Третьим приемом леопольда определяется

Третьим приемом леопольда определяется

НАРУЖНЫЕ ПРИЕМЫ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДАЛЕВИЦКОГО).

    Цели:  определить:

 положение, предлежание и позицию плода;

 примерное количество околоплодных вод;

 форму матки и ее размеры;

 состояние мышечной стенки матки;

 уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз;

 динамику продвижения плода в родах;

 величину предлежащей части плода;

 косвенно срок беременности;

 высоту стояния дна матки.

Студент должен знать:

 Членорасположение плода в матке.

 Предлежания, положения, виды и позиции плода.

Показания:

 Диспансеризация беременной женщины в женской консультации и на ФАПе
   после 24-х недель.

 Обследование роженицы в приемном отделении родильного стационара.

 Ведение первого и второго периода родов.

 Перед транспортировкой беременной женщины или роженицы в родильный
   стационар бригадой «скорой помощи»

Условия:

1. Женщина лежит на спине, ноги чуть согнуты в коленных суставах

  для расслабления мышц передней брюшной стенки. Акушер стоит справа от женщины.

 Движения рук должны быть легкими и безболезненными.

 Руки акушера должны быть теплыми.

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

высоту стояния дна матки;

косвенно срок беременности;

часть плода, находящуюся в дне матки;

продольное положение плода, если в дне матки пальпируются ягодицы плода
или головка;

предлежание плода, если в области дна матки определяются ягодицы,
то это головное предлежание.

Техника выполнения манипуляции:

   Ладонные поверхности обеих рук расположите на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. В 98% случаев в дне матки определяются ягодицы.

ВТОРОЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

позицию плода по расположению спинки (спинка слева — первая позиция,
спинка справа — вторая позиция);

расположение мелких частей плода;

положение плода;

состояние мышечной стенки матки и послеоперационного рубца на коже,
если он имеется.

Техника выполнения манипуляции:

    1. Руки опустите со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, пальпируя, определите, в какую сторону обращена спинка плода и мелкие части. Спинка распознается по ее широкой и изогнутой поверхности.

    2. Мелкие части определяются в виде мелких и подвижных бугров с противоположной стороны.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

предлежащую часть плода;

отношение предлежащей части плода к входу в малый таз;

размеры предлежащей части плода;

динамику продвижения плода по родовому каналу в родах;

косвенно положение плода в матке;

состояние нижнего сегмента матки;

высоту стояния контракционного кольца в родах.

Техника выполнения манипуляции:

     Правой рукой обхватите предлежащую часть плода над входом в малый таз, после чего осторожно произведите движения рукой вправо и влево. Если головка подвижная, то она раскачивается (баллотирует), а если прижата к входу в малый таз — симптом «баллотирования» отрицательный. Головка определяется как плотный шар, более объемный, чем ягодицы.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

предлежащую часть плода и ее величину;

уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз;

динамику продвижения плода по родовому каналу;

косвенно положение плода;

состояние нижнего сегмента матки;

высоту стояния контракционного кольца в родах.

Техника выполнения манипуляции.

Станьте лицом к ногам женщины и положите руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Медленно старайтесь проникнуть между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз, пальпируя доступные участки предлежащей части плода. В случае если предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее и сойдутся. Если предлежащая часть плода прижата к входу в малый таз, то руки исследуемого не сойдутся. Руки разойдутся в боковые стороны, если головка находится во входе в малый таз малой окружностью (малый сегмент головки плода). Руки начнут сходиться, когда головка плода войдет в малый таз большой окружностью (большой сегмент).

            При дальнейшем продвижении плода по родовому каналу руки будут

            сходиться на головке плода. Если головка плода вся в малом тазу, то руки

            сойдутся в области шеи плода.

Запомните! Третий и четвертый приемы практически определяют одно и тоже, они дополняют друг друга, хотя методика их выполнения разная.

НАРУЖНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ БОЛЬШОГОТАЗА.

      Цели:

1. Определить анатомически узкий таз.

По наружным размерам большого таза судят о величине и форме малого таза, сравнив полученные размеры с размерами нижних границ норм.

 Определить соответствия размеров головки плода и размеров таза.

 Составить план родов. При определении несоответствия размеров головки плода
размерам таза, роды ведутся оперативно (операция кесарево сечение).

Студент должен знать:

 Анатомическое строение женского таза.

 Отличия женского таза от мужского.

 Причины формирования анатомически узких тазов.

Показания:

 Первая явка беременной женщины на диспансерный учет в женскую консультацию
или ФАП.

 Госпитализация роженицы в родильный стационар на роды.

 Изменение плана ведения родов на оперативное родоразрешение.

 Госпитализация беременной женщины в ОПБ на дородовую подготовку.

Условия.

 Женщина лежит на спине с обнаженным животом, пятки вместе.

 Акушер стоит справа от женщины лицом к ней.

 Для измерения таза используют акушерский тазомер, который состоит из двух ветвей (бранш), на конце имеются «пуговки», между ветвями — шкала измерения в миллиметрах и сантиметрах.

Оснащение: кушетка, пеленка и акушерский тазомер.

Техника измерения

Обычно измеряют три поперечных размера и  один прямой.

 Вначале указательными пальцами обеих рук прощупайте верхние передние ости подвздошных костей и приложите к ним пуговки тазомера, расстояния между ними измерьте тазомером, при этом держите его в руках так, чтобы каждая ветвь находилась в соответствующей руке.

По шкале определите величину искомого размера.

 Distantia spinarum — это расстояние между передневерхними остями подвздошных
костей. Нижняя граница нормы этого размера — 25 см.

 Второй размер — distantia cristarum — это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения первой дистанции пуговки тазомера передвиньте с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определите наибольшее расстояние между ними. Нижняя граница нормы этого размера — 28 см.

 Третий размер distantia trochanterica — это расстояние между большими вертелами
бедренных костей. Найдите наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижмите
к ним пуговки тазомера. Нижняя граница нормы этого размера — 30 см.

 Четвертый размер conjugate exsterna — наружная конъюгата, это прямой размер
таза. При его исследовании женщина должна поменять положение. Попросите ее
повернуться на любой бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном
суставах, а вышележащую ногу попросите вытянуть вдоль нижней. Пуговку одной ветви
тазомера установите на середине верхнего края симфиза, другую прижмите к
надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком пятого поясничного
позвонка и началом среднего крестцового гребня. Нижняя граница нормы этого размера
-20 см.

ИЗМЕРЕНИЕ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО РОМБА

(РОМБА МИХАЭЛИСА).

Цели:

 Определить форму и степень сужения анатомически узкого таза.

 Определить размеры истинной (акушерской) конъюгаты.

Студент должен знать:

1. Строение и нижние границы нормы вертикального и горизонтального размеров ромба
         Михаэлиса.

2. Сущность и размеры нижней границы нормы истинной конъюгаты.

Показания:

         Определение формы и степени сужения анатомически узкого таза

при составлении плана ведения родов.

Условия:

Размеры ромба Михаэлиса измеряются в положении стоя, акушерским тазомером.

Оснащение:  акушерский тазомер.

Техника измерения.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба Михаэлиса составляет надкрестцовая ямка, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол — крестцово-копчиковое сочленение. Ромб имеет размеры: горизонтальный, нижние границы нормы которого — 10 см и вертикальный, нижние границы нормы — 11 см. Вертикальный размер ромба Михаэлиса соответствует размерам истинной конъюгаты.

 Одну из пуговок тазомера поставьте в верхний угол ромба, а вторую в нижний.
Расстояние между ними соответствует вертикальному размеру, т.е. размеру истиной
конъюгаты.

 Одну из пуговок тазомера поставьте в боковой угол ромба, а другую в
противоположный. Расстояние между ними соответствует горизонтальному размеру.

ИЗМЕРЕНИЕ ДИАГОНАЛЬНОЙ КОНЪЮГАТЫ

Цели:

 Определить форму и степень сужения узкого анатомического таза.

 Определить размер истинной конъюгаты через диагональную.

Студент должен знать:

 Анатомическое строение женского таза.

 Сущность и нижние границы нормы истинной и диагональной конъюгат.

 Нижние границы нормы наружных размеров большого таза.

 Правила асептики и антисептики, личной инфекционной безопасности.

Студент должен уметь:

Осуществить туалет наружных половых органов беременной женщины и роженицы перед влагалищным исследованием.

   Показания:

 Составление плана ведения родов.

 Определение степени сужения анатомически узкого таза.

Условия:

 Соблюдение всех правил асептики и антисептики, а также личной инфекционной
безопасности.

 Измерение производят в стерильных резиновых перчатках.

 Перед исследованием производят туалет наружных половых органов женщины.

Оснащение: кушетка или родовая кровать Рахманова, стерильная пеленка, стерильные

перчатки, акушерский тазомер, 0,05% раствор хлоргексидина, кувшин с 0,5% раствором перманганата калия, корнцанг, стерильные ватные тампоны, почкообразный лоток, судно, клеенка.

Техника измерения.

Диагональная конъюгата — это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки середины мыса крестца. Нижняя граница нормы -13 см.

Определяют диагональную конъюгату при влагалищном исследовании.

 Второй и третий пальцы правой руки введите во влагалище, четвертый и пятый при этом должны быть согнуты, тыл их должен упираться в промежность.

 Третьим пальцем упритесь в выступающую часть мыса крестца, а ребро ладони подведите под нижний край симфиза.

 После этого вторым пальцем левой руки отметьте место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Не отнимая второго пальца от намеченной точки, извлеките правую руку, находящуюся во влагалище.

 Попросите ассистента измерить тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки третьего пальца до отмеченной точки на ребре ладони, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Для измерения диагональной конъюгаты можно использовать специальную настенную линейку.

Если концом вытянутого третьего пальца нельзя достигнуть мыса крестца, то объем таза можно считать нормальным или близким к норме.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

(ИНДЕКСА СОЛОВЬЕВА).

    Цели:

Измерить окружность лучезапястного сустава, на основании этого оценить толщину костей таза и его емкость для составления плана ведения родов.

Студент должен знать:

Особенности анатомического строения лучезапястного сустава.

Показание:

Ведение родов с анатомически узким тазом:

Условие:

Измерение индекса Соловьева производят на рабочей руке.

Техника измерения:

Измерьте окружность лучезапястного сустава правой руки женщины сантиметровой лентой. Оцените показатели.

Если индекс Соловьева до 15 см, то кости таза тонкие, за счет этого емкость малого таза большая, а если больше 15 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше.

ТРИ ВАРИАНТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСТИННОЙ (АКУШЕРСКОЙ) КОНЪЮГАТЫ.

Цель: определить степень сужения анатомически узкого таза.

Студент должен знать:

 Сущность акушерской и диагональной конъюгат, их нижние границы нормы.

 Технику измерения диагональной конъюгаты.

Опознавательные точки ромба Михаэлиса, нижние границы нормы вертикального и
горизонтального размеров.

 Классификацию сужения таза по данным истинной конъюгаты.

Сущность наружной конъюгаты и технику ее измерения, а также ее нижние границы
нормы.

Студент должен уметь измерить:

 Вертикальный размер ромба Михаэлиса.

 Наружную конъюгату.

 Диагональную конъюгату.

 Индекс Соловьева.

Показания:

Ведение родов с анатомически узким тазом.

Первый вариант:

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Второй вариант:

Вертикальный размер ромба Михаэлиса — это истинная конъюгата.

Третий вариант (самый точный):

  Нужно знать индекс Соловьева и размеры диагональной конъюгаты. Если индекс Соловьева до 15 см и 15 см, то из показателя диагональной конъюгаты нужно вычесть

1,5 см. Если индекс Соловьева больше 15 см, то из показателя диагональной конъюгаты нужно вычесть 2 см, т.к. косвенно учитывается толщина костей симфиза малого таза.

ИЗМЕРЕНИЕ ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ И ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА.

Цели:

 Определить рост и развитие плода в динамике развития беременности.

 Определить срок беременности, используя правило Макдоналда: после 20 недель срок беременности в неделях соответствует высоте дна матки в сантиметрах.

 Определить предполагаемый вес плода перед родами.

Студент должен знать:

 Высоту стояния дна матки в различные сроки беременности.

 Формулы определения предполагаемого веса плода: (ВДМ х ОЖ) и
(ВДМ + ОЖ + рост женщины в см. + вес ее в кг.) х 10.

Студент должен уметь: Пользоваться сантиметровой лентой.

Показания:

 Диспансеризация беременной женщины в женской консультации и на ФАПе.

 Обследование роженицы в приемном отделении родильного стационара при поступлении на роды.

3. Планирование операции кесарево сечение по поводу анатомически узкого таза и/или крупного плода.

 Условия.

 Женщина лежит на спине, ноги вытянуты.

 Для измерения используется сантиметровая лента.

Техника измерения.

 Станьте справа от женщины.

Начало сантиметровой ленты положите на верхний край середины симфиза, и
зафиксируйте большим пальцем правой руки.

3. Сантиметровую ленту расположите между вторым и третьим пальцами левой руки,

руку переместите вдоль средней линии живота до дна матки.

4. Ребро ладони левой руки поставьте в область дна матки, сантиметровую ленту

натяните и запомните полученный размер.

5. Наибольшую окружность живота измерьте сантиметровой лентой на уровне пупка,

как измеряют талию.

Примечание: при крупном плоде, многоплодной беременности или многоводии высота дна матки будет больше 40 см, а окружность живота больше 100 см.

ТУАЛЕТ РОЖЕНИЦЫ ПЕРЕД ВЛАГАЛИЩНЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ

И ПРИЕМОМ РОДОВ.

Цель:

Выполнить   профилактику возникновения послеродовых инфекционно-септических заболеваний.

Студент должен знать:

1. Правила асептики и антисептики.

2. Фармакокинетику и фармакодинамику дезинфицирующих растворов для туалета роженицы.

Показания:

1. Постановка клинического диагноза на основании данных акушерской ситуации при поступлении роженицы на роды в родильный стационар.

2. Выяснение акушерской ситуации после излития околоплодных вод роженицы.

3. Через каждые 6 часов в родах для определения динамики открытия шейки матки и

продвижения плода по родовому каналу.

4. При возникновении акушерских осложнений для составления плана дальнейшего

ведения родов, например: острая гипоксия плода, кровянистые выделения из половых путей,

внезапная гипертензия, изменение характера родовой деятельности, угроза разрыва матки

и  т. д.

5. Появление потуг.

6. Прием родов при различном предлежании плода.

Оснащение: клеенка, резиновые перчатки, стерильная пеленка, ватные шарики, судно, кувшин, корнцанг, почкообразный лоток, 0,5% раствор марганцовокислого калия, 0,05% раствор хлоргексидина, или 1% йодонат, или пливасепт.

Техника выполнения манипуляции:

1. Под ягодицы роженицы подложите стерильную клеенку, а затем поставьте на нее

индивидуальное судно.

2. Наденьте стерильные перчатки.

3. В левую руку возьмите кувшин, наполненный литром раствора марганцовокислого

калия в разведении 1:5000.

4. В правую руку возьмите стерильный корнцанг со стерильным ватным тампоном.

5. Лейте мелкой струей раствор из кувшина на область лобка и ватным тампоном,

зажатым корнцангом, обмойте лобок, наружные половые органы /до промежности, затем

внутреннюю поверхность бедер, промежность и в последнюю очередь область ануса.

6. Осушите кожу стерильной салфеткой в указанной последовательности.

7. Выньте судно из под ягодиц роженицы и удалите клеенку.

8. Подстелите под ягодицы стерильную пеленку.

9. Обильно смочите другой ватный тампон одним из указанных дез. растворов.

10. Обработайте половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и
область ануса в указанной последовательности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХАРАКТЕРА СХВАТОК.

Цель:

 Определить характер родовой деятельности в первом периоде родов (длительность схваток и пауз, интенсивность сокращения миометрия и болезненность).

Студент должен знать:

 Родовые изгоняющие силы в первом и во втором периодах родов.

 Отличия между схватками и потугами.

 Особенности течения и ведения родов по периодам.

Условия:

 Характер схваток определяют в первом периоде родов через каждые 20- 30 минут.

 Длительность определения характера схваток не менее 10 минут.

 Роженица лежит на спине, акушер сидит рядом справа лицом к лицу.

 При себе нужно иметь секундомер или часы с секундной стрелкой.

Показания:

 Обследование роженицы при поступлении на роды в родильный стационар.

 Ведение первого периода родов.

    3.В любое время первого периода родов при изменении характера родовой
деятельности.

4. Определение характера схваток бригадой «скорой помощи» перед транспортировкой
роженицы в родильный стационар.

5. Определение характера схваток у беременной женщины в прелиминарном
физиологическом или патологическом периодах.

Техника выполнения манипуляции:

 Правую руку положите плашмя на переднюю брюшную стенку в области тела матки.

Начало схватки ощущается под рукой как появление легкого напряжения (сокращение
мышц матки). Отметьте начало схватки по часам или секундомеру.

 Положение руки не меняйте, отметьте нарастание силы сокращения мышц матки.

4. Начало расслабления мышц матки — это конец схватки, заметьте это время.
Время от начала напряжения мышц матки до начала расслабления и есть длительность

схватки.

 Дальше отметьте время от момента начала расслабления до следующего напряжения
мышц матки. Это длительность паузы между схватками.

Примечание:

Роды начинаются с регулярных схваток через 5-7 минут по 25-30 секунд, вследствие схваток раскрывается шейка матки. В середине первого периода, при открытии маточного зева на 5-6 см за 10 минут должно быть 4 схватки. В конце первого периода схватки регулярные, болезненные, через 1,5-2 минуты по 60 секунд.

АКУШЕРСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПО ЗАЩИТЕ ПРОМЕЖНОСТИ И ИЗВЛЕЧЕНИЮ

ПЛОДА ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ, ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ.

Цель: предотвратить травму плода и промежности роженицы при рождении головки и плечиков.

Студент должен знать:

 Анатомические особенности строения тазового дна.

 Показатели физиологического сердцебиения плода.

 Физиологический характер потуг.

 Биомеханизм родов переднего вида, затылочного предлежания плода.

 Признаки угрозы разрыва промежности.

 Правила асептики, антисептики и личной инфекционной безопасности
при контакте с биологическими жидкостями роженицы и новорожденного.

Студент должен уметь:

 Произвести туалет наружных половых органов роженицы.

 Выслушать сердцебиение плода акушерским стетоскопом и оценить его характер.

 Произвести экстренную обработку рук.

Условия:

А. Внеклинические роды при экстренных ситуациях:

 На дому.

 В общественном транспорте.

 В машине «скорой помощи».

 На улице.

Б. Создание максимально возможных условий асептики и антисептики, а также личной инфекционной безопасности мед. персонала при контакте с биологическими жидкостями роженицы и новорожденного.

Оснащение при приеме родов на дому бригадой «скорой помощи»:

 Стол, клеенка, чистые простыни и полотенца.

 Из стерильного родового бикса — пеленки, резиновые перчатки, мочевой катетер, лотки, зажимы Кохера, зажим и скобки Роговина, ножницы, одноразовый флакон с 30% раствором сульфацила натрия, резиновый стерильный баллончик, стерильные ватные шарики и марлетки.

 Дез. растворы: 0,05% хлоргексидин или 1% йодонат, 1% раствор бриллиантовой зелени, 70 гр. спирт, навеска марганцовокислого калия 50 грамм.

 Чистый таз, ведро и чайник.

 «Холод» в виде замороженного пакета с продуктами весом примерно 1 кг.

Техника выполнения манипуляции. А.

Подготовка роженицы:

 Снимите с роженицы одежду и белье.

 Наденьте чистую ночную рубашку.

Накройте стол клеенкой, а затем чистой простыней (стол лучше придвинуть к стене,
если имеется такая возможность).

 Уложите роженицу на край стола ягодичной областью.

Придайте плечевому поясу возвышенное положение за счет подкладывания под
плечи нескольких подушек.

Попросите роженицу согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и прижать к
        ягодицам (во время потуги роженица должна приподнять ноги в этом положении и                                  прижать их к животу руками).

 Наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область

        ануса обмойте 0,5% раствором марганцовокислого калия (1 литр раствора в чайнике).

    8. Насухо высушите эти части тела стерильной ветошью, и в той  же

последовательности обработайте их имеющимся дез. раствором.

Б. Подготовка акушера:

 Тщательно вымойте руки под проточной водой с мылом, насухо вытрите стерильной
ветошью и обработайте их любым имеющимся дез. раствором.

Завяжите чистую простынь вокруг своей талии вместо фартука.

 На стерильной пеленке разложите все необходимое для приема родов и туалета
новорожденного.

Наденьте стерильные перчатки.

Станьте справа лицом к роженице и накройте правое бедро стерильной пеленкой.

Выполнение акушерского пособия:

Защита промежности начинается с момента прорезывания теменных бугров: При быстром разгибании головки, левую руку расположите таким образом, чтобы препятствовать ее быстрому разгибанию.

Первый вариант (классический).

Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тканями родового канала головка плода. Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки положите на лобковое сочленение, а четыре пальца плотно прижатые друг к другу, расположите плашмя на головке плода. Препятствуйте ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу.

 Второй вариант.

 Ребро левой ладони расположите на затылке плода, ближе к клитору роженицы, при
быстром разгибании головки слегка этому препятствуйте.

 Правую руку положите на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегли к области
левой большой половой губы, а большой палец к правой.

 Ткани осторожно низведите книзу по направлению к промежности.

 Когда начнут рождаться теменные бугры, попросите роженицу не тужиться, а глубоко
дышать, т.к. в этот момент максимально растягивается промежность и может произойти
разрыв. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и слегка ее
разгибает. Если плод во время потуги не продвигается, предложите роженице слегка тужиться.
Над промежностью сначала показывается лоб, затем личико и подбородок плода.

 После рождения головки плода резиновым баллончиком удалите слизь из носовых ходов.

 Дождавшись потуги, предложите роженице сильно тужиться. В этот момент совершается
наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

 Захватите головку руками следующим образом: ладони обеих рук плашмя положите к
правой и левой височно-щечным областям головки плода, руки расположите параллельно
друг другу.

 Головку медленно отклоняйте книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет
переднее плечико и не родится его 1/3 часть.

 После этого ладонь левой руки положите на нижнюю щечку плода, и голову приподнимите
вверх.

   В это время правой рукой сдвиньте промежность с заднего плечика и осторожно введите указательный палец правой руки в подмышечную впадину со стороны спинки плода. А затем указательный палец левой руки введите в подмышечную впадину верхнего плечика.

   Захватите плечики плода обеими руками и извлеките его из родового канала.

   Положите новорожденного на стерильную пеленку на бок.

   Отсосите резиновым баллончиком слизь из носовых ходов и ротовой полости.

   Подложите почкообразный лоток под ягодицы женщины для учета кровопотери.

   Обработайте пуповину новорожденного от пупочного кольца на высоту 15 см спиртом.
Наложите первый зажим на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на
3 см выше. Между зажимами пуповину перережьте ножницами.

   Закапайте 30% раствором сульфацила натрия глаза и половую щель, если родилась
девочка.

 Обмойте новорожденного над тазом 0,5% раствором марганцовокислого калия,
температура которого должна соответствовать температуре тела.

 Насухо оботрите тело стерильной пеленкой. Запеленайте новорожденного в чистые
пеленки и заверните в одеяло.

Выделите послед после появления положительных признаков отделения плаценты от матки. Положите «холод» на низ живота родильницы.

     Послед поместите в непромокаемый пакет, а используемые инструменты и перчатки в другой.

   Оформите документацию родов, где укажите фамилию, имя, отчество, возраст родильницы, дату и время родов, пол плода, предлежание, позицию, метод выделения последа, был ли введен метилэргометрин, общую кровопотерю, профилактику гонобленореи, размеры последа и его особенности, фамилию акушера, принявшего роды.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.

 Сразу после рождения плода второй раз отсосите слизь из верхних дыхательных путей катетером, присоединенным к электроотсосу (первый раз отсасывают слизь после рождения головки плода).

2.  Выполните профилактику гонобленореи 1% раствором нитрата серебра. Вначале протрите веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимите верхнее веко и слегка оттяните нижнее книзу.

Капните на слизистую оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Годность 1% раствора нитрата серебра 24 часа. Все манипуляции выполните на втором глазу.

3. Отделите новорожденного от матери. Пуповину обработайте дезинфицирующим
раствором (0,5% раствором хлоргексидина в 70% этиловом спирте) от пупочного кольца
и 15 см длины, после прекращения ее пульсации. Затем, отступя 10 см от пупочного
кольца, наложите зажим. Второй зажим наложите на 3 сантиметра выше первого. Участок
пуповины между зажимами обработайте вторично, после чего пересеките пуповину
ножницами.

4.  Вымойте новорожденного под теплой проточной водой.

 Насухо вытрите стерильной пеленкой и положите его на пеленальный столик под
рефлектор.

 После этого новорожденного осматривает неонатолог.

 Проведите вторичную обработку рук: снимите перчатки, протрите руки спиртом и
наденьте другие (стерильные).

 Остаток пуповины протрите стерильным тампоном, смоченным в 0,05% раствором
хлоргексидина. Пуповину отожмите между большим и указательным пальцами правой
руки. В зажим Роговина вложите стерильную металлическую скобку и наложите ее на
пуповину, отступя на 3-4 см от кожного края пупочного кольца. Остаток пуповины отрежьте
на 1 см выше края скобки. Пупочный срез обработайте 5% раствором марганцовокислого
калия или 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После
наложения скобки на пуповину смажьте пупочный срез пленкообразующим препаратом,

при его отсутствии наложите стерильную марлевую повязку. Вместо скобки Роговина можно наложить одноразовый стерильный специальный зажим.

 Обработка кожных покровов новорожденного. Используйте стерильный ватный
тампон, смоченный стерильным вазелиновым маслом из индивидуального флакона
разового использования. Удалите сыровидную смазку с кожи и кожных складок, начиная
с области шеи и заканчивая подколенными ямками.

 Антропометрия новорожденного. Стерильной сантиметровой лентой измерьте его
длину от макушки до пяточной кости, затем окружность головки и грудной клетки. После
чего взвесьте его на электронных весах, предварительно постелив стерильную пеленку на
весы. Из полученного веса следует вычесть вес пеленки.

 На ручки новорожденного оденьте клеенчатые «браслеты», на которых напишите:
фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, пол и дату рождения ребенка.

 Пеленание новорожденного. Ребенка заверните в стерильные пеленки и одеяло.
Уложите его на бок.

Примечание:

 В родильном зале в течение первого получаса после рождения при отсутствии
противопоказаний, связанных с осложнением течения беременности и родов, целесообразно приложить новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры   кишечника,   повышению   не специфической   защиты   организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки.

 После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога в
детское отделение.

 Через 2 часа после родов новорожденному повторно производят профилактику
гонобленореи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Цель: Профилактика кровотечения в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

   Студент должен знать:

 Анатомическое строение и топографические особенности матки и придатков.

 Особенности введения и действия метилэргометрина.

 Механизмы отделения плаценты (краевое и центральное).

 Технику проведения катетеризации мочевого пузыря.

Студент должен уметь:

 Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

 Внутривенно вводить лекарственные препараты.

Условия:

Признаки отделения плаценты определяют после проведения катетеризации мочевого пузыря и внутривенного введения метилэргометрина (вводят после рождения головки плода). На действие препарата отводят 2-3 минуты.

Для того чтобы определить, отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками:

1. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки и влагалище, матка сокращается, ее дно поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка.

 Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую
область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается во влагалище.

 Признак Альфельда. Зажим, наложенный на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см от Бульварного кольца.

4. Признак из практического опыта. При отделившейся плаценте отсутствует
напряжение пуповины из-за прекращения кровообращения между плацентой и маткой,
которое определяют пальпацией пуповины перед наложенным зажимом.

Одним из наиболее часто применяемых в практической деятельности признаков является признак Чукалова-Кюстнера.

НАРУЖНЫЕ МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.

    Цель: выделить послед, не нарушив его целости.

    Студент должен знать:

 Положительные признаки отделения плаценты.

 Анатомию половой системы женщины и особенности топографии органов
малого таза.

 Механизмы отделения плаценты.

Студент должен уметь:

Определить и оценить положительные признаки отделения плаценты.

Условия:

 Наличие нескольких положительных признаков отделения плаценты.

 Соблюдение правил личной инфекционной медицинской безопасности.

Техника выполнения:

При наличии положительных признаков отделения плаценты приступите к выделению последа, начиная с физиологического метода. Объясните женщине, что нужно сильно тужиться и послед родится самостоятельно. При этом правой рукой держите зажим, наложенный на пуповину и слегка, очень осторожно тяните сначала вниз, затем на себя и вверх, подражая ходу родового канала, который напоминает по форме рыболовный крючок.

Этот метод не травмируемый, т.к. руки не касаются матки.

Метод Абуладзе. Переднюю брюшную стенку захватите обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота, которые приводятся к белой линии и усиливают потугу. После этого попросите роженицу сильно потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Метод Креде-Лазаревича. Этот метод выполняется в определенной последовательности:

 Произведите легкое поглаживание матки в целях ее сокращения.

 Захватите дно матки кистью той руки, которой лучше владеете, таким образом, чтобы
ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, в
ладошке дно матки, а большой палец на передней стенке.

 Большой палец давит вниз, а четыре остальных выжимают послед из полости матки.
При этом левая рука, должна держать зажим, наложенный на пуповину, и слегка потягивать
пуповину вниз, затем на себя и вверх. Выжимание последа при отделившейся плаценте
производите легко. Силы для потягивания за пуповину прикладывать не нужно.

Метод Гентера. Этот метод считается самым травмируемым и редко выполняется. Для его осуществления нужно соблюдать те же условия, что и при выполнении метода по Креде-Лазаревичу (см. пункт №1).

2. Станьте лицом к ногам женщины, руки сожмите в кулаки и расположите их на матке в области углов.

3. Производить выжимание последа следует тыльной стороной фалангов кистей рук по направлению к влагалищу женщины.

Видоизмененный метод Гентера.

 Произведите легкое поглаживание матки в целях ее сокращения.

 Станьте лицом к ногам женщины.

 Правую руку сожмите в кулак и поставьте в область дна матки.

 Выжимание последа производит правая рука по направлению к влагалищу, а левая
рука осуществляет легкое потягивание пуповины по направлению: вниз, на себя и вверх.

Примечание.

Иногда после рождения последа обнаруживается, что оболочки его задержались в матке. Для того чтобы удалить их из матки, родившуюся плаценту возьмите в руки и медленно вращая по часовой стрелке, закрутите оболочки в канатик. В результате этого оболочки бережно выделятся вслед за плацентой. Они могут быть удалены и другим приемом: после рождения плаценты роженице предложите приподнять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые выйдут из матки наружу самостоятельно. После выделения последа женщина, родившая ребенка, называется родильницей.

ОСМОТР ПОСЛЕДА

Цель: определить особенности последа.

 Условия:

1. Осмотр последа следует производить на большом лотке и в перчатках для
соблюдения личной инфекционной безопасности.

2. Осматривают послед сразу после его рождения.

Плодовая часть

 Материнская часть

Техника выполнения манипуляции:

 Положите послед на большой лоток плодовой частью.

 В первую очередь внимательно произведите осмотр целости оболочек, а также
обратите внимание на отдаленность места их разрыва от края плаценты, что позволит
определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты
произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Обратите внимание, нет ли на их поверхности вены, которая внезапно обрывается и в месте обрыва определяется шероховатая поверхность, наличие которой свидетельствует о дополнительной дольке плаценты, которая, оставшись в полости матки, вызывает кровотечение. В норме на оболочках не должно быть сосудов.

 Внимательно произведите осмотр материнской части плаценты, проверьте, все ли дольки плаценты на месте. Сомнительные места промокните пеленкой. Если имеется дефект дольки, то при осмотре обнаруживается углубление в плаценте, которое наполняется кровью. Обратите внимание на цвет долек и наличие патологических изменений (жировые включение желтого цвета, петрификаты белого   —   признак перенашивания). При хронической гипоксии плода послед пропитан зелеными околоплодными водами.

 Измерьте размеры плаценты: длину, ширину и толщину.

 Переверните послед и положите его на лоток материнской частью.

 На плодовой части обратите внимание на место прикрепления пуповины. В норме она прикрепляется к центру плаценты. Могут быть патологические варианты:

А. Краевое прикрепление — пуповина прикрепляется к краю плаценты.

Б. Оболочечное прикрепление — пуповина прикрепляется к оболочкам. При таком варианте прикрепления пуповины в момент разрыва плодного пузыря или амниотомии начинается кровотечение ли травмированной вены.

 Обратите внимание на длину пуповины, ее толщину и наличие патологических
изменений (истинный и ложный узлы).

 После осмотра послед поместите в емкость с формалином.

 Для гистологического исследования оформите направление, где укажите: фамилию,
имя, отчество, возраст родильницы, номер истории родов, дату родов, заключительный
диагноз, имеющиеся патологические особенности последа, название родильного
отделения и фамилию врача, принимавшего роды.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ:

 Внутривенно вводят метилэргометрин в момент прорезывания головки плода.

 Производят катетеризацию мочевого пузыря.

 При нескольких положительных признаках отделения плаценты выделяют послед,
начиная с физиологического метода.

 Производят наружный массаж матки.

 Кладут на надлобковую область грелку со льдом.

 Внимательно осматривают послед с обеих сторон.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ВАСТЕНА.

Цель:

 Определить в родах клиническое соответствие размеров головки плода и размеров плоскости входа малого таза роженицы.

Условия:

 Роженица лежит на спине, ноги вытянуты.

 Отсутствие плодного пузыря.

 Опорожненный мочевой пузырь.

 Активная родовая деятельность.

 Головка прижата к входу в малый таз.

Показания: ведение родов с анатомическим или клинически узким тазом.

Техника выполнения манипуляции.

 Встаньте справа от роженицы.

 Положите ладонь правой руки на область симфиза.

 Слегка надавливая на мягкие ткани, передвигайте ладонь кверху на головку плода,
затем с головки снова на симфиз. И так несколько раз.

  Если ладонь приподнимается, то головка располагается выше плоскости симфиза, симптом Вастена считается «положительным».  Если определяется расположение головки плода на одном уровне с симфизом, то симптом Вастена «вровень».

      Если ладонь с области симфиза опускается на головку, то симптом Вастена «отрицательный». 

        При «положительном» симптоме Вастена и «вровень» прогноз родов через естественные родовые пути отрицательный.

        При отрицательном симптоме Вастена имеется соответствие между размерами головки плода и плоскостью входа малого таза, исход родов по этому признаку благоприятный.

ИЗМЕРЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ТЕРЯЕМОЙ КРОВИ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Цель:

Оценить объем кровопотери.

 Условия:

 Наличие градуированной стеклянной емкости объемом 2 л.

Измерение количества теряемой крови проводить только в резиновых перчатках с
целью обеспечения личной инфекционной безопасности.

Оснащение: большой лоток, градуированная стеклянная емкость, почкообразный лоток и резиновые перчатки.

Техника выполнения манипуляции.

 После рождения плода под родильницу подставьте почкообразный лоток для сбора
крови.

После выделения последа кровь из лотка слейте в градуированную емкость.

Под ягодицы родильницы подставьте этот же лоток.

 После осмотра родовых путей в зеркалах снова слейте кровь в градуированную
емкость и под ягодицы роженицы подложите стерильный лоток для учета кровопотери в
раннем послеродовом периоде.

 Перед переводом родильницы в послеродовое отделение так же измерьте объем
кровопотери.

 Сделайте запись в истории родов о количестве теряемой крови, которая слагается
из кровопотери:

A. При отделении плаценты и выделении последа.

Б. При осмотре родовых путей и возможном их зашивании.

B. До момента перевода родильницы в послеродовое отделение.

Примечание:

 Во время проведения туалета наружных половых органов, промежности и области
ануса для осмотра родовых путей в зеркалах лоток нужно убрать, чтобы дез. растворы не
смешались с кровью.

 Следует помнить, что допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела
женщины. Свыше этого количества объем теряемой крови считается патологическим.

КАЧЕСТВЕННАЯ РЕАКЦИЯ НА НАЛИЧИЕ БЕЛКА В МОЧЕ.

Цель: исключить или подтвердить наличие белка в моче беременной женщины или роженицы.

Студент должен знать:

1. Акушерскую патологию и соматические заболевания, при которых в моче может быть

белок.

 Анатомию мочевыделительной и половой системы женщины

Показания:

 Поступление беременной женщины в отделение патологии беременных с целью
лечения акушерской или экстрагенитальной патологии.

 Обследование роженицы в приемном отделении родильного стационара при
поступлении на роды.

 Проведение патронажа беременной женщины.

 Обследование на ФАПе беременной женщины при подозрении на наличие нефропатии или заболевания почек.

Оснащение: почкообразный лоток, пипетка, сухая чистая пробирка и 20% раствор сульфосалициловой кислоты.

Техника выполнения манипуляции.

1. Наденьте стерильные перчатки.

2. Обработайте уретру женщины стерильным ватным тампоном, смоченным
фурацилином или риванолом.

 Вход во влагалище прикройте стерильным ватным тампоном.

 Попросите женщину помочиться в почкообразный лоток. Следует ее предупредить,
что для исследования нужно собрать в лоток среднюю порцию мочи.

 В пробирку налейте из лотка 5 мл мочи и прибавьте 10 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты (на 1 мл 2 капли раствора).

При наличии белка в моче выпадает осадок белого цвета или моча становится мутной.

Примечание.

Если в моче белок, то следует ее срочно отправить в лабораторию для исследования.

ОПЕРАЦИЯ «РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА».

Цель:

 Отделить плаценту при частично — плотном ее прикреплении.

Отделить плаценту при полном плотном ее прикреплении по истечении 20 минут от
момента внутривенного введения метилэргометрина.

При кровопотере свыше допустимой и продолжающемся кровотечении выделить
послед:

При его ущемлении в нижнем маточном сегменте и шейке матки;

При отрыве пуповины.

Студент должен знать:

 Анатомию и физиологию половой системы женщины.

 Признаки отделения плаценты.

 Наружные методы выделения последа.

 Допустимую кровопотерю для роженицы в родах.

Мероприятия по профилактике кровотечений в третьем периоде родов и в раннем
послеродовом периоде.

6. Технику экстренной дезинфекции рук.

Студент должен уметь:

 Определить положительные признаки отделения плаценты.

 Выделить послед наружными методами.

 Определить допустимую кровопотерю для роженицы в родах.

 Выполнить мероприятия по профилактике кровотечений в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде в правильной последовательности.

5. Обработать руки экстренным методом.

Показания:

 Маточные кровотечения из-за нарушений отделения плаценты и выделения последа.

 Задержка последа в полости матки свыше 20 минут при отсутствии маточного
кровотечения.

 Задержка в полости матки частей плаценты.

Условия для ситуации — роды на дому при участии бригады «скорой помощи».

Запомните!    При отсутствии врача фельдшер обязан выполнить эту операцию самостоятельно по жизненным показаниям со стороны женщины;

 Введение окситоцина внутривенно капельно (5 ед. развести в 400 мл физ. раствора), начиная с 10 капель в минуту для профилактики гипотонического кровотечения.

 Обезболивание роженицы: медленное внутривенное введение 2 мл 1% раствора промедола или 1 мл фентанила, 1 мл 1%раствора димедрола и 2 мл седуксена (вводить отдельно от других препаратов).

  Экстренная дезинфекция рук.

 Соблюдение правил личной инфекционной безопасности (использование защитного экрана или очков, маски и стерильных перчаток).

 Профилактическое введение солевого кровезаменителя.

 Туалет наружных половых органов.

7.  Катетеризация мочевого пузыря.

Оснащение:

 Стерильная пеленка и перчатки.

 Большой и почкообразный лотки.

 Дез. растворы: 70 гр. спирт, 0,5% раствор хлоргексидина или 1% йодонат.

 Мягкий мочевой катетер.

 Корнцанг.

 Стерильные ватные шарики.

 Мыло и стерильные салфетки.

Техника выполнения операции.

 Произведите экстренную дезинфекцию рук.

 Наденьте стерильные перчатки.

 Обработайте половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса дез. раствором.

 Произведите катетеризацию мочевого пузыря.

 Положите стерильную пеленку в развернутом виде на переднюю брюшную стенку женщины.

 Левой рукой разведите половые губы.

 Во влагалище введите сложенную конусообразно правую руку.

 Положите левую руку на переднюю брюшную стенку.

9.  Правую руку введите в полость матки, двигайтесь вдоль пуповины до места прикрепления к плаценте. По плодовой части плаценты дойдите до ее края.

 Вытяните пальцы правой руки и плотно прижмите их друг к другу.

 «Пилообразными» движениями произведите отслаивание плаценты до полного ее
отделения от матки, при этом левой рукой оказывайте умеренное давление на отдел матки
над плацентарной площадкой.

 После полного отделения плаценты, левой рукой потягивая за пуповину, удалите послед из матки, при этом правая рука должна направлять послед в нижний сегмент матки.

 Не выходя из матки, правой рукой тщательно проверьте все ее стенки, особенно область плацентарной площадки.

 При выведении правой руки из матки удалите сгустки крови.

 Если сократительная способность матки снижена, сделайте наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

 После сокращения матки руку удалите.

 Использованные инструменты, пеленку, ватные шарики и перчатки положите в
непромокаемый пакет для последующей дезинфекции.

 Для профилактики кровотечения положите «холод» на низ живота женщины.

 Подложите под ягодицы почкообразный стерильный лоток для учета кровопотери в
раннем послеродовом периоде.

 Послед положите в другой непромокаемый пакет.

Осложнения операции:

А. Ранние:

 Маточное кровотечение из-за остатков плацентарной ткани.

 Эмболия околоплодными водами.

 Гипотоническое кровотечение.

Б. Поздние:

 Образование плацентарного полипа из оставшихся ворсинок хориона при неполном
их удалении.

 Послеродовый эндометрит при нарушении асептики и антисептики во время операции

и (или) наличии хронических ИППП.

     3. Инфицирование мед. работника (сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатиты) при нарушении техники личной инфекционной безопасности.

  

  В. Отдаленные:

 Эндометриоз.

 Пузырный занос.

 Хорионэпителиома.

 Хронический эндометрит.

 Маточная форма аменореи из-за синехий.

4. Осложнения при последующей беременности и родах.

НАРУЖНО-ВНУТРЕННИЙ МАССАЖ МАТКИ НА КУЛАКЕ.

Цель: повысить сократительную способность миометрия.

Условия:

 Асептическая обработка рук до локтей.

 Обезболивание родильницы.

 Соблюдение правил личной инфекционной безопасности.

Показания: кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Техника выполнения манипуляции.

 Не выходя из матки, правую руку сожмите в кулак и расположите его в полости матки
тыльной поверхностью фалангов вверх.

 Левой рукой над сжатым кулаком правой руки произведите наружный массаж матки
в течение 10 секунд, не более.

 После сокращения матки выведите из влагалища правую руку.

НАРУЖНО-ВНУТРЕННИЙ МАССАЖ МАТКИ НА КУЛАКЕ.

Цель: повысить сократительную способность миометрия.

Условия:

Асептическая обработка рук до локтей.

Обезболивание родильницы.

Соблюдение правил личной инфекционной безопасности.

Показания:

1. Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

2. Техника выполнения манипуляции.

3. Не выходя из матки, правую руку сожмите в кулак и расположите его в полости матки
тыльной поверхностью фалангов вверх.

4. Левой рукой над сжатым кулаком правой руки произведите наружный массаж матки
в течение 10 секунд, не более.

5. После сокращения матки выведите из влагалища правую руку.

ОПЕРАЦИЯ «РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ».

Цели:

1.  Удалить имеющиеся оболочки, остатки плацентарной ткани и сгустки крови.

2. Диагностировать разрыв матки.

3. Усилить сократительную способность миометрия матки.

Показания:

Гипотоническое кровотечение.

Дефект плаценты или сомнение в ее целости.

Подозрение на разрыв матки.

Естественное родоразрешение с рубцом на матке.

Контроль состояния матки после оперативных вмешательств(акушерские щипцы,
плодоразрушающие операции, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый
конец).

Условия и оснащения этой операции не отличаются от операции «Ручное отделение плаценты и выделения последа».

Техника выполнения манипуляции.

1.Обработайте наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер,
промежности и область ануса дез. раствором.

2.  Наденьте стерильные перчатки.

Произведите катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.

На живот женщины положите стерильную пеленку в развернутом виде.

Левой рукой разведите половые губы.

Правую руку, сложите в виде конуса и введите во влагалище, а затем в полость
матки.

Левую руку положите на переднюю брюшную стенку, в область расположения матки.

8. Правой   рукой   проведите   обследование   стенок   матки   в   следующей
последовательности: левая сторона, дно, правая сторона, передняя часть и задняя.
Особенно внимательно исследуйте углы матки и область плацентарной площадки.

9. При обнаружении частей плаценты, оболочек и сгустков крови удалите их рукой и
направьте к входу во влагалище.

Не вынимая руки из матки, сделайте наружно-внутренний массаж матки на кулаке
для ее лучшего сокращения.

Вынимая руку, удалите из матки и влагалища сгустки крови, а также возможные
части плаценты и оболочки.

На надлобковую область положите пузырь со льдом.

Под ягодицы подложите почкообразный стерильный лоток для сбора и учета
кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Осложнения операции:

см. операцию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

Запомните! При массивном маточном кровотечении по жизненным показаниям фельдшер обязан произвести операции: «Ручное отделение плаценты и выделение последа» и «Ручное обследование полости матки» в любых экстренных ситуациях, даже если нет лекарственных препаратов для обезболивания и дезинфекции рук.

РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПО МЕТОДУ ЦОВЬЯНОВА ПРИ ЧИСТО ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

Цель:

 Удержать ножки в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению физиологического членорасположения плода в матке (профилактика запрокидывания ручек)

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Классификацию тазовых предлежании.

Позиции и виды плода.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.

Правила введения окситоцина с целью родостимуляции.

Условия ведения первого и второго периода родов при чисто ягодичном предлежании
плода.

7.  Принципы лечения асфиксии новорожденного и основы реанимационных
мероприятий.

8.  Осложнения в родах при чисто ягодичном предлежании плода и их профилактику.

Студент должен уметь:

Оценить характер родовой деятельницы роженицы.

Произвести диагностику чисто ягодичного предлежания, применив наружные методы
и оценив данные влагалищного исследования.

Определить признаки начинающейся и прогрессирующей гипоксии плода в родах,
используя аускультацию акушерским стетоскопом.

Определить предполагаемый вес плода.

Произвести наружные измерения большого таза и оценить его размеры.

Используя данные наружной конъюгаты и вертикального размера ромба Михаэлиса,
определить истинную конъюгату для оценки степени сужения таза.

Показания: роды при чисто ягодичном предлежании плода, в экстренных ситуациях (роды на дому при участии бригады «скорой помощи»).

Условия:

Запомните! В экстренных ситуациях, при отсутствии врача акушера-гинеколога или врача «скорой помощи» акушерка или фельдшер обязаны принять роды при любых тазовых предлежаниях плода.

Для профилактики возможных осложнений нужно:

Уложить роженицу на край стола, чтобы ягодицы свисали.

Внутривенно капельно вводить окситоцин (5 единиц развести в 400 мл физ.раствора,
начинать введение с 10 капель, максимальное введение не должно превышать 40 капель
за 1 минуту) для профилактики слабости потуг и профилактики гипоксии плода.

При врезывании ягодиц внутривенно вводят 1 мл 0,1% атропина или 2 мл 2% раствора
но-шпы, создавая профилактику спазма шейки матки и нижне-маточного сегмента.

Провести беседу с роженицей о том, что нужно сильно тужиться в момент рождения
плода.

Эпизиотомия проводится только в случае затруднения рождения головки плода.

Выслушивать сердцебиение плода акушерским стетоскопом после каждой потуги.

Техника выполнения манипуляции:

Попросите роженицу лечь так, чтобы ягодицы свисали над краем стола.

Произведите дезинфекцию наружных половых органов.

Наденьте стерильные перчатки.

После прорезывания ягодиц захватите их обеими руками так, чтобы большие пальца
обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре на
поверхности крестца.

По мере рождения туловища плода бережно прижимайте ножки плода к животику
большими пальцами и постепенно передвигайте руки к половой щели, этим
предупреждается выпадение ножек плода и запрокидывание ручек.

Тянуть плод не допустимо!

6.  Плод рожается до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток.
Поперечный размер плечиков через один из косых к моменту рождения плечевого пояса

переходит в прямой размер выхода таза.

Чтобы облегчить рождение «передней» ручки плода направьте ягодицы несколько кзади,
а для рождения «задней» ручки приподнимите плод кпереди.

В глубине половой щели при этом появятся: подбородок, рот и нос плода.

Для рождения головки направьте ягодицы на себя, а затем кпереди на живот роженицы.
Окружность плечевого пояса вместе с прижатыми к животику ножками на несколько
сантиметров больше окружности головки плода, поэтому она рождается беспрепятственно.
Если же рождение ручек и головки задерживается, то ручки освобождают классическим ручным способом, а головку приемом — Морисо-Левре-Лашапелль.

Осложнения:

Запрокидывание ручек плода при неправильном выполнении пособия Цовьянова.

Спазм шейки матки и нижне-маточного сегмента, что приводит к разгибанию головки
плода.

3.  Ослабление потуг, которое может привести к гипоксии плода и предыдущим
осложнениям.

4.  Асфиксия плода, если плод не родится в течение трех минут от момента прорезывания
ягодиц.

РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПО МЕТОДУ ЦОВЬЯНОВА

ПРИ НОЖНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

Цель: Перевести ножное предлежание плода в смешанное ягодичное. Исходный уровень знаний, умений, условия и оснащения такие же, как и для манипуляции «Ручное пособие по методу Цовьянова при чисто ягодичном предлежании плода».

Техника выполнения манипуляции:

Наденьте стерильные перчатки.

Произведите туалет наружных половых органов, внутренней поверхности бедер,
промежности и ануса.

Уточните путем влагалищного исследования ножное предлежание плода.

Стерильной пеленкой, сложенной в четыре раза, прикройте наружные половые органы
ладонью, препятствуя преждевременному выпадению ножек из влагалища. Плод во время
потуги как бы садится на корточки, образуя смешанное ягодичное предлежание. Он
оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступит
полное раскрытие шейки матки, на что указывает: зияние ануса, выпячивание

Промежности предлежащей частью плода и частые сильные потуги. Когда ягодицы опустятся до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им сопротивление, начнут выступать из-под боковых сторон ладони. Это будет соответствовать полному раскрытию шейки матки.

Как только вы установите полное раскрытие маточного зева, противодействие ножкам
больше оказывать не нужно, правую ладонь с пеленкой не прижимайте к наружным
половым органам роженицы.

В течение потуги плод рождается до углов лопаток. Пособие считается выполненным.

Дальше ведите роды как при ягодичном предлежании плода.

Осложнения:

Разгибание головки плода.

Запрокидывание ручек.

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Травма ручек (параличи и переломы), повреждение позвоночных артерий и спинного
мозга, кровоизлияние в мозг.

Примечание.

Ручное пособие по Цовьянову часто не предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головки плода. В подобной ситуации следует выполнить классическое ручное пособие.

КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ЗАПРОКИДЫВАНИИ РУЧЕК И РАЗГИБАНИИ ГОЛОВКИ ПЛОДА.

Цель: При помощи ручных манипуляций осуществить рождение запрокинутых ручек и головки плода при ее разгибании.

Показания:

Запрокидывание ручек и разгибание головки плода.

Слабость потуг (если после рождения туловища плода до нижнего угла лопаток роды

не завершаются в течение 2-х минут).

3. Острая гипоксия плода.

Техника выполнения манипуляции.

Ручное пособие начинают с освобождения ручек. Все действия начните только тогда, когда в вульварном кольце покажутся углы лопаток. Запомните следующие правила:

Каждая ручка выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая
ручка -левой.

Первой всегда выводится «задняя» ручка плода, расположенная у промежности.

Для освобождения «передней» ручки ее необходимо перевести в «заднюю», чтобы
вывести со стороны крестцовой впадины. Для этого туловище плода поворачивают обеими
руками на 180 гр.

Освобождение ручек.

1.Одной рукой (разноименной «задней» ручке) возьмите ножки плода в области
голеностопных суставов и отведите их вперед и в сторону, противоположной спинке плода,параллельно паховому сгибу.

Во влагалище по спинке плода введите два пальца (второй и третий) соответствующей
руки, затем по плечику плода продвиньте пальцы до локтевого сгиба.

Извлечение произведите за локтевой сгиб и низведите ручку таким образом, чтобы
она совершила «умывательное» движение, т.е. прошла по лицу. Одновременно с
выведением «задней» ручки «передняя» (верхняя) часто рождается самостоятельно.

Если этого не произошло, приступайте ко второму моменту — извлечению передней
ручки. Ее освобождают, предварительно переведя в «заднюю».

Для этого, не отпуская ножки плода, свободной рукой захватите грудную клетку так, чтобы четыре пальца были спереди, а большой сзади параллельно позвоночнику.

5. Затем отпустите ножки плода и положите на грудную клетку плода другую руку. Плод
при этом как бы находится в «корсете» из рук.

6. Следите за тем, чтобы руки держали плод за грудную клетку, а не животик, т.к.
возможно повреждение внутренних органов.

Произведите поворот туловища на 180 гр., вращение туловища надо совершить
таким образом, чтобы спинка и затылок прошли под симфизом (поддерживайте передний
вид). При повороте нельзя тянуть плод книзу. Наоборот, захватив туловище обеими руками,
его нужно поворачивая, одновременно как бы проталкивать вглубь. При этом легче
повернуть плод, не ущемив ручек. После поворота туловища на 180 гр. «передняя» ручка
должна оказаться в области крестцовой впадины.

Вторую ручку освобождают также. Захватите плод за голени, подняв ножки кпереди
и в сторону, противоположную спинке, ближе к паховой области.

Введите два пальца одноименной руки во влагалище до локтевого сгиба плода, выведите ручку «умывательным» движением.

Освобождение головки плода.

Используется прием Морисо-Левре-Лашапелль.

Туловище плода положите рукой, которая удерживала ножки верхом на предплечье
другой руки, которая выводила «переднюю» ручку, создав позу плода «наездник».

Второй и третий палец руки, на которой находится плод, введите во влагалище, а за
тем в ротик плода.

Надавите на нижнюю челюсть плода, чтобы головка сделала сгибание.

Вторую руку расположите на плечиках плода, причем второй и третий пальцы должны
находится по сторонам шеи плода.

Головку следует выводить соответственно механизму родов: если она находится во
входе в таз, вначале рукой, охватывающей плечи, произведите влечение косо кзади и
вниз. Если головка в полости таза, тракции следует совершать кзади и вниз. А если головка
опустилась настолько, что область подзатылочной ямки подошла под нижний край
лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди в сторону живота матери.
Рукой, вилообразно охватившей плечи и производящей тракции, нельзя сдавливать
область надключичной ямки, поскольку вследствие прижатия нервного сплетения к
первому ребру в дальнейшем может развиться паралич Эрба.

Во время освобождения головки плода помощник может помочь ее извлечению, оказывая на нее легкое давление сверху через брюшную стенку.

АССИСТЕНЦИЯ ПРИ ОСМОТРЕ РОДОВЫХ ПУТЕЙ РОДИЛЬНИЦЫ.

Цели:

 Создать благоприятные условия для осмотра мягких тканей родовых путей и восстановления их целости при возможных разрывах.

 Студент должен знать:

Анатомо-физиологические особенности половой системы женщины.

Правила асептики и антисептики.

Акушерские инструменты — широкие послеродовые зеркала, окончатый зажим
(абортцанг).

Степени разрыва шейки матки и промежности.

Последовательность закладки родового бикса и его содержимое.

Оснащение для послеродового осмотра мягких тканей родовых путей.

Шовный материал для восстановления целости шейки матки, слизистой влагалища,
мышц тазового дна и промежности.

8. Методы обезболивания при восстановлении целости тканей родовых путей.

Студент должен уметь:

Накрыть стол для послеродового осмотра мягких тканей родовых путей.

Асептически обработать руки одним из экстренных способов.

Вскрыть ампулы с шовным материалом (кетгут, шелк), соблюдая правила личной
техники безопасности, асептики и антисептики.

Показания:

Осмотр родовых путей родильницы в раннем послеродовом периоде.

Ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности.

Условия:

Соблюдение правил асептики и антисептики, а также инфекционной безопасности|
родильницы, врача и акушерки на всех этапах выполнения манипуляции.

Асептическая обработка рук до локтей врача и акушерки.

3.  Туалет наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и ануса
родильницы.

4.  Хорошее освещение мягких тканей родовых путей родильницы.

Оснащение родового столика.

Родовой столик накрывают стерильной пеленкой, на нее выкладывают из родовой бикса: послеродовое зеркало, подъемник, два окончатых зажима, ножницы, игл) закрепленную в иглодержателе, два длинных пинцета или корнцанга и марлевые тампон! В углу стола ставят стеклянную емкость на 100 мл с 0,05% раствором хлоргексидина После приготовления всего необходимого стол покрывают стерильной пеленкой.

Если есть разрывы мягких тканей родовых путей, то необходимо на пеленку положить шовный материал из вскрытых ампул и одноразовый шприц в распакованном виде емкостью 20 мл для обезболивания.

Техника выполнения манипуляции.

Задвиньте выдвигающуюся часть Рахмановской кровати.

Поставьте на пол таз для использованных марлевых тампонов.

Обработайте асептически руки одним из экстренных способов.

Наденьте стерильные перчатки.

Станьте справа от родильницы.

После того, как врач введет послеродовое зеркало во влагалище, возьмите правой

рукой рукоятку зеркала с задней стороны через стерильную пеленку и оттяните ее книзу.

После введения врачом во влагалище подъемника возьмите его рукоятку в левую
руку и оттяните вверх.

В таком положении держите зеркало и подъемник до конца осмотра мягких тканей
родовых путей, а если имеется разрыв шейки матки, то до восстановления ее целости.

Произведите уборку оснащения и предстерилизационную очистку инструментария.

ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРА ЦАНГЕМЕЙСТЕРА.

Цель:

 Определить соответствие размеров головки плода и малого таза.

Студент должен знать:

Нижние границы нормы наружных размеров таза.

Технику измерения наружной коньюгаты.

Опознавательные точки пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса).

Студент должен уметь:

Измерять наружную коньюгату.

Пользоваться тазомером.

Показания:

Ведение родов с анатомическим или клиническим узким тазом.

Условия:

Перед выполнением данной манипуляции нужно измерить наружную коньюгату и попросить женщину лечь на бок.

Оснащение:

кушетка или кровать, пеленка, тазомер.

Техника выполнения манипуляции.

Измерьте наружную коньюгату и запомните ее размер.

Переднюю пуговку тазомера переместите с симфиза на выдающуюся точку передней
поверхности головки, заднюю пуговку не передвигайте. Она должна быть прижата к области
надкрестцовой ямки (верхушка ромба Михаэлиса).

При соответствии размеров головки и малого таза наружная коньюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если размер Цангемейстера больше наружной коньюгаты, то размер головки не соответствует размерам таза. Прогноз родов через естесвенные родовые пути отрицательный. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия, благоприятный прогноз родов — сомнительный.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИИ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:

Название манипуляции.

Цели ее выполнения.

Необходимые знания для выполнения манипуляции.

Необходимые умения для выполнения манипуляции.

Показания к ее выполнению.

6. Условия выполнения (обязательное условие для выполнения каждой
манипуляции -это соблюдения правил асептики, антисептики и личной медицинской
защиты).

7. Оснащение, необходимое для выполнения манипуляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:

A.  Подготовка пациентки и всего необходимого для выполнения манипуляции:

Доброжелательно приветствуйте пациентку и представьтесь ей.

Спросите, как к ней обращаться.

Объясните целесообразность проведения манипуляции.

Получите согласие на ее проведение.

Положите стерильную пеленку на гинекологическое кресло.

Предложите пациентке лечь.

Соблюдая правила асептики и антисептики, в стерильный лоток наберите
необходимый инструментарий и ватные шарики.

Наденьте стерильные резиновые перчатки.

Обработайте наружные половые органы дез.раствором.

Б. Техника выполнения манипуляции в правильной последовательности:

B.  Уборка оснащения и дезинфекция.

Используемые инструменты положите в емкость  с дез. раствором (3% раствор
хлорамина или 0,4% раствор септодора), маркированную «Для дезинфекции
инструментария» на 1 час.

В емкость с дез. раствором (3% раствор хлорамина или 0,4% раствор септодора),
маркированную «Для дезинфекции ваты и марли» погрузите использованные ватные
шарики на 1 час,

Положите пеленку в мешок для грязного белья.

Ветошью, смоченной в 3% хлорамине, протрите гинекологическое кресло.

5. Снимите резиновые перчатки и замочите в емкости с дез. раствором,
маркированным «Для использованных перчаток».

Вымойте руки с мылом под проточной водой.

Вытрите руки насухо чистым полотенцем.

Г.  Оценка качества выполнения манипуляции по критериям:

Мнение пациентки, врача и родственников (непостоянный).

Качество выполнения мероприятий по инфекционной безопасности пациентки и
медсестры на всех этапах манипуляции.

Решение проблем пациентки.

Осложнения и их степень тяжести.

Деонтологические и этические ошибки, их характер.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ В ЗЕРКАЛАХ.

А. Осмотр зеркалом Симса шейки матки и влагалища.

Цели:

определить:

состояния видимой части шейки матки и влагалища;

характер выделений.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию наружных половых органов женщины.

Характер физиологических выделений в различные фазы менструального цикла.

Студент должен уметь:

определить местные признаки воспаления и характер патологических выделений.

Показания:

Консультация гинеколога по любому гинекологическому заболеванию.

Профилактические осмотры женского населения.

Консультация гинеколога по поводу изнасилования пациентки.

Оснащение:

гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, зеркало Симса, дез. раствор для обработки наружных половых органов, стерильные ватные шарики, длинный пинцет и перчатки, лоток.

Техника выполнения манипуляции:

Первым и вторым пальцами правой руки разведите половые губы пациентки.

В правую руку возьмите ложкообразное зеркало.

Введите его поперечным размером вдоль половой щели во влагалище.

В глубине влагалища поверните зеркало на 90 гр. рукояткой вниз.

Возьмите в левую руку подъемник и введите его так же, как вводили ложкообразное
зеркало, только поверните его на 90 гр. рукояткой вверх.

Поднимите при помощи подъемника переднюю стенку влагалища, а ложкообразное
зеркало оттяните вниз.

Внимательно осмотрите шейку матки, обратите внимание на длину, цвет, форму,

состояние наружного зева и характер выделений.

8. Выведите ложкообразное зеркало и подъемник в обратном направлении: вначале подъемник, а затем зеркало. При выведении зеркала и подъемника осмотрите стенки влагалища и обратите внимание на характер выделений (цвет, консистенция, объем и запах).

Осмотр шейки матки зеркалом Куско.

Первым и вторым пальцами левой руки разведите половые губы.

В правую руку возьмите зеркало Куско и сомкните створки.

Введите зеркало в сомкнутом состоянии поперечным размером вдоль половой
щели во влагалище.

Во влагалище поверните зеркало на 90 гр. замком вниз.

Разомкните створки зеркала и зафиксируйте их.

Произведите осмотр шейки матки и влагалища.

После осмотра сведите створки зеркала вместе, поверните его на 90 гр. вправо,
а затем выведите из влагалища.

ВЗЯТИЕ МАЗКОВ НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Цели:

Обследовать пациентку на специфическую и неспецифическую
инфекцию.

Определить степень чистоты влагалища.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Классификацию возбудителей специфической и неспецифической
инфекции мочеполовой системы женщины.

Виды провокаций для обострения хронического воспалительного процесса гениталий.

Гинекологический инструментарий.

Характер физиологических и патологических выделений.

Степени чистоты влагалища.

Студент должен уметь:

Вводить во влагалища зеркала различного вида (Симса, Куско).

Произвести осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах.

Оформить направление в лабораторию.

Показания:

Острые и хронические воспалительные процессы мочеполовой системы.

Диспансеризация по поводу эндокринопатий (миома, эндометриоз, гиперплазия
эндометрия и нейроэндокринные синдромы).

Предоперационное обследование пациентки.

Профилактическое обследование женщин.

Диспансеризация беременных женщин.

Оснащение: гинекологическое кресло, зеркало Куско, два предметных чистых обезжиренных стекла, двухсторонняя ложечка Фолькмана, шпатель Гентера, стерильные ватные шарики, индивидуальная пеленка, стерильные перчатки и маркер.

Техника выполнения манипуляции.

Произведите маркировку предметных стекол следующим образом: маркером
разделите предметное стекло на три равные части, в углу первой части напишите
латинскую букву «U», во втором — «С» и в третьем — латинскую букву «V».

Постелите пеленку на гинекологическое кресло и предложите пациентке лечь.

Откройте стерильные биксы и положите в стерильный лоток, используя стерильный
корнцанг, необходимые инструменты и стерильные ватные шарики.

Наденьте стерильные перчатки.

Обработайте дез. раствором наружные половые органы пациентки.

Первым и вторым пальцами левой руки разведите половые губы пациентки.

Указательный палец правой руки введите во влагалище и через переднюю стенку
сделайте массаж уретры.

Первую порцию выделений из уретры удалите стерильным ватным тампоном.

Один конец ложечки Фолькмана введите в уретру на глубину 1-1,5 см и путем легкого
скобления боковой стенки наберите материал.

Полученный материал нанесите на оба предметных стекла в квадрат, обозначенный
латинской буквой «U».

Введите во влагалище зеркало Куско.

Стерильным ватным шариком удалите с поверхности шейки матки выделения.

Другой конец ложечки Фолькмана введите в канал шейки матки на глубину 1 см и
путем легкого скобления возьмите шеечный материал.

Нанесите его тонким слоем на предметные стекла в квадрат с обозначением «С».

Не вынимая зеркало из влагалища, возьмите шпателем выделения из заднего свода
влагалища.

Нанесите материал на предметные стекла в квадрат с латинской буквой «V».

Выведите зеркало из влагалища.

Оформите направление в лабораторию, указав: фамилию, имя, отчество, возраст пациентки, место жительства, номер истории болезни или номер амбулаторной карты, цель исследования, название отделения или номер участка женской консультации, фамилию врача и дату взятия мазка.

После высыхания материала на предметных стеклах, заверните их в чистый лист бумаги и с направлением отправьте в лабораторию.

ВЗЯТИЕ МАЗКОВ НА ОНКОЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Цель: ранняя диагностика предраковых и раковых заболеваний шейки матки.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Классификацию фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Гинекологический инструментарий.

Студент должен уметь:

Вводить во влагалище зеркала различного вида.

Оформить направление для патогистологического исследования.

Показания:

Профилактические медицинские осмотры.

Гинекологические заболевания воспалительного, эндокринного
и онкологического характера.

Оснащение: зеркало Куско, длинный пинцет, предметное обезжиренное стекло, ложечка Фолькмана, ватные шарики, лоток, дез. раствор для обработки наружных половых органов, стерильные перчатки и направление для патогистологического исследования.

Техника выполнения манипуляции.

На онкоцитологию берут материал на стыке двух эпителиев с передней губы шейки матки и из цервикального канала на глубине 1 см легким поскабливающим движением.

Приготовьте чистое обезжиренное предметное стекло и расположите рядом.

Наденьте стерильные перчатки.

Обработайте наружные половые органы дез. раствором.

Введите зеркало Куско или Симса во влагалище.

Обнажите шейку матки.

Ватным стерильным шариком, зажатым пинцетом или корнцангом удалите слизь из
наружного зева шейки матки.

Возьмите материал шпателем путем легкого соскабливания передней губы шейки матки
на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителиев.

Выведите зеркало Куско из влагалища левой рукой.

Нанесите полученный материал тонким слоем на предметное стекло.

Если материал для исследования нужно взять из цервикального канала используйте ложечку Фолькмана. Введите ее на глубину 1 см и легким соскабливающим движением боковой стенки наберите материал.

Оформите направление в лабораторию. Укажите: фамилию, имя, отчество, возраст пациентки, номер истории болезни, место жительства, цель исследования, откуда взят мазок, первый день последней менструации, клинический диагноз (кольпоскопическое заключение), название отделения, фамилию лечащего врача и дату исследования.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ИЗ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛАНА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Цели:

Определить флору воспалительного процесса половых органов женщины.

Определить чувствительность возбудителей к ряду антибиотиков.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Принципы асептики и антисептики.

Классификацию возбудителей специфической и неспецифической
инфекции гениталий.

Студент должен уметь:

Произвести осмотр шейки матки в зеркалах.

Оформить направление в лабораторию.

Соблюдать правила техники безопасности при работе с горящим сухим спиртом.

Показания:Воспалительные заболевания половой системы.

Предоперационное обследование по поводу операций на половых органах.

Условие: соблюдение правил асептики и антисептики, а также личной
медицинской защиты при работе с биологическими жидкостями человека.

Оснащение: гинекологическое кресло, зеркало Куско, стерильная пробирка с петлей и притертой пробкой, корнцанг, длинный пинцет, дез. раствор для обработки наружных половых органов, стерильные ватные шарики, перчатки, сухой спирт, блюдце, коробок спичек, направление в лабораторию.

Техника выполнения манипуляции.

Приготовьте сухой спирт и коробок со спичками.

Наденьте стерильные перчатки.

Обработайте дез. раствором наружные половые органы пациентки.

Введите во влагалище зеркало Куско и обнажите шейку матки.

Удалите ватным шариком выделения с поверхности шейки матки.

На блюдце подожгите сухой спирт.

Возьмите специальную стерильную пробирку, откройте пробку и извлекитепетлю с ватой.

Над пламенем горящего спирта быстро проведите петлю.

Введите петлю в цервикальный канал на глубину 1см и сделайте внутривращательное движение.

Края пробирки быстро пронесите над пламенем сухого спирта.

Петлю с полученным материалом введите в пробирку, не касаясь ее краев.

Проверьте, чтобы пробка плотно закрывала пробирку.

Выведите зеркало из влагалища.

Погасите пламя!

На бланке направления в лабораторию укажите фамилию, имя, отчество, возраст, клинический диагноз пациентки, номер истории болезни, цель исследования, место взятия материала, название отделения, фамилию врача и дату,

ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «ЗРАЧКА».

Цель:

диагностика:

эстрогенной насыщенности организма пациентки в различные дни менструального
цикла;

овуляции.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Характеристику физиологического менструального цикла.

Гинекологический инструментарий.

Студент должен уметь:

Произвести осмотр шейки матки в зеркалах.

Определять цикличность менструального цикла пациентки.

Показания:

1. Эндокринопатии: миома матки, эдометриоз, нейроэндокринные синдромы
(склерополикистоз яичников, предменструальный синдром, гипепролактинемия,
адреногенитальный синдром).

2. Бесплодие.

Условие: симптом «зрачка» оценивается в определенные дни менструального цикла на 7, 14,21.

Оснащение: гинекологическое кресло, влагалищное зеркало, пеленка, стерильные перчатки, корнцанг, стерильные ватные шарики.

Сущность феномена «зрачка».

В течение менструального цикла под влиянием эстрогенов и гестагенов происходит изменение шеечной слизи. Количество слизистого секрета в канале шейки матки зависит от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее его количество наблюдается во время овуляции. Тест оценивается визуально и в баллах (1-3), один балл соответствует показателю (+).Феномен «зрачка» основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи в 1-ю фазу менструального цикла, максимально — во время овуляции (3 балла = +++). Он определяется при осмотре шейки матки в зеркалах. Скопление слизи в наружном зеве напоминает зрачок. Тест не характерен для патологических изменений шейки матки.

Техника выполнения манипуляции.

Введите зеркало во влагалище и обнажите шейку матки.

Внимательно осмотрите наружный зев шейки матки на наличие в нем слизи.

Отметьте диаметр «зрачка» в баллах и в миллиметрах.

Выведите зеркало из влагалища.

Зафиксируйте показатель в документе.

ИЗМЕРЕНИЕ БАЗАЛЬНОЙ (РЕКТАЛЬНОЙ) ТЕМПЕРАТУРЫ.

Цель:

определить:наличие и продолжительность второй фазы менструального цикла;

овуляцию.

Студент должен знать:

Физиологию менструального цикла .

Нейрогормональную регуляцию менструального цикла.

Роль гормонов передней доли гипофиза и яичников в организме женщины.

4. Основные причины ановуляторных менструальных циклов и недостаточности
лютеиновой фазы (НЛФ).

Студент должен уметь:

оценить график температурной кривой.

 Показания:

1. Нейро-эндокринные    заболевания    и    синдромы    (адреногенитальный,
предменструальный, склерополикистоз яичников и гиперпролактинемия).

Ранняя диагностика беременности.

Симптотермальный метод контрацепции.

Дни менструального цикла:

Условия:

Измерять в прямой кишке, градусником для измерения температуры тела,на глубине 3-4 см.

Три-четыре менструальных цикла.

Ежедневно, утром, не вставая с постели, в состоянии полного покоя, желательно
в одно и то же время.

Экспозиция 8-10 минут.

Фиксация температуры в виде графика с учетом масштаба -1 клетка
тетради соответствует дню менструального цикла и 0,1 гр.С температуры тела.

Оснащение: термометр для измерения температуры тела, вазелин, ручка, тетрадь в

клетку и салфетка.

Инструкция по измерению базальной температуры.

Объясните пациентке цели и условия измерения базальной температуры,

Объясните технику измерения: кончик ртутной части термометра следует ввести
медленно впрямую кишку на глубину 3-х см. После истечения 8-10 минут следует вынуть
термометр, запомнить показатель температуры, вытереть салфеткой термометр и вымыть
его с мылом под проточной водой. Насухо его вытереть и положить в футляр.

Построение графика температурной кривой.

1. Для удобства используйте тетрадь в клетку, по вертикальной оси отложите показатели
ректальной температуры, а по горизонтальной оси дни менструального цикла.

2. Место пересечения дня менструального цикла и соответственно ректальной температуры.

Соедините все точки одной линией, получится график.

В углу тетрадного листа напишите название месяца измерениябазальной температуры.

Примечание.

В менструальном цикле различают две температурные фазы. Первая фаз относительно гипотермическая, здесь должна быть температура ниже 37 гр., он соответствует фолликулярной (первой) фазе менструального цикла, в которой отмечаете эстрогенная насыщенность организма. Вторая фаза (лютеиновая) гипертермическая, здесь должна быть температура 37гр.С и выше, она соответствует синтезу прогестерона, который воздействуя на центр терморегуляции, повышает температуру тела. В день овуляции (1< 15 день менструального цикла) отмечается еле заметное снижение температуры, после чего за два-три дня температура должна подняться выше 37 гр.

ФЕНОМЕН КРИСТАЛИЗАЦИИ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ (СИМПТОМ ПАПОРОТНИКА).

Цель: диагностика эстрогенной насыщенности организма пациентки в определенные дни фаз менструального цикла.

 Студент должен знать:

Анатомию и физиологию женской половой системы.

Характеристику физиологического менструального цикла.

Принцип работы микроскопа.

Студент должен уметь:

Производить осмотр шейки матки в зеркалах.

Определить цикличность менструального цикла и длительность менструации.

Пользоваться микроскопом.

Показания:

Миома матки, эндометриоз, бесплодие и нейро-эндокринные синдром (адреногенитальный,  предменструальный, склерополикистоз яичников гиперпролактинемия).

Условие: взятие мазков производят в определенные дни менструального цикла 7,14,21.

Техника выполнения манипуляции.

Введите зеркало во влагалище и обнажите шейку матки.

Длинным пинцетом возьмите комочек слизи из области наружного зева.

Нанесите тонким слоем слизь на чистое обезжиренное предметное стекло.

Удалите зеркало из влагалища.

Высушите мазок при комнатной температуре в течение 20 минут и рассмотрите
слизь под микроскопом.

Зафиксируйте полученные данные в документе.

Феномен «папоротника» основан на способности шеечной слизи при высыхании подвергаться кристаллизации, тем больше, чем выше эстрогенная насыщенность организма женщины. Этот феномен оценивается по трехбалльной системе (1-3), самая высокая интенсивность кристаллов определяется во время овуляции, во второй фазе не выражена, а перед менструацией отсутствует. Кристаллы слизи, видимые под микроскопом, напоминают листья папоротника.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ НАТЯЖЕНИЯ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ.

Цель:  определить эстрогенную насыщенность организма  в разные фазы менструального цикла.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Физиологию менструального цикла.

Студент должен уметь:Вводить зеркало во влагалище.

Определить цикличность менструального цикла и длительность менструации.

Условие: длину натяжения шеечной слизи определяют в определенные дни

менструального цикла: на 7, 14, 21.

Показания: миома матки, эндометриоз, нейро-эндокринные синдромы (адреногенитальный, предменструальный, склерополикистоз яичников и гиперпролактинемия).

Техника выполнения манипуляции.

Введите во влагалище зеркало и обнажите шейку матки.

Длинным пинцетом возьмите комочек слизи с шеечного канала.

Выведите зеркало из влагалища.

Над линейкой определите длину натяжение слизи при осторожном разведении
бранш пинцета.

Данные занесите в документ.

Максимальная длина натяжения слизи -12 — см отмечается во время овуляции.

Сложив сумму баллов тестов функциональной диагностики: симптом «зрачка», феномен кристаллизации слизи и натяжение шеечной слизи, определяют шеечное (цервикальное) число, которое составляет в начале и в конце менструального цикла 4-6 баллов, а во время овуляции 10-12.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ОРОШЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМ РАСТВОРОМ.

Цель: лечение хронического кольпита и эрозии шейки матки.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Действие основных лекарственных препаратов, применяемых для орошения.

Студент должен уметь:

Вводить влагалищные зеркала.

Пользоваться кружкой Эсмарха.

Приготовить лекарственный раствор определенной концентрации.

Показания:

Специфические и неспецифические хронические кольпиты.

Эрозия шейки матки.

Культит влагалища после экстирпации матки.

Условия:

Соблюдение правил асептики, антисептики и личной медицинской защиты.

Температура лекарственного вещества должна быть 37-38 гр.С.

Оснащение: гинекологическое кресло, кружка Эсмарха, резиновая трубка, наконечник, лекарственный раствор (отвар трав, 0,05% раствор фурацилина, риванол, 0,05% раствор перманганата калия, 0,05% водный раствор хлоргексидина) в количестве 1-1.5 л, ложкообразное зеркало, корнцанг, клеенчатый фартук, ватные шарики, лоток, водяной термометр, штатив.

Техника выполнения манипуляции.

Приготовьте лекарственное вещество определенной концентрации в количестве 1-
1,5 литра, температура — 37-38 гр.

Присоедините резиновую трубку с вентилем к кружке Эсмарха.

Закрепите кружку Эсмарха на штативе, на высоте 0,5 метра над уровнем тела
пациентки.

Налейте лекарственное вещество при закрытом вентиле в кружку Эсмарха.

На стерильный лоток положите необходимые инструменты.

Наденьте клеенчатый фартук и стерильные перчатки.

Прикрепите наконечник к резиновой трубке кружки Эсмарха, закройте вентиль и
заполните трубку лекарственным веществом, выпустив воздух.

Обработайте наружные половые органы пациентки дез. раствором.

Введите ложкообразное зеркало во влагалище и положите наконечник на его
основание.

Придерживая ложкообразное зеркало и наконечник левой рукой, правой рукой
откройте вентиль.

Выпускайте лекарственный раствор медленно.

Оставив некоторое количество раствора в кружке Эсмарха, закройте вентиль.

Выведите наконечник, а затем ложкообразное зеркало.

Дайте пациентке стерильную пеленку.

ВВЕДЕНИЕ ВО ВЛАГАЛИЩЕ ПОРОШКООБРАЗНОГО

ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА.

Цель: лечение воспалительных процессов шейки матки и влагалища.

 Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию женской половой системы.

2. Правила асептики, антисептики и личной медицинской защиты при контакте с
биологическими жидкостями женского организма.

3.  Фармакологические свойства используемого лекарственного вещества.

Студент должен уметь: ввести зеркало Симса во влагалище.

Показания:Эрозия шейки матки

Эндоцервицит

Острый и хронический кольпит.

Культит влагалища после экстирпации матки.

Условия: соблюдение правил асептики, антисептики и личной медицинской защиты.

Оснащение: гинекологическое зеркало, зеркало Симса, длинный пинцет или корнцанг, лекарственный порошкообразный препарат, стерильные перчатки, ватные шарики, дез.  раствор для обработки наружных половых органов и лоток.

Техника выполнения манипуляции.

Откройте емкость с порошкообразным лекарственным веществом.

Наденьте стерильные перчатки.

Оработайте наружные половые органы дез. раствором.

Введите ложкообразное зеркало во влагалище и обнажите шейку матки.

Удалите влагалищные и шеечные выделения тампоном смоченным в дез.  растворе.

Просушите стенки влагалища и шейку матки сухим ватным тампоном.

Высыпте лекарственный препарат на основание ложкообразного зеркала.

8.Сухим тампоном тщательно «припудрите» слизистую шейку матки и влагалища лекарственным веществом.

9.Удалите зеркало с влагалища.

ВВЕДЕНИЕ ВО ВЛАГАЛИЩЕ ЛЕЧЕБНОГО ТАМПОНА.

Цель: лечение воспалительных процессов шейки матки.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию половой системы женщины.

Фармакологическое действие применяемого лекарственного препарата.

Характер патологических выделений половых органов женщины.

Студент должен уметь: вводить влагалищные зеркала.

Показания:Эрозия шейки матки.

Острый и хронический кольпиты.

Культит влагалища после экстирпации матки.

Воспаление послеоперационной раны после влагалищных операций.

Условия: соблюдение асептики, антисептики и правил личной медицинской

безопасности при контактах с биологическими жидкостями пациентки.

Оснащение: гинекологическое кресло, ватный тампон с марлевым «хвостиком» для самостоятельного удаления пациенткой, лоток, длинный пинцет, зеркало Симса, лекарственный препарат (мази, растворы, суспензии, болтушки), дез. раствор для обработки наружных половых органов, ватные шарики, стерильные перчатки.

Техника выполнения манипуляции.

1. Введите ложкообразное зеркало и подъемник во влагалище.

2. Промойте влагалище дез. раствором, удалите стерильным ватным тампоном слизь и
выделения.

3. Просушите шейку матки и влагалище стерильным ватным тампоном.

4. Обильно смочите тампон с «хвостиком» лекарственным раствором или нанесите мазь
из тюбика.

5. Зафиксированный тампон с лекарственным препаратом на пинцете или корнцанге
введите глубоко во влагалище, чтобы был контакт со слизистой шейки матки.

6. Осторожно выведите зеркало, не сместив тампон с лекарственным препаратом.

Разомкните корнцанг или пинцет и осторожно выведите из влагалища.

Предупредите, через какое время пациентка должна самостоятельно удалить тампон.

ОПЕРАЦИЯ «РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ».

     Цели:

 Удалить имеющиеся оболочки, остатки плацентарной ткани и сгустки крови.

 Диагностировать разрыв матки.

 Усилить сократительную способность миометрия матки.

Показания:

 Гипотоническое кровотечение.

 Дефект плаценты или сомнение в ее целости.

 Подозрение на разрыв матки.

 Естественное родоразрешение с рубцом на матке.

 Контроль состояния матки после оперативных вмешательств (акушерские щипцы,
плодоразрушающие операции, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый
конец).

Условия и оснащения этой операции не отличаются от операции «Ручное отделение плаценты и выделения последа».

Техника выполнения манипуляции.

1. Обработайте наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер,
промежности и область ануса дез. раствором.

2. Наденьте стерильные перчатки.



Источник: freedocs.xyz


Добавить комментарий