Сфероцитоз у детей

Сфероцитоз у детей

Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, наличия вторичных половых признаков в соответствующем возрасте, выявление врожденных аномалий развития, пальпацию органов брюшной полости с измерением размеров печени и селезенки (в сантиметрах ниже края реберной дуги). Клинические проявления НС в типичных случаях – анемия, и различной степени выраженности.

Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется диагноз НС устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования (таблица 1).

Методы лабораторной диагностики НС:

  1. общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и морфологической оценкой эритроцитов (средний диаметр эритроцитов, индекс сферичности (норма > 3,5), индекс овалоцитоза (норма > 0,85), % содержание морфологических форм эритроцитов);

  2. биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ЛДГ, АСТ, АЛТ, ЩФ, холестерин);

  3. осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) до и после инкубации;

  4. ЭМА-тест (тест с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимид).

Таблица 1. Диагностические критерии НС

Параметр

Особенность при НС

Клинические данные

Почти всегда анемия, и

Признаки

Повышение билирубина, ЛДГ и ретикулоцитоз

Общий анализ крови, выполненный на автоматическом гематологическом анализаторе

Снижение гемоглобина,

уменьшение MCV,

повышение MCHC,

MSCV (средний объем сферичной клетки),

увеличение % гиперхромных клеток, повышение RDW, увеличение количества ретикулоцитов

Мазок периферической крови

Аномальная морфология эритроцитов, наличие сфероцитов

Эритроцитометрия

Средний диаметр эритроцитов снижен

Индекс сферичности снижен

Кривая Прайс-Джонса сдвинута влево

Осмотическая резистентность эритроцитов

Снижена

ЭМА-тест

Снижен

Уровень убедительности доказательства А (уровень достоверности доказательства — 1)

Комментарий:

Нормальная ОРЭ не исключает диагноз НС и может встречаться в 10-20% случаев НС. ОРЭ может также быть нормальной при сочетании с дефицитом железа, обтурационной желтухой, в фазе восстановления после апластического криза, когда количество ретикулоцитов увеличено. Обезвоживание клеток, происходящее в сфероцитах, при НС может быть одной из причин нормальной ОРЭ у пациентов с неудаленной селезенкой. Кроме того, положительный результат ОРЭ может быть получен у пациентов с наследственным овалоцитозом и .

Криогемолиз, эктацитометрия и ЭМА-тест более информативны для постановки диагноза НС, так как редко дают ложноположительные результаты. Однако, эти тесты неспецифичны, и могут также обнаружить эритроциты с редкими мембранными расстройствами, такими как аномалии белка полосы 3 (например, CDAII, наследственный овалоцитоз юго-восточной азии (SAO)), изменение во внутриклеточной вязкости (например, серповидные эритроциты), термочувствительный транспорт одновалентных катионов (например, криогидроцитоз). В мягких или нетипичных случаях, трудности интерпретации, вероятно, будут в тех случаях, когда результат попадает в интервал между нормальными и типичными для НС значениями. Поэтому, эктацитометрия имеет преимущество в том, что результаты представлены в виде кривой деформации, которая имеет свою форму для каждого исследуемого аномального типа эритроцита. ЭМА-тест методом проточной цитометрии может помочь дифференцировать наследственный пиропойкилоцитоз (HPP) с MCV  классификации сокращения (степени снижения) интенсивности флюоресценции: для НРР (самое низкое)  показатели флуоресценции эритроцитов при НС получаются при других редких аномалиях эритроцитов –CDAII, SAO и криогидроцитоз – их можно отличить на основе их различных клинических особенностях (таблица 2). В части случаев аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами за счет присоединения антител (класса IgG) к внеклеточным фрагментам белка полосы 3 ЭМА-тест может быть снижен. Другие атипичные случаи НС могут давать аномальные гистограммы, которые определяются путем наложения гистограмм в норме и контрольных при типичном НС. Нормальные результаты флуоресценции получаются у пациентов с ретикулоцитозом или аутоиммунной гемолитической анемией с холодовыми агглютининами.

Выбирая необходимый лабораторный тест для диагностики легкой или атипичной формы заболевания, необходимо учитывать чувствительность и специфичность теста, сложность его проведения и общую стоимость обследования. Поскольку НС связан со структурным дефектом цитоскелета мембраны эритроцита, результат исследований должен полностью отличить связан ли дефект эритроцита с мембраной или нет.

Идентификация дефицита мембранного белка, связанного с цитоскелетом эритроцита, подтверждает диагноз НС. Подсчет мембранных белков методом электрофореза не является необходимым для диагностики в большинстве случаев, так как точный диагноз может быть поставлен на основе эритроцитарных индексов, клинических данных, семейного анамнеза и положительного результата стандартных тестов. Однако, электрофорез белков мембраны может быть информативен в тех случаях, когда клиническое состояние пациента не соответствует степени тяжести НС у других членов семьи, которые имеют НС.

Таблица 2. Лабораторные тесты, используемые в диагностике НС и других мембранопатий эритроцитов

Заболевание

Осмотическая резистентность эритроцитов

Эктацитометрия

Криогемолиз

ЭМА-тест

НС

Специфический профиль

 лизис

АИГА

Аналогично НС

Нет данных

В норме или  у некоторых больных

Наследственный пиропойкилоцитоз

Нет данных

Нет данных

Нет данных



Гидратированный наследственный стоматоцитоз

Специфический профиль

Нет данных

Дегидратированный наследственный стоматоцитоз

Специфический профиль

Нет данных

Криогидроцитоз

Нет данных

Специфический профиль

Нет данных

CDA II типа

Нет данных

В норме или в некоторых случаях

В норме или  у некоторых больных

Наследственный овалоцитоз юго-восточной азии

Нет данных

Нет деформируемости*

 лизис

НС – наследственный сфероцитоз; АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия; CDA – врожденная дизэритропоэтическая анемия.

* эритроциты при наследственном овалоцитозе Юго-Восточной Азии дают плоский профиль деформируемости, что говорит о ригидности этих клеток.

Рекомендации:

  • Пациенты с впервые проявившимся НС с наличием семейного анамнеза, типичных клинических проявлений (анемия, и ) и лабораторных данных (сфероциты в мазке периферической крови, повышение МСНС, повышение числа ретикулоцитов) не требуют никаких дополнительных обследований.

Уровень убедительности доказательства В (уровень достоверности доказательства — 3) 

  • В случаях, когда в мазке периферической крови небольшое количество сфероцитов и нет других лабораторных, клинических или семейных данных рекомендовано проведение лабораторных тестов с высокой информативностью: криогемолиз, ЭМА-тест.

Уровень убедительности доказательства В

Комментарии:

Высокое прогностическое значение обоих тестов для диагностики НС может быть улучшено в сочетании с клиническими данными и эритроцитарными индексами.

  • Подтверждение диагноза может быть необходимо в тех случаях, когда результаты лабораторных тестов неоднозначные или пограничные. Электрофорез белков мембраны эритроцитов является методом выбора.

Уровень убедительности доказательства В

Комментарии:

Этот метод информативен для выявления степени дефицита мембранного белка у пациента. Основным недостатком этого метода является низкая чувствительность при легкой и бессимптомной форме.

  • Использование электрофореза белков мембраны эритроцитов рекомендуется в случаях:
  1. когда клинически фенотип более тяжелый, чем предполагаемый по данным морфологии эритроцитов;

  2. когда морфология эритроцитов более тяжелая, чем предполагаемая по данным исследования крови родителя, в случае если родитель болен НС;

  3. если диагноз не ясен до спленэктомии, а пациент может иметь аномалию проницаемости одновалентных катионов. Если морфология типичная, не должно быть никаких сомнений. В более сомнительных случаях (когда MCV > 100 фл) могут потребоваться разъяснения.

Уровень убедительности доказательства В

  • Диагноз НС не требует дальнейшего молекулярно-биологического исследования для выявления мутации генов.

Уровень убедительности доказательства В

Инструментальная диагностика

  • Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме Т2* печени и сердца рекомендуется как наиболее информативный метод в диагностике осложнений проводимой заместительной терапии эритроцитной массой в тяжелых случаях заболевания.

Уровень убедительности доказательства А (уровень достоверности доказательств – 1) 

Комментарии:

Прибегнуть к данному исследованию следует в случае, если пациент получает заместительную терапию эритроцитной массой и ферритин сыворотки у него составляет более 1500 мкг/л.

  • Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости рекомендуется для оценки размеров органов, выявления камней в желчном пузыре, дополнительных долек селезенки, что важно как для прогнозирования сроков оперативного лечения, так и определения объема оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств — 4)



Источник: bz.medvestnik.ru


Добавить комментарий