления, не позволяющие исключить «брюшную катастрофу». Здесь многое зависит от опыта врача, проводящего обследование, его знаний, широты диапазона клинического мышления, однако затягивать диагностический процесс на догоспитальном этапе даже в трудной ситуации не следует. Кроме того, необходимо помнить, что для части грозных острых заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения (например, перфоративных гастродуоденальных язв и острой кишечной непроходимости), характерен период мнимого благополучия, когда больной перестаёт ощущать острую боль и даже отказывается от госпитализации. Правильная форма поведения врача в подобном случае — терпеливое убеждение с привлечением родственников, разъяснение возможных опасных последствий отказа. При настойчивом категорическом отказе больного от госпитализации, несмотря на убеждение, врач обязан представить соответствующее сообщение о результатах вызова на подстанцию скорой помощи для передачи в поликлинику по месту жительства больного и организации контрольного осмотра хирурга на дому. Таким же образом подобная ситуация разрешается и в случае отказа больного от госпитализации после обследования в приёмном отделении стационара.

• Четвёртая группа представлена больными с симптомами «острого живота» и явными признаками острых инфекционных заболеваний, прежде всего, кишечных инфекций. Организационные вопросы дифференциальной диагностики применительно к этой группе будут рассмотрены в одном из последующих разделов главы.

Завершая этот раздел, необходимо ещё раз напомнить, что обозначение «острый живот» может служить лишь ориентировочным,

396 <0 Хирургические болезни О Том 1 *•* Часть II • Глава 14

предварительным диагнозом и только на догоспитальном этапе. Этим диагнозом не следует пользоваться излишне часто. Он предназначен для отражения тревожной ситуации, настраивает на активную хирургическую тактику и вместе с тем носит характер предположения, неполной уверенности врача в своём заключении в связи с нечёткой клинической картиной и ограниченными диагностическими возможностями. Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для неотложного направления в хирургический стационар, где процесс дифференциальной диагностики продолжается на более совершенном уровне, начиная с приёмного отделения.

Семиотика острого живота, её патоморфологическая

ипатофизиологическая природа

Вклиническом смысле острый живот — синдром, но синдром своеобразный. Обычно под синдромом (греч. syndrom — скопление) понимают закономерное сочетание нескольких характерных признаков (симптомов), связанных единством патогенеза. При этом характерные признаки могут соотноситься с разными уровнями диагностического процесса: жалобами на момент обследования, анамнестическими данными о начальных признаках заболевания, данными объективного осмотра или физикальными симптомами, а также результатами лабораторного и рентгенологического исследований. Чем больше характерных признаков удаётся выделить, тем большую определённость обретает синдром и этим приближается к нозологической форме диагноза.

Но с синдромом острого живота всё обстоит иначе. Он соотносится только с догоспитальным этапом диагностики, исключающим, использование лабораторных, лучевых или иных специальных дополнительных методов исследования. Он заведомо исходит из предположения о нескольких нозологических формах заболевания, предполагает также нестабильность, динамическую изменчивость отдельных признаков в зависимости от истинной природы заболевания. Так, при перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной к и ш к и боль в животе изначально носит резкий «кинжальный» характер, затем, утрачивая начальную остроту, становится разлитой и постоянной, усиливающейся от изменения положения тела, а потом может вообще проходить, что знаменует наступление периода мнимого благополучия, когда у больного создаётся иллюзия завершения «приступа».

Сходным образом при развитии острой тонкокишечной непроходимости боль сначала носит схваткообразный перемежающийся ха-

Острый живот. Дифференциальная диагностика О— 397

рактер. Интенсивность схваток может достигать силы симптома, образно названного «илеусным криком», и сопровождается выраженной перистальтикой приводящего отдела кишки, а затем по мере функционального истощения и нарастания эндотоксикоза постепенно утрачивает интенсивность, хотя патоморфологические изменения нарастают. Развитие острого панкреатита также сопровождается интенсивными болевыми проявлениями с характерной иррадиацией («опоясывающая» боль).

Данные объективного обследования при различных заболеваниях, составляющих понятие о синдроме острого живота, также имеют существенные различия и склонны к динамической изменчивости.

Наконец, главное, что отличает синдром острого живота от других синдромов: его практическая ценность определяется не количеством клинических признаков, соответствующих определённому патологическому состоянию. Признаков острого живота описано немало. Каждый, как правило, имеет своего автора (а то и нескольких). Однако значимость каждого из них в распознавании синдрома острого живота зависит главным образом от умения (своего рода искусства) врача выявлять физикальные симптомы, раскрывающие единый патогенетический механизм — раздражение рецепторов брюшины как высокореактивной и высокочувствительной покровной ткани агрессивным содержимым полых органов и развивающимся в них воспалением. В определённом смысле справедливо говорить о единой патогенетической природе синдрома острого живота. Несмотря на различие инициальных механизмов при отдельных нозологических формах, брюшина отвечает на раздражение однотипно: сначала реактивным, а затем (по мере накопления экссудата и транслокации в него микроорганизмов из внутренних микробиоценозов) обретающим инфекционную природу воспалением.

Механизм развития опосредованных признаков раздражения брюшины убедительно описал в своей книге Мондор. Согласно изложенным им представлениям, этот механизм сводится к защитному сокращению мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. При этом патофизиологическая подоплёка физикального эффекта — непроизвольного местного уплотнения мышц передней брюшной стенки и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмы также за счёт сокращения её мышечных структур — аналогична сокращению поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздражение излившейся кровью, реактивным выпотом или экссудатом синовиальной оболочки сустава в случае его повреждения. Это непроизвольное сокращение при-

398 <0 Хирургические болезни О Том 1 *•* Часть II • Глава 14

водит к фиксации сустава в функционально выгодном, так называемом «физиологическом» положении, тем самым обеспечивая покой повреждённому или воспалённому сегменту конечности. При развитии перитонита возникает сходная ситуация. Она распознаётся при умелой поверхностной пальпации живота, а ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения внутренних органов легко выявляется при перкуссии нижних отделов груди и особенно отчётливо — во время рентгеноскопии.

О развитии воспаления какого-либо из органов брюшной полости свидетельствует болезненность при пальпации живота в проекции органа или при создании эффекта сотрясения брюшной стенки в тех

же отделах (симптомы Щёткина—Блюмберга, Раздольского

и др.).

В случае развития распространённого перитонита защитное

напря-

жение мышц и болезненность при пальпации распространяются на другие отделы живота.

Совершенно иначе реагируют гладкомышечные структуры стенки полых органов на воспалительный процесс, переходящий с висцерального брюшинного покрова. Смысл реакции тот же — создание физиологического покоя воспалённому органу или органу, соседствующему с очагом воспаления. Однако в отличие от сокращения поперечнополосатой мускулатуры, гладкомышечные структуры, напротив, расслабляются и растягиваются, поскольку для них достижение покоя связано с прекращением перистальтической активности. Это различие также получает опосредованное отражение в физикальных признаках, свидетельствующих о местном парезе полых органов или их сегментов, что выявляют во время перкуссии и аускультации, а также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии органов брюшной полости.

Таким образом, феномен гиперчувствительности и повышенной реактивности париетальной и висцеральной брюшины, проявляющийся при наличии воспалительного либо воспалительно-деструк- тивного очага в брюшной полости, определяет природу главных опознавательных признаков синдрома острого живота.

Методика догоспитального обследования больных на предмет распознавания синдрома острого живота

Как известно, любое обследование начинается с опроса больного для выделения жалоб. Основными жалобами при синдроме острого живота бывают: боль, рвота, расстройство стула. Однако характерис-

Острый живот. Дифференциальная диагностика О— 399

тика этих жалоб применительно к собирательному смыслу рассматриваемого синдрома малоспецифична. Специфика в большей мере соотносится с различными нозологическими формами острого живота, но даже в этой связи не достигает патогномоничной значимости. Можно говорить лишь об отдельных различиях, обусловленных спастическим характером боли или болезненного состояния, возникающего, например, вследствие нарушения опорожнения приводящего отдела кишки при острой кишечной непроходимости. При той же кишечной непроходимости характер рвоты меняется по мере развития процесса. Сначала, в период «илеусного крика», рвота может носить рефлекторный характер, обусловленный антиперистальтикой вследствие раздражения брыжеечных и париетальных рецепторов ущемляющим механизмом. По мере заполнения приводящего отдела в связи с неустранённым препятствием для кишечного пассажа рвота обретает застойный характер, при котором пусковым механизмом становится раздражение барорецепторов. На этапе развития тяжёлого эндотоксикоза возникновение рвоты связано с токсическим воздействием на подкорковые центры.

Нарушение стула при остром развитии синдрома тоже может носить сначала рефлекторный характер. В этом же случае даже при странгуляционной тонкокишечной непроходимости может наступить императивное опорожнение нижних отделов кишечника, а затем уже в связи с распространённым перитонитом может развиться стойкий кишечный парез.

Учитывая недостаточную определённость субъективной диагностической информации, её получению не следует уделять излишне много времени. Регистрацию жалоб и анамнеза заболевания обычно совмещают с объективным физикальным обследованием. При этом условии достигают двойного эффекта: между врачом и пациентом возникает атмосфера взаимного доверия, в свою очередь создающая наилучшие условия для воспроизведения достаточно тонких по ощущениям физикальных объективных симптомов.

Переходя к обсуждению приёмов и методов объективного обследования в комплексной диагностике острого живота, следует ещё раз напомнить, что именно участие в патологическом процессе брюшинного покрова (париетального и брыжеечного) как высокочувствительного и высокореактивного обширного рецепторного поля — главное обстоятельство, объединяющее объективные и субъективные клинические признаки в едином синдроме. Отсюда и особое внимание к признакам, служащим прямым или косвенным свидетельством включения брюшины в воспалительный процесс.

400 <0 Хирургические болезни О Том 1 *•* Часть II • Глава 14

Уже при наружном осмотре пациента можно заметить, что содружественное сокращение мышц передней брюшной стенки и диафрагмы ограничивает амплитуду дыхательных движений. Этот эффект особенно убедительно проявляется во время рентгеноскопического исследования больных с перфорацией гастродуоденальных язв или при поддиафрагмальных абсцессах любой этиологии. Он получает также подтверждение в двух простых, легко выявляемых на догоспитальном этапе симптомах.

• Для воспроизведения первого из них достаточно после обнажения живота больного попросить его сделать несколько глубоких вздохов. В этом случае при распространённом перитоните живот вообще не принимает участия в дыхании, а при воспалении брюшины в верхнем этаже брюшной полости отчётливо заметно ограничение дыхательных движений в эпигастральной области.

• Другой симптом проявляется, если попросить больного покашлять. При этом вместо резкого сокращения мышц брюшного пресса, которое оттесняет диафрагму кверху и обычно сопутствует кашлю, создавая повышенное давление в бронхах, способствующее отхождению секрета, у больных с распространённым перитонитом возникает по выражению Мондора «абортивный», « С ф о р м и р о в а в — шийся» кашель, отличный от резкого болезненного кашля, характерного для диафрагмального плеврита.

Если у больного симптомокомплекс острого живота выражен нерезко и это сказывается в сохранении подвижности нижней половины брюшной стенки, по совету Мондора, можно прибегнуть к проверке ещё одного физикального признака, указывающего на сокращение диафрагмальных мышц. Для этого, предупредив больного о цели исследования, нужно положить ладонь на живот в поперечном направлении непосредственно ниже пупка и путём периодически усиливающегося надавливания оттеснять кишечные петли в направлении диафрагмы, вызывая этим её раздражение и сокращение. Положительный характер данного симптома фиксируют, когда каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой.

Главным определяющим симптомом острого живота, согласно рекомендациям Мондора, Самарина, работам их современников и пред-

шественников,

служит распознавание локального или распространён-

ного защитного

непроизвольного

напряжения мышц брюшной

стенки.

При этом следует указать, что

классические рекомендации

прошлых

лет полностью сохранили значимость для диагностики острого живота и сегодня, особенно на догоспитальном этапе.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий