Топические кортикостероиды в дерматологии

Топические кортикостероиды в дерматологии

Из всех дерматологических лекарственных средств топические глюкокортикостероиды (ТГКС) являются самыми востребованными. Первым действительно эффективным препаратом из этой группы стал гидрокортизон, который применили M.Sulzberger и V.Witten в 1952 г., и с тех пор ТГКС стали основными лекарственными средствами для лечения воспалительных дерматозов. Терапевтическая эффективность наружных кортикостероидов улучшалась после индукции двойной связи между первой и второй молекулами углерода, а также после образования эфира с жирными кислотами в позиции С-17 или С-21.
Галогенизация (фтором или хлором) в позиции С-6a и С-9a также усиливает эффект этих препаратов [1, 2].
В результате в настоящее время имеется достаточно большой спектр ТГКС разной степени активности.

Фармакологические особенности

Распределение ТГКС по силе фармакологического действия основано на их способности вызывать сужение сосудов в коже и как следствие – уменьшать выраженность эритемы. Этот эффект связан с подавлением выработки естественных сосудорасширяющих веществ, таких как гистамин, брадикинин и простагландины. Способность конкретного кортикостероида вызывать сужение сосудов обычно коррелирует с его противовоспалительной активностью, поэтому для прогнозирования клинической активности действующего вещества часто используются тесты на вазоконстрикцию [3]. Эти тесты в сочетании с двойными слепыми клиническими исследованиями легли в основу разделения ТГКС на 7 классов в зависимости от их фармакологической активности (см. таб­лицу) [4–6].
20-t1.jpg
Как видно из таблицы, одно действующее вещество может находиться одновременно в разных классах фармакологической активности в зависимости от используемой наружной лекарственной формы. Так, мометазона фуроат в форме мази соответствует II классу (высокоактивные), а в форме крема или лосьона –
 IV классу (средней активности); бетаметазона дипропионат в форме крема или мази является высокоактивным средством – II класс, а в форме лосьона его активность ниже среднего уровня – V класс. Это объясняется тем, что от наружной лекарственной формы зависит глубина воздействия и количество препарата, проникающего в кожу.
Имеются данные о том, что величина концентрации ТГКС позволяет распределять их по разным классам активности (чем выше концентрация действующего вещества, тем сильнее действие препарата). Более того, противовоспалительная эффективность ТКГС может зависеть от биотрансформации активного компонента лекарственного средства в коже и особенностей состава основы препарата [6]. Несомненно, данные факты надо учитывать при назначении лечения.

Основные эффекты

Действие ТГКС направлено на основных участников воспалительной реакции: медиаторы воспаления, сосуды и клеточные элементы. Они обладают следующими основными эффектами: противовоспалительным, антиаллергическим, иммуносупрессивным и антипролиферативным. Механизм действия ТГКС достаточно сложен и связан как с активацией экспрессии различных генов, отвечающих за синтез противовоспалительных белков (липокортин, нейтральная эндопептидаза, ингибитор секреции лейкоцитов, антагонист рецепторов интерлейкина-1 и др.) [7], так и супрессией транскрипции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1–6, 8, 11, 12, фактора некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и др.), ферментов (циклооксигеназы, фосфолипазы А2), эндотелина-1, молекул адгезии и других факторов [8].
Таким образом, становится понятным, что применение ТГКС является обоснованным при всех иммуноопосредованных дерматозах и в том числе при атопическом дерматите (АтД).

Атопический дерматит

АтД – хроническое рецидивирующее кожное заболевание, которое чаще встречается в младенческом и детском возрасте. АтД часто связан с генетически детерминированными нарушениями барьерной функции кожи и сенсибилизацией к аллергенам. Заболеваемость среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5–10%, а в индустриально развитых государствах – около 20% [9, 10].
Иммуногенез АтД определяется особенностями генетически запрограммированного иммунного ответа на антиген под воздействием различных провоцирующих факторов. Длительная экспозиция антигена, стимуляция Th2-клеток, продукция аллерген-специфических IgE-антител, дегрануляция тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и воспаление, усиливаемые повреждением кератиноцитов вследствие расчесов, приводят к хроническому воспалению в коже, которое играет важнейшую роль в патогенезе кожной гиперреактивности [11–13].

Переносимость

ТГКС действительно считаются препаратами выбора при наружной терапии АтД, однако необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов, особенно при длительном применении. Основными побочными эффектами являются: атрофия кожи за счет уменьшения выработки фибробластами коллагена, гипертрихоз, телеангиэктазии, стероидные акне, застойная гиперемия, замедленное заживление ран, присоединение вторичной инфекции (грибковой, вирусной, бактериальной). Длительное использование этих препаратов, особенно в детском возрасте, может привести и к системным проявлениям: задержке роста, артериальной гипертензии, синдрому Кушинга [14].
Из-за потенциальных побочных эффектов большинство врачей назначают ТГКС только для купирования резкого обострения АтД. Однако результаты современных исследований показывают, что после достижения контроля над АтД с помощью ежедневного применения глюкокортикоида возможно длительное поддержание ремиссии при использовании ТГКС 2 раза в неделю на участки, предрасположенные к развитию высыпаний [4].

Препараты выбора

Согласно последним клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов 2010 г. в лечении АтД предпочтение отдается ТГКС с высоким профилем безопасности и активности противовоспалительного эффекта [15]. Одним из таких препаратов является мометазона фуроат. Данный препарат отличается от аналогов особенностями молекулярной структуры, основу которой составляет метилпреднизолон. Мометазона фуроат не является фторированным кортикостероидом, но содержит 2 атома хлора в позициях 9, 21.
При проведении клинических исследований эффективность мометазона фуроата оказалась выше, чем у целого ряда фторированных ТГКС, таких как бетаметазона дипропионат, бетаметазона валерат, триамцинолона ацетонид, фторцинолона ацетонид [16, 17]. Интерес представляет, прежде всего, сочетание мощного противовоспалительного действия и хорошей переносимости мометазона фуроата. Последнее качество не свойственно другим препаратам из II–IV групп активности. При изучении переносимости выявлено, что по безопасности мометазона фуроат аналогичен гидрокортизону, относящемуся к группе слабоактивных кортикостероидов [18, 19]. При длительном (более года) применении мометазона фуроата никаких клинических или гистологических признаков (даже начальных) развития атрофии кожи выявлено не было [20].
На российском рынке появился новый препарат, содержащий 0,1% мометазона фуроата в форме крема, – Силкарен®, производитель ЗАО «Вертекс» (Россия). Форма выпуска – тубы по 15 г.

Особенности

Показаниями для назначения препарата Силкарен® является не только АтД, но и другие дерматозы, сопровождающиеся зудом и воспалением кожи (псориаз, красный плоский лишай, себорейный дерматит
и др.). Применяют препарат 1 раз в сутки, наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Продолжительность курса лечения составляет от 7 до
28 дней, определяется эффективностью терапии, а также переносимостью препарата пациентом, наличием и выраженностью побочных эффектов. В случае отсутствия эффекта в течение 2 нед следует приостановить лечение препаратом для уточнения диаг-
ноза.
При нанесении на большие участки кожи в течение длительного времени, особенно при применении окклюзионных повязок, возможно развитие системного действия кортикостероида. Учитывая это, необходимо контролировать функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Пропиленгликоль, входящий в состав Силкарена, может вызывать раздражение в месте нанесения. В таких случаях следует прекратить применение препарата и назначить соответствующее лечение.
Отменять препарат следует постепенно, чтобы избежать синдрома рикошета, который проявляется в виде дерматита с интенсивным покраснением кожи и ощущением жжения. Как правило, переходят на интермиттирующую схему лечения, когда препарат назначают через день, а затем 2 раза в неделю до полной отмены.
Безопасность применения мометазона во время беременности и в период лактации не изучена. В педиатрической практике Силкарен® может назначаться с
2-летнего возраста. В связи с тем что у детей величина соотношения площади поверхности и массы тела больше, чем у взрослых, дети подвержены большему риску подавления функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развития синдрома Иценко–Кушинга при применении любых ТГКС. Не рекомендуется длительное (более 3 нед) применение препарата у детей, а также нанесение на кожу лица, интертригинозную поверхность и под окклюзионные повязки.

Фармакоэкономическая составляющая

Анализ стоимости препаратов в Англии показал, что мометазона фуроат примерно в 2,5–3 раза дороже, чем самый часто назначаемый фторированный кортикостероид бетаметазона дипропионат [21]. Однако, учитывая существенно более высокий профиль безопасности мометазона фуроата, сопоставимую эффективность, возможность длительного применения и нанесения на большие площади кожного покрова, данный препарат имеет существенные преимущества. При этом необходимо отметить, что Силкарен® в 2–3 раза дешевле оригинального мометазона фуроата, включен в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и на 20–30% дешевле имеющихся на российском рынке генериковых аналогов. Данный факт может способствовать повышению доступности оказания современной дерматологической помощи населению.

Заключение

Препарат Силкарен® (мометазона фуроат) может достаточно эффективно и безопасно применяться в составе комплексной терапии АтД легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Форма крема является оптимальной, так как позволяет использовать лекарственное средство с острой стадии АтД, сохранять высокую степень активности и минимизировать развитие побочных эффектов.

Список исп. литературыСкрыть список

1. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Под ред. А.Д.Кацамбаса, Т.М.Лотти. М.: МЕДпресс-информ, 2008.
2. Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение.
М.: МЕДпресс-информ, 2008.
3. Brazzini B, Pimpinelli N. New and established corticosteroids in dermatology: clinical pharmacology and therapeutic use. Am J Clin Dermatol 2002; 3 (1): 47–58.
4. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. В 3 т. Пер. с англ.; под общ. ред. А.А.Кубановой. М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. Т. III; с. 2291–6.
5. Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика, 2007.
6. Бакулев А.Л., Платонова А.Н. Современные подходы к классификации топических глюкокортикостероидов в России и за рубежом. Вестн. дерматологии и венерологии. 2010; 3: 67–9.
7. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. Сравнительный анализ эффективности и безопасности фторированных и хлорированных топических глюкокортикостероидов. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2010; 3: 75–8.
8. Barnes P. New directions in allergic diseases: mechanism-based anti-inflammatory therapies. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 5–15.
9. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии. Екатеринбург: Изд-во Уральского ун-та, 2000; с. 266.
10. Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003; 361: 151–60.
11. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит, чувствительные участки кожи и выбор наружной терапии. Вестн. дерматологии и венерологии. 2009; 4: 80–5.
12. Sehgal VN, Srivastava G, Dogra S. Atopic dermatitis: current options and treatment plan. Skinmed 2010; 8 (6): 335–44.
13. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
14. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. Сравнительный анализ эффективности и безопасности фторированных и хлорированных топических глюкокортикостероидов. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2010; 3: 75–8.
15. Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Под ред. А.А.Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010.
16. Medansky RS, Bressinck R, Cole GW et al. Mometasone furoate ointment and cream 0,1 percent in treatment of psoriasis: comparison with ointment and cream formu lations of fluocinolone acetonide 0,025 percent and triam cinolone acetonide 0,1 percent. Cutis 1988; 42: 480–5.
17. Green С, Colquitt JL, Kirby J et al. Clinical and cost effectiveness of once-daily versus more frequent use of same potency topical corticosteroids for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assessment 2004; 8: 47.
18. Hoybye S, Moller SB, De Cunna Bang F et al. Continous and intermittent treatment ot atopic dermatitis in adults with mometasone furoate versus hydrocortisone butyrate. Curr Ther Res 1991; 50 (1): 67–72.
19. Vernon HJ, Lane AT, Weston W. Mometasone furoate 0,1% cream and hydrocortisone 0,1% cream in the treatment of childhood atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 603–7.
20. Brasch J. Das atrophogene potential von Mometason furoat im klinischen Langzeitversuch. Z Hautkr 1991; 66 (9): 785–7.
21. Faergemann J, Christensen O, Sjovall P et al. An open study of efficacy and safety of long-term treatment with mometasone furoate fatty cream in the treatment of adult patients with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14 (5): 393–6.



Источник: con-med.ru


Добавить комментарий