Топография позвонков

Топография позвонков


Топографическая анатомия позвоночника и спинного мозга

Границы. Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крест-цово-копчиковый.

Позвоночный столб — сложное образование, состоящее из 33—34 позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Межпозвонковый диск состоит из трех элементов: фиброзного кольца (anulus fibrosus) желатинозного ядра (nucleus pulposus) и замыкающих хрящевых гиалино­вых пластинок, которые непосредственно примыкают к нижней и верхней поверх­ности тел позвонков. Межпозвонковые диски составляют у взрослого человека 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отделы), высота дисков больше. Жела-тинозное ядро представляет собой замкнутую полость и жидким содержимым, на­ходящимся под давлением, и поэтому «отталкивает» друг от друга смежные по­звонки. В противоположность этому фиброзное кольцо и связочный аппарат по­звоночника препятствует такому действию. Благодаря своей эластичности межпо­звонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник.

Высота межпозвонкового диска и позвоночника в целом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. После ночного отдыха высота диска увеличивается, в то время как к концу дня уменьшается. В ре­зультате суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см (А. П. Николаев).

По передней и задней поверхности тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalis anterius et posterius). Передняя про­дольная связка тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, при­крепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой. Зад­няя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцо­вого канала, но в отличие от передней продольной связки она прикрепляется не к те­лам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения.

Остистые отростки позвонков образуют костный гребень (crista mediana), хо­рошо заметный в грудном отделе, особенно у худощавых людей. Между остистыми отростками позвонков и углами ребер с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulcus lateralis), в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище (т. erector spinae; erector irunci — BNA).

У мускулистого человека с правильным телосложением указанные мышцы об­разуют два продольных выступа в виде валиков по бокам от срединной линии. На уровне грудных позвонков мышцы, выпрямляющие туловище, частично при-

крыты трапециевидной и ромбовидными мышцами. Остистые отростки в зависи­мости от толщины покровов мягких тканей неодинаково доступны пальпации. Так, остистые отростки шейных позвонков покрыты затылочной связкой (lig. nuchae) и сухожилиями mm. trapezius, splenius, semispinalis, поэтому они прощупываются с трудом. В шейном отделе позвоночника пальпации доступны лишь остистые от-

ростки II (axis) и VIIпозвонков (ver­tebra prominens) (рис. 18.1). Остис­тые отростки грудных позвонков хорошо прощупываются при согну­той спине, особенно остистый отро­сток Г грудного позвонка, который выступает непосредственно ниже vertebra promineus.

Остистый отросток VII грудно­го позвонка обычно соответствует горизонтальной линии, соединяю­щей нижние углы лопаток. Для от­счета поясничных позвонков поль­зуются линией, соединяющей наи­более высоко стоящие точки под­вздошных гребней (linea cristarum Якоби), которая проходит в проме­жутке между остистыми отростка­ми IVи V поясничных позвонков.

Соответственно линии остистых отростков позвонков по срединной линии спины проходит борозда, из­меняющая свою ширину и глубину на различных уровнях позвоночни­ка. Это зависит от наличия физио­логических изгибов позвоночника, различной массивности мышц, рас­положенных по сторонам остистых отростков, и от высоты последних.

Рис. 18.1.Связки и суставы позвоночного ство­ла (по Р. Д. Синельникову): 1 — membrana atlantooccipitalis anterior; 2 — atlas; 3 — capsula articulationis atlantoepistrophicae; 4 —articulatio intervertebralis (вскрыт); 5— lig. longitudinale anterius; 6 — capsula articularis intervertebralis; 7 — vertebra prominens; 8 — discus intervertebralis; 9 — fovea costalis transversalis; 10 — lig. supraspinale; 11 — lig. interspinale; 12 — остистый отросток VII шейного позвонка; 13 — lig nuchae; 14 — membrana atlantooccipitalis posterior

Изгибы в сагиттальной плоско­сти имеются в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчико-вом отделах. Кривизна этих изгибов в шейном и поясничном отделах направлена кпереди (лордоз), в грудном и крестцово-копчиковом отделах — кзади (кифоз). При па­тологических состояниях наблюда­ется боковое искривление позво­ночника во фронтальной плоскости (сколиоз),а также сочетание ис-

кривлений кзади и в боковом правлении (кифосколиоз). В поясничной обла­сти спины имеется ромбовидное углубление — ромб Михаэлиса, различия в конфигурации которого играют некоторую роль в акушерской практике.

Задняя поверхность позвоночного столба, образуемая дужками и остистыми от­ростками, в зависимости от сегмента позвоночника имеет свои особенности. Так, ос-

тистые отростки грудных позвонков черепицеобразно покрывают друг друга. Остистые отростки верхних шейных и особенно поясничных позвонков на­правлены почти перпендикулярно к фронтальной плоскости, и поэтому здесь между ними имеются более широкие промежутки. Этим объясняется то, что пункция суб-арахноидального пространства более легко выполнима в поясничном отделе.

На задней поверхности крестца вблизи копчика, с боков от срединной линии прощупываются крестцовые рожки (cornua sacralia), ограничивающие выходное от­верстие крестцового канала (hiatus sacralis). Это отверстие закрыто эластической пе­репонкой, образованной задней крестцово-копчиковой связкой. Через hiatus sarcalis можно сделать прокол эпидурального пространства крестцового канала для введе­ния новокаина (сакральная анестезия) с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений, позволяющей производить операции на органах таза и промежности.

18.1.1. Позвоночный канал и его содержимое

Позвоночный канал (canalis vertebralis) образован задней поверхностью тел по­звонков и межпозвонковых дисков (спереди) и дужками позвонков (сзади и с бо­ков). У основания каждой дужки позвонка (arcus vertebrae) с обеих сторон имеют­ся вырезки, которые, соединяясь между собой, образуют межпозвонковые отвер­стия (foramina intervertebralia).

По передней и задней поверхности тел позвонков располагаются весьма проч­ные связки — ligg. longitudinalia anterius et posterius. В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета (ligg. flava): они закрыва­ют позвоночный канал сзади вплоть до межпозвонковых отверстий. Остистые отро­стки, так же как и поперечные, соединены между собой связками (ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia), и, кроме того, верхушки остистых отростков соединены проч­ной связкой — lig. supraspinale, особенно сильно развитой в шейном отделе позво­ночника, где она носит название выйной связки (lig. nuchae) (см. рис. 18.1).

Позвоночный канал в разных его отделах имеет на поперечном разрезе различ­ную форму: в шейном отделе треугольную, в грудном — круглую, а в поясничном и крестцовом — снова треугольную. Площадь сечения позвоночного канала в сред­нем равна 2,5 см 2 ; наибольшая площадь сечения его соответствует уровню V пояс­ничного позвонка (3,2 см 2 ).

Позвоночный канал гораздо шире мешка, образованного твердой мозговой обо­лочкой спинного мозга. Вследствие этого между стенками позвоночного канала и ду-ральным мешком имеется пространство (эпидуральное пространство), выполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением (plexus venosus vertebralis internus). Эпидуральное пространство используется в хирургии для введения раствора новокаина при выполнении так называемой перидуральной анестезии (см. с. 22).

Кровоснабжение позвоночникаосуществляется из крупных артерий, проходя­щих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосу­ды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоночника) от подключичной артерии.

Артерии тел позвонков отходят от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens и a. cervicalis profanda — для шейного отдела; от a. intercostalis suprema и 10 задних ветвей аа. intercostales — для грудного отдела; от аа. sacrales lumbales, aa. laterales и а. sacralis mediana — для поясничного и крестцового отделов. Следовательно, в по­звоночник кровь поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии проходят по переднебоковой поверхнос­ти тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвонковых

отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные ветви, проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале ос­новной ствол спинальной ветви делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного ка-

Рис. 18.2. Связки и суставы шейных позвонков и затылоч­ной кости на разрезе (по Р. Д. Синельникову): 1 — lig. longitudinale posterius; 2 — membrana atlantooccipitalis posteri­or; 3 — lig. transversum atlantis; 4 — lig. cruciatum atlantis; 5 — lig. flavum; 6— foramen intervertebrale; 7— lig. interspinale; 8— lig. flavum; 9 — discus intervertebralis; 10 — lig. longitudinale anterius; 11 — syn-chondrosis dentis; 12 — capsula articularis; 13 —articulatio atlantoepistrophica (вскрыт); 14 — arcus anterior atlantis; 75 — lig. api-cis dentis; 16 — membrana atlantooccipitalis anterior; 17 — basis ossis occipitalis; 18 — lig. cruciatum atlantis

нала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной ветви проходит поперечно кпереди и на зад­ней поверхности тела позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противопо­ложной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, рас­положенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль всего позвоночного канала и имеет продоль-

ные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спин­ной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое ко­личество ветвей, среди которых отмечаются 2-3 крупные ветви, которые входят в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле позвонка с зад­ними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными сплетения­ми: двумя внешними, расположенными на передней поверхности тел позвонков и по­зади дужек, и двумя внутренними. Наиболее крупное сплетение — переднее внутрипо-звоночное, представлено большими вертикальными стволами, связанными между со­бой поперечными ветвями. Это сплетение расположено на задней поверхности тел по­звонков и фиксировано к надкостнице последних многочисленными перемычками. В противоположность переднему внутрипозвоночному сплетению заднее не имеет прочных связей со стенками позвоночного канала и поэтому легко смещается. Все че­тыре венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством w. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвонковой, межреберным, поясничным и крестцовым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала через соот­ветствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с надкостницей ко­стных краев отверстий, и поэтому при повреждении эти вены не спадаются (А. С. Вишневский и А. Н. Максименков).

Согласно исследованиям С. П. Федорова и А. С. Вишневского, ранение вен позвоночника на уровне III—V грудных позвонков с правой стороны сопряжено с опасностью воздушной эмболии. Это вызвано тем обстоятельством, что на ука­занном уровне межреберные вены вливаются в конечный отдел v. azygos, в котором отмечается отрицательное давление.

Венозные сплетения позвоночника, представляя собой единое целое, прости­раются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным синусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозирующая с околопозвонко­выми венами, представляет собой существенную венозную коммуникацию между нижней и верхней полыми венами. В. Н. Шевкуненко придавал важное значение ей как коллатеральному пути, обеспечивающему поддержание функцио­нального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Этому спо­собствует отсутствие в указанных венах клапанов, обусловливающее возможность продвижения крови в любом направлении. Высказывается предположение, что та­кая функциональная особенность позвонковых вен объясняет их роль в распрост­ранении инфекции и метастазов в позвоночник.

Оболочки спинного мозга.Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой (pia mater), паутинной (tunica arachnoidea) и твердой (dura mater).

Твердая мозговая оболочка спинного мозга в отличие от головного делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок плотно прилега­ет к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппа­ратом его. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, прости­рается от большого затылочного отверстия до II—IIIкрестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг. По бокам позвоночного ка­нала твердая мозговая оболочка дает отростки, составляющие влагалища для спин­номозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия. Между

наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки находится эпидураль-ное (иначе — перидуральное) пространство (cavum epidurale) (см. с. 22).

Глубже твердой мозговой оболочки расположена паутинная оболочка (tunica arachnoidea); между ней и твердой мозговой оболочкой образуется узкое щелевидное лимфатическое пространство (cavum subdurale).

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) окружает спинной мозг непо­средственно и содержит вступающие в него кровеносные и лимфатические сосуды. Эта оболочка тесно прилегает к поверхности спинного мозга и соединена с паутин —

Рис. 18.3.Оболочки спинного мозга на поперечном разрезе (уровень IV шейного по­звонка) (по Rauber—Kopsch):

1 — septum subarachnoidale posterius; 2,8— cavum epidurale; 3 — dura mater; 4 — cavum subdurale; 5 — ganglion spinale; 6— venae vertebrales; 7— a. vertebralis; 9— ramus communicans; 10— ramus posteri­or n. spinalis; 11 — ramus anterior n. spinalis; 12 — radix anterior; 13 — radix posterior; 14 — lig. denti-culatum; 15 — tunica arachnoidea; 16 — cavum subarachnoidale; 17— pia mater; 18 — lig. flavum

ной оболочкой многочисленными соединительнотканными пучками. Между пау­тинной и мягкой оболочкой спинного мозга находится субарахноидальное прост­ранство (cavum subarachnoidale), заполненное спинномозговой жидкостью. Пучки соединительной ткани между паутинной и мягкой оболочкой особенно сильно развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга, где они образуют так называемые зубовидные связки (ligg. denticulata), связанные с твердой мозговой оболочкой. Зубовидные связки проходят по фронтальной пло­скости по всему дуральному мешку вплоть до поясничного отдела и делят субарах­ноидальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю (рис. 18.3).

Подпаутинное пространство спинного мозга непосредственно переходит в та­кое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая из них — cisterna cerebellomedullaris — сообщается с полостью IV желудочка мозга и цент­ральным каналом спинного мозга. Часть дурального мешка, расположенная меж­ду II поясничным и II крестцовым позвонком, заполнена cauda equina с filum ter-minale спинного мозга и цереброспинальной жидкостью. Спинномозговая пунк-

ция (пункция субарахноидального пространства), производимая ниже IIпояснич­ного позвонка, наиболее безопасна, т. к. ствол спинного мозга сюда не доходит.

18.1.2. Нервные корешки и спинальные ганглии

От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и столько же задних (чувствительных) корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Передние и задние корешки спинного мозга, пройдя через cavum subarachnoidale, направляются к межпозвонковым отверстиям. На уровне этих от-

верстий задние корешки имеют утолщение — ganglion intervertebrale (иначе — ganglion spinale). Тотчас кнаружи от этого ганглия оба корешка сливаются и образуют короткий спинномозго­вой нерв (п. spinalis).

Участки корешков — от спинного мозга до места соединения их у спинномозгового узла — соответствуют строгому функциональному раз­делению. Только на этих участках можно при некоторых заболеваниях пересечь изолирован­но двигательные или чувствительные корешки (например, при каузальгии).

С точки зрения топической диагностики повреждений спинного мозга представляет большой интерес соотношение между уровнем выхода корешков из спинного мозга и уровнем выхода их из позвоночного канала. Только пер­вые 3-4 спинальных нерва шейного отдела со­ставляются из горизонтально идущих кореш­ков. Корешки же следующих нервов направля­ются косо вниз под острым углом по отноше­нию к спинному мозгу, т. к. спинной мозг коро­че позвоночного канала.

Рис. 18.4.Соотношение позвон­ков и сегментов спинного мозга

Скелетотопия спинальных сег­ментов следующая: в шейном и верхнегруд­ном отделе спинномозговые сегменты распола­гаются на один позвонок выше соответствующе­го по счету позвонка, в среднегрудном отделе — на два позвонка выше, в нижнегрудном отделе — на три позвонка выше. Так, например, первый грудной сегмент располагается на уровне тела VII шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент — на уровне тела IXгрудного позвонка. Поясничные сегменты занимают протяжение X. XI и отчасти XIIгрудных позвонков, а крестцо­вые сегменты — уровень нижней части XII груд­ного и I поясничного позвонков.

Ниже conus medullaris в дуральном мешке расположен конский хвост — cauda equina, образованный четырьмя нижними поясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми (передними и задними) корешками, которые направляются в по­звоночном канале к месту выхода в виде нервов пояснично-крестцового сплетения и задних ветвей (рис. 18.4).

18.2. Операции на позвоночнике

Круг оперативных вмешательств на позвоночнике за последние годы значительно рас­ширился за счет разработки новых конструктивных и стабилизирующих операций. Это стало возможным благодаря успехам хирургии вообще и анестезиологии в частности.

К наиболее старым вмешательствам на позвоночнике относятся поясничный прокол, ламинэктомия и фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите. В последние годы предложены новые оперативные доступны к боковым и перед­ним отделам позвоночника и разработаны оригинальные оперативные приемы на телах позвонков и межпозвонковых дисках.

Для удобства изложения операции на позвоночнике мы разделили на три груп­пы: операции на заднем отделе позвоночника, на переднем отделе позвоночника и комбинированные.

18.2.1. Операции на заднем отделе позвоночника 18.2.1.1. Поясничный прокол

Прокол субарахноидального пространства чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала.

Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагностической целью.

Показания:взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введе­ние воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоноч­ника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного:сидячее на операционном или перевязочном столе; под но­ги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.

При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного уклады­вают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.

Обезболивание.Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции.После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия пе­ресекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвон­ком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют проме­жуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения ука­занной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край ости­стого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иг­лой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к по­верхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально (рис. 18.5). Движе­ние иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклоне­нии конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иг-

лу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчат­кой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую обо-

Рис. 18.5.Спинномозговая пункция

лочку ощущается характер­ный хруст, после чего необ­ходимо прекратить продви­жение иглы и извлечь манд-рен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1—2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинно­мозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в резуль­тате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга).

Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно про­водят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В слу­чае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость соби­рают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоеди­няют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.

После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накла­дывают наклейку.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8491 —

| 8080 — или читать все.

85.95.179.227 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек»

Актуальность темы: Знание топографической анатомии позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек является основой для диагностики заболеваний и анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Изучить топографию позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на спинном мозге и его оболочках.

Конкретные цели (знать, уметь):

Уяснить отделы, изгибы позвоночного столба.

Знать строение типичного позвонка и анатомические особенности шейных, грудных, поясничных и кресцовых позвонков.

Изучить строение спинного мозга и его оболочек.

Ознакомиться с принципами оперативных вмешательств на позвоночном столбе и спинном мозге.

Уметь обосновать технику люмбальной пункции.

Материально-техническое обеспечение занятия

Труп, препараты, скелет позвоночного столба и отдельные позвонки.

Таблицы и муляжи по теме занятия.

Набор общехирургического инструментария.

Технологическая карта проведения практического занятия.

Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия

Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации

Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов

Тестовый контроль, решение ситуационных задач

Тесты, ситуационные задачи

Подведение итогов занятия

Содержание темы.

Машиной скорой помощи в отделение доставлен пострадавший в автокатастрофе с симптомами ликворной гипертензии.

Какую хирургическую манипуляцию необходимо произвести больному с лебной и диагностической целью?

Дайте топографо-анатомическое обоснование точке люмбальной пункции.

Пострадавшему необходимо произвести люмбальную пункцию.

Точка пункции находится в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками, что анатомически обосновано тем, что спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края поясничного позвонка и прокол в этих промежутках не влечёт за собой повреждения спинного мозга.

Позвоночный столб (columna vertebralis) — сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (4-5 копчиковых позвонков). Независимо от локализации позвонки имеют общий (сегментарный) план строения.

Окончательное формирование позвоночника заканчивается к 21-23 годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. У новорождённых детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и развития организма образуются изгибы, превращающие позвоночный столб в «эластичную пружину» с нормальными искривлениями в сагиттальной плоскости, позволяющими амортизировать вертикальные нагрузки.

Позвоночный столб образует четыре изгиба.

•Верхний (шейный) изгиб обращен выпуклостью вперёд и образован всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на вершине выпуклости оказываются тела V и VI шейных позвонков — шейный лордоз.

Второй (грудной) изгиб обращен выпуклостью назад, на месте наибольшей выпуклости лежат VI и VII грудные позвонки — грудной кифоз.

Третий (поясничный) изгиб обращен выпуклой стороной вперёд, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками, при этом наиболее выступает тело IV поясничного позвонка — поясничный лордоз.

• На границе между V поясничным и I крестцовым позвонком образуется резко выдающийся вперёд мыс (promontorium). От мыса крестец и копчик образуют четвёртый изгиб, обращенный выпуклостью кзади. Здесь наиболее выступает назад IV крестцовый позвонок, неровную заднюю поверхность которого легко пропальпировать под кожей.

Типичный позвонок (vertebra) имеет тело (corpus vertebrae) и дугу (arcus vertebrae). Тела позвонков обращены вперёд, по направлению книзу от осевого (СІІ) до V поясничного делаются постепенно более массивными. Тело позвонка состоит из губчатого вещества, представляющего собой систему костных перекладин, располагающихся в трёх направлениях: вертикальном, горизонтальном и радиальном.

В дуге выделяют прикреплённую к телу ножку дуги позвонка (pediculus arcus vertebrae) и расположенную сзади пластинку дуги позвонка (lamina arcus vertebrae). Между дугой и телом позвонка образуется округлой формы позвоночное отверстие (foramen vertebralis). Позвоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), содержащий окружённый оболочками спинной мозг. От дуги позвонка назад и книзу направляется непарный остистый отросток (processus spinosus), в стороны — поперечные отростки (processus transversus), вверх и вниз — соответственно верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et inferiores). Спереди от верхних и нижних суставных отростков расположены верхние и нижние позвоночные вырезки (incisurae vertebrales superiores et inferiores). При соединении соседних позвонков эти вырезки образуют парное межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale), пропускающее спинномозговой нерв (п.spinalis) и сосуды.

От осевого позвонка (СІІ) до I крестцового позвонки соединены межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками.

Тела соседних позвонков соединены межпозвоночным диском (discus intervertebralis), состоящим из фиброзного кольца (annulus flbrosus), замыкательных хрящевых гиалиновых пластинок, непосредственно примыкающих к нижней и верхней поверхностям тел позвонков, и центрально расположенного студенистого ядра (nucleus pulposus), в котором может образоваться щель. В этом случае соединение соседних позвонков называют межпозвоночным симфизом (symphysis intervertebralis). Фиброзное кольцо, скручиваясь, ограничивает ротационные движения позвонков. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора и представляет собой замкнутую полость, заполненную плотной желатинообразной массой с небольшим количеством хрящевых клеток и остатками спинной хорды, находящейся под давлением, поэтому смежные позвонки как бы отталкиваются друг от друга. Высокое осмотическое давление в студенистом ядре способствует удержанию в нём жидкости и поддержанию её необходимого объёма. Вся биомеханика позвоночника прежде всего зависит от состояния межпозвоночных дисков, и в частности студенистого ядра. При этом межпозвоночные диски выполняют роль эластичных прокладок между позвонками и позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (шейный и поясничный отделы), высота дисков больше. Наиболее высокие межпозвоночные диски отмечают в поясничном отделе позвоночника и между нижними грудными позвонками.

Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из студенистого ядра, что приводит к уменьшению высоты межпозвоночного диска и вследствие этого к уменьшению размеров межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых нервов (пп.spinales).

В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки (lig.longitudinale anterius et lig.longitudinale posterius), проходящие соответственно по передней и задней поверхностям тел позвонков. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными кольцами и более прочно прикрепляющейся к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой, поэтому при компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков благодаря такому характеру прикрепления связки при реклинации позвоночника (его форсированном разгибании) происходит вправление костных осколков. Передняя продольная связка ограничивает разгибание позвоночного столба. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения. В то же время к задней поверхности тел позвонков связка не прилегает и даже несколько отстаёт от неё. На этом участке в теле позвонка имеется несколько отверстий, через которые проходят сосуды позвонка, — сосудистые ворота. В соединении соседних позвонков принимают участие дугоотростчатые суставы (articulationes zygapophysiales), формирующиеся между верхними и нижними суставными отростками (processus articulares superiores et inferiores) соседних позвонков. Дуги соседних позвонков соединены жёлтыми связками (ligg.flava), сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми связками (ligg.interspinalia) и надостистой связкой (lig.supraspinal), проходящей по верхушкам остистых отростков. Натяжение жёлтых межостистых и надостистой связок ограничивает сгибание позвоночного столба. Между поперечными отростками соседних позвонков натянуты межпоперечные связки (ligg.intertransversaria), ограничивающие отведение позвоночного столба.

I шейный позвонок — атлант (atlas), в отличие от других позвонков не имеет тела, а состоит из передней и задней дуг (arcus anterior et arcus posterior), соединяющих латеральные массы (massae laterales). Каждая латеральная масса имеет верхнюю суставную поверхность (facies articularis superior), они вместе с затылочными мыщелками образуют комбинированный атлантозатылочный сустав (articulatio atlantooccipitalis), позволяющий проводить сгибание на 20° и разгибание в пределах 30°. На нижней части каждой латеральной массы имеется нижняя суставная поверхность (facies articularis inferior) для сочленения с верхней суставной поверхностью осевого позвонка; на задней поверхности передней дуги имеется ямка для зуба II шейного позвонка (fovea dentis). По бокам от латеральных масс расположены поперечные отростки (processus transversus), имеющие отверстия (foramen transversarium).

II шейный позвонок, осевой (axis), в отличие от типичного позвонка имеет зуб (dens) и верхние суставные поверхности (facies articularis superior). Передняя суставная поверхность (facies articularis superior) зуба сочленяется с ямкой зуба (fovea dentis), а задняя суставная поверхность зуба — с поперечной связкой атланта (lig.transversum atlantis), натянутой между латеральными массами атланта. Эти сочленения имеют изолированные суставные капсулы и вместе образуют срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana), позволяющий проводить повороты атланта вместе с черепом вокруг зуба до 30-40° в каждую сторону. При движении в срединном атлантоосевом суставе происходят скользящие движения и в латеральных атлантоосевых суставах (articulatio atlantoaxialis lateralis), образованных верхними суставными поверхностями осевого позвонка и нижними суставными ямками латеральных масс атланта. В укреплении этих суставов важную роль играют крыловидные связки (ligg.alaria), тянущиеся от боковой поверхности зуба к внутренней поверхности затылочных мыщелков, и связка верхушки зуба (lig.apicis dentis), тянущаяся к переднему краю затылочного отверстия.

Для всех шейных позвонков характерно наличие отверстий поперечных отростков (foramen transversarium), через которые у 6 верхних шейных позвонков проходит позвоночная артерия (a. vertebralis). Остистые отростки II-VI шейных позвонков направлены назад и вниз, концы их бывают раздвоены. Остистый отросток выступающего позвонка более горизонтален, конец его можно легко пропальпировать.

Дугоотростчатые суставы между шейными позвонками образованы несколько выпуклой поверхностью верхнего суставного отростка, направленной назад и вверх, и передненижней поверхностью нижнего суставного отростка. В этих суставах возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротация. При суммировании движений в шейной части позвоночника и атлантозатылочном суставе возможны сгибание на 40°, разгибание на 90°, отведение на 40°, ротация на 45° от сагиттальной плоскости и круговое движение.

Грудные позвонки. Для грудных позвонков характерно наличие суставных поверхностей для сочленения с рёбрами. На заднебоковых поверхностях тел грудных позвонков расположены парные верхняя и нижняя рёберные ямки (foveae costales superior et inferior). Суставы головок II-IX рёбер расположены на уровне меж­позвоночных дисков, поэтому в их образовании принимают участие как верхняя, так и нижняя рёберные ямки соседних позвонков. В образовании сустава головки I, X, XI и XII рёбер принимает участие тело только одного соответствующего позвонка. На передней поверхности каждого поперечного отростка с 1 по X грудной позвонок имеется рёберная ямка поперечного отростка (fovea costalis processus transversus) для сочленения с бугорком соответствующего ребра.

Дугоотростчатые суставы между грудными позвонками образованы направленной назад и латерально поверхностью верхнего суставного отростка и переднемедиальной поверхностью нижнего суставного отростка. При суммиро­вании движений в грудном отделе позвоночника возможны ротация на 35°, сгибание на 40°, разгибание на 20° и отведение на 20°.

Поясничные позвонки. Остистые отростки поясничных позвонков расположены более горизонтально, чем таковые грудных позвонков, что увеличивает расстояние между отростками соседних позвонков и позволяет прово­дить поясничную пункцию.

Дугоотростчатые суставы поясничных позвонков расположены почти в сагиттальной плоскости, образованы направленными назад и медиально поверхностями верхних суставных отростков, а также переднемедиальными по­верхностями нижних суставных отростков. При суммировании движений в суставах поясничного отдела позвоночника возможны сгибание до 60°, разгибание до 35°, отведение до 20°, ротация незначительна (до 5°).

Крестец (os sacrum) формируется при срастании 5 крестцовых позвонков. Сросшиеся остистые отростки образуют срединный крестцовый гребень (crista sacralis intermedia). Сросшиеся поперечные отростки формируют крестцовые крылья (alae sacrales) и ушковидные поверхности (facies auricularis), участвующие в образовании крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca). Тазовые и дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralia) сообщаются с позвоночным каналом (canalis vertebralis) и пропускают передние и задние ветви крестцовых нервов (rami ventrales et dorsales nn.sacrales). У V крестцового позвонка отсутствует дуга, остатки которой образуют крестцовые рога (cornua sacrales), лежащие по бо­кам от крестцовой щели (hiatus sacralis), которой заканчивается позвоночный канал. Между осями V поясничного и I крестцового позвонков имеется угол около 140°, открытый кзади, за счёт которого и образуется мыс (promontorium). Межпозвоночный диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет клиновидную форму. Верхняя поверхность тела I крестцового позвонка расположена под углом около 40° к горизонтальной плоскости. Препятствуют смещению вперёд V поясничного позвонка опора нижних его суставных отростков на верхние суставные отростки I крестцового позвонка, а также передняя продольная связка.

Копчик (os coccygis) образуется при срастании 4 или 5 копчиковых позвонков. Копчиковые позвонки не имеют дуг, и лишь у I копчикового позвонка наблюдают её рудимент в виде копчиковых рогов (cornua coccygei). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococygea), в котором сохранена некоторая подвижность в молодом возрасте, особенно у женщин.

Рассматривая дорсальную поверхность позвоночника, можно выделить три костных гребня.

• Срединный костный гребень (crista sacralis mediana) образован остистыми отростками позвонков и наиболее выступает кзади, поэтому при непосредственной травме (например, при ударе по спине или падении на спину груза сверху) прежде всего может возникнуть перелом остистых отростков.

• По бокам от срединного гребня расположены два боковых костных гребня (crista sacralis lateralis), образованных поперечными отростками позвонков. Между этими гребнями расположены глубокие мышцы спины.

Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Кровоснабжение шейных позвонков осуществляют позвоночная артерия (a.vertebralis), восходящая шейная артерия (a.cervicalis ascendens) и глубокая шейная артерия (a.cervicalis profundi). Кровоснабжение грудных позвонков осуществляют наивысшая межрёберная артерия (a.intercostalis supremo) и 10 задних межрёберных артерий (аа.intercostales posteriores). В кровоснабжении поясничного и крестцового отделов позвоночника принимают участие поясничные артерии (аа.lumbales), медиальные и латеральные крестцовые артерии (аа.sacrales laterales et aa.sacrales mediales). Венозный отток происходит по одноимённым венам. Лимфатические сосуды, по которым лимфа оттекает от позвонков, впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинномозговых нервов (пп.spinales).

источник



Источник: lkray-promo.ru


Добавить комментарий