Тромбоцитопения и анемия

Тромбоцитопения и анемия

Тромбоцитопения, при которой это число составляет менее 150 х 109 л-1 может быть легкой, умеренной и тяжелой. При числе тромбоцитов выше 50 х 109 л-1 кровотечения редки и носят легкий характер, пока оно превышает 10 х 109 л-1. Спонтанные кровотечения и кровотечения, требующие медицинской помощи, обычно говорят о снижении числа тромбоцитов менее чем до 10 х 109 л-1. Однако четкая связь между риском кровотечений и числом тромбоцитов часто отсутствует, поскольку гемостаз зависит и от других факторов, включая целостность эндотелия и сохранность функций тромбоцитов.

Оценка степени тяжести тромбоцитопении

Степень Число тромбоцитов (х 109 л-1)
Легкая 50-150
Умеренная 20-50
Тяжелая <20

Диагностика тромбоцитопении

Важнейшую роль в диагностике тромбоцитопении играет микроскопия свежего мазка крови. При исследовании мазка вначале подтверждают снижение числа тромбоцитов, а затем проверяют, нет ли других нарушений. Кажущееся снижение числа тромбоцитов (псевдотромбоцитопения) может быть обусловлено их агглютинацией под действием холода, образованием розеток из лейкоцитов, окруженных тромбоцитами, и слипанием друг с другом в присутствии таких антикоагулянтов, как ЭДТА или гепарин. Поскольку при автоматическом подсчете клеток конгломераты тромбоцитов не распознаются, число тромбоцитов оказывается заниженным. Однако выявление в тонкой части мазка скоплений тромбоцитов говорит о том, что их число больше, чем показывает автоматический счетчик. Для более точного определения числа тромбоцитов проводят их повторный подсчет в свежей пробе крови или в крови с добавлением цитрата.

Исследование мазков крови позволяет также оценить размеры тромбоцитов. Крупные тромбоциты обнаруживаются при наследственных тромбоцитопениях, включая тромбоцитодистрофию Бернара—Сулье и аномалию Мая— Хегглина, а также при их быстром разрушении, например при иммунных тромбоцитопениях или тромбоцитопении потребления. Мелкие тромбоциты характерны для синдрома Вискотта—Олдрича. При микроскопии мазка оценивают также морфологию эритроцитов и лейкоцитов. Наличие в мазке фрагментированных эритроцитов может указывать на тромботическую микроангиопатию, а присутствие нейтрофилов с уменьшенным числом гранул — на миелодиспластические синдромы.

После того как диагноз тромбоцитопении будет поставлен, необходимо определить ее причину. Прежде всего следует исключить ее врожденный характер. Для этого у больного выясняют, было ли число тромбоцитов у него когда-нибудь нормальным или оно всегда снижено. Указания в анамнезе на недавнее употребление алкоголя, фитопрепаратов, тоников и других напитков, содержащих хинин, а также или необычных продуктов могут подсказать причину тромбоцитопении. Тромбоцитопенией часто сопровождаются вирусные инфекции, включая ВИЧ- и цитомегаловирусную инфекцию. Тромбоцитопения, выявляемая после операций, обычно бывает обусловлена гемодилюцией. Однако после операций на сердце с использованием внутриаортальных баллонных катетеров, а также при эндокардите с поражением клапанов сердца она может носить более стойкий характер и сохраняться до удаления катетера или пластики клапана. К тяжелой тромбоцитопении может приводить применение блокаторов гликопротеидных рецепторов llb/llla во время коронарной ангиопластики и установки стента. Если тяжелая тромбоцитопения развивается у лиц, не применявших этот препарат, скорее всего, она носит иммунный характер. Чаще всего это аутоиммунная тромбоцитопения, например первичная иммунная тромбоцитопения, однако может быть тромбоцитопения при антифосфолипидном синдроме или посттрансфузионная пурпура.

При обследовании больных с тромбоцитопенией важно учитывать их индивидуальные особенности. Например, у молодой женщины с впервые возникшим кровотечением из носа, рта, влагалища и петехиями следует заподозрить первичную иммунную тромбоцитопению, в то время как бессимптомное снижение числа тромбоцитов до 100х109 л-1 у беременной женщины, скорее всего, служит проявлением тромбоцитопении беременных, характеризующейся доброкачественным течением. Резкое снижение числа тромбоцитов на фоне лечения сердечно-сосудистых, ревматических или инфекционных заболеваний может быть обусловлено используемыми препаратами. Тромбоцитопения на фоне острых заболеваний и состояний, например сепсиса или респираторного дистресс-синдрома взрослых, обычно бывает связана с усиленным потреблением тромбоцитов и может сопровождаться признаками ДВС-синдрома. Тромбоцитопения у больных с микроангиопатической гемолитической анемией (в мазках крови — фрагментированные эритроциты) и тромбозами указывает на гемолитико-уремический синдром или тромботичп кую тромбоцитопеническую пурпуру. Панцитопения у прежде здоровых людей может быть проявлением апластической анемии или лейкоза, увеличение селезенки может говорить о печеночной недостаточности, миелофиброзе или болезни накопления, например болезни Гоше.

Первичная иммунная тромбоцитопения

Первичная иммунная тромбоцитопения раньше встречалась преимущественно у молодых женщин, однако по мере старения населения она все чаще обнаруживается у пожилых, причем с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Распространенность первичной иммунной тромбоцитопении среди всего населения составляет 2,5:100 000, тогда как у лиц старше 60 заболевание встречается с частотой 4,5:100 000.

Диагностика

У многих больных тромбоцитопения обнаруживается при проведении общего анализа крови в рамках очередного профилактического осмотра, однако в остальных случаях больные сами обращаются к врачу по поводу возникшей у них петехиальной сыпи или кровоточивости слизистой рта. Обследование начинают со сбора анамнеза, обращая особое внимание на такие симптомы, как лихорадка, боль и похудание, недавно перенесенные инфекции дыхательных путей, факторы риска ВИЧ-инфекции, употребление алкоголя или применение хинина в качестве препарата для лечения мышечных спазмов или в составе напитков. Необходимо собрать сведения обо всех недавно применявшихся больным лекарственных средствах и фитопрепаратах. Во время физикального исследования больного осматривают на предмет признаков нарушений гемостаза, например петехий, субконъюнктивальных кровоизлияний, экхимозов и пузырей с геморрагическим содержимым на слизистой рта. Отмечают также признаки системных заболеваний, включая похудание, гипотиреоз, увеличение лимфоузлов и спленомегалию. При проведении общего анализа крови оценивают тяжесть тромбоцитопении. При хроническом кровотечении общий анализ крови выявляет гипохромную микроцитарную анемию, однако число лейкоцитов обычно бывает нормальным. Как уже упоминалось, для подтверждения тромбоцитопении и исключения других гематологических заболеваний проводят микроскопию мазка крови.

Согласно опубликованному в 2011 г. руководству Американского гематологического общества, больным с впервые выявленной первичной иммунной тромбоцитопенией проводить исследование костного мозга не рекомендуется, если анамнез и физикальное исследование у них неинформативны, а общий анализ крови выявляет только тромбоцитопению и железодефицитную анемию. Однако все больные должны быть обследованы на гепатит С и ВИЧ-инфекцию.

Лечение

Если число тромбоцитов превышает 50х109 л-1, лечение не требуется, однако больные должны проходить регулярное обследование. У детей первичная иммунная тромбоцитопения обычно носит острый характер и проходит самостоятельно, не вызывая выраженного или длительного кровотечения, поэтому медикаментозное лечение у них необязательно. Однако у взрослых она может иметь более длительное течение, требующее специфической терапии.

Глюкокортикоиды. Больным, у которых число тромбоцитов составляет менее 30х109 л-1 или имеются кровотечения, назначают преднизон или преднизолон. Больным с числом тромбоцитов ниже 20х109 л-1 обычно показана госпитализация, при сильных кровотечениях им назначают метилпреднизолон в/в. При повышении числа тромбоцитов более чем до 30 х 109 л-1 дозу тлюкокортикоидов снижают (во избежание рецидива дозу снижают медленно). Чтобы не допустить повторных кровотечений, число тромбоцитов поддерживают на уровне не ниже 20 х 109 л-1. Однако если это потребует использования тлюкокортикоидов в дозах, превышающих 10-20 мг/сут, придется назначить другое лечение. Хотя при лечении глюкокортикоидами для приема внутрь число тромбоцитов может начать увеличиваться лишь через 5-7 дней, кровоточивость часто снижается в течение 1-2 дней.

Иммуноглобулин для в/в введения. В США детям с тяжелыми клиническими проявлениями часто назначают иммуноглобулин для в/в введения, 0,8-1 г/кг однократно, а в Великобритании лечение обычно начинают с тлюкокортикоидов. Во избежание анафилактических реакций препарат вводят медленно, в течение 4-6 ч. В связи с сообщениями о случаях острой почечной недостаточности, вызванной препаратом, во время его введения следят за функцией почек. Причиной этого осложнения могло быть высокое содержание сахарозы в препаратах иммуноглобулина. В настоящее время препараты иммуноглобулинов производятся без добавления сахарозы, с чем может быть связано снижение частоты этого осложнения. Эффект лечения иммуноглобулинами для в/в введения наступает в течение 24-48 ч, однако длится недолго, поэтому у многих больных после лечения отмечаются рецидивы.

Спленэктомия. При неэффективности тлюкокортикоидов и иммуноглобулинов для в/в введения проводят спленэктомию или используют препараты второго ряда: агонисты рецепторов тромбопоэтина и ритуксимаб. Следует подчеркнуть, что оптимальным методом признана спленэктомия. Рекомендациям по ее применению присвоена степень 1В (по уровню качества доказательств), означающая высокую степень достоверности того, что данное лечение приведет к желаемому исходу. Перед проведением операции больных как можно раньше вакцинируют против пневмококковой инфекции и Haemophilus influenza, в некоторых центрах проводится также вакцинация против менингококковой инфекции. Кроме того, перед операцией для повышения числа тромбоцитов назначают глюкокортикоиды в высоких дозах. Благодаря такому лечению число тромбоцитов в течение 48 ч часто повышается более чем до 50 х 109 л. Для повышения числа тромбоцитов до уровня, необходимо для обеспечения гемостаза во время операции, вместо тлюкокортикоидов можно использовать агонисты рецептора тромбопоэтина.

Агонисты рецептора тромбопоэтина, например ромиплостим и элтром-бопаг, рекомендуется назначать больным с высоким риском кровотечений при развитии у них рецидивов после спленэктомии, наличии противопоказании к ее проведению и неэффективности хотя бы одного из других методов лечения. Ромиплостим вводят п/к 1 раз в неделю, дозу рассчитывают в зависимости от массы тела; элтромбопаг принимают внутрь 1 раз в сут. До тех пор, пока доза препарата не достигнет уровня, обеспечивающего желаемое число тромбоцитов, оно может колебаться в достаточно широких пределах. Если на фоне лечения число тромбоцитов стабильно превышает норму, могут возникнуть ишемические осложнения, однако резкая отмена лечения может привести к быстрому снижению числа тромбоцитов.

Ритуксимаб. Это химерные моноклональные антитела к CD20, вызывающие разрушение В-лимфоцитов. Препарат вызывает ремиссию у 40-70% больных, при этом почти у 40% больных она носит стойкий характер. Использование ритуксимаба в сочетании с дексаметазоном, у ранее нелеченных больных позволяет увеличить частоту стойкой ремиссии до 60%.

Тромботические микроангиопатии

Клинические проявления включают ишемическое поражение органов и тканей: головного мозга, сердца и почек при гемолитико-уре мическом синдроме, печени при HELLP-синдроме, гангрене конечностей или стенки толстой кишки при гепариновой тромбоцитопении.

Тромбоцитопения беременных

У 6-10% беременных развивается легкая тромбоцитопения. Обычно она носит доброкачественный характер и выявляется случайно. В ряде случаев она сопутствует артериальной гипертонии беременных и первичной иммунной тромбоцитопении. Иногда диагноз тромбоцитопении ставят по ошибке из-за неправильного подсчета тромбоцитов в связи с их слипанием in vitro. Во избежание этой ошибки рекомендуется проводить микроскопию мазка крови для выявления агрегатов тромбоцитов. Кроме того, для правильного определения числа тромбоцитов рекомендуется проводить его сразу после забора крови, поскольку ее хранение при комнатной температуре может приводить к их агглютинации. Иногда подсчет тромбоцитов бывает более точным, если в кровь добавляют не ЭДТА, а цитрат натрия.

После проверки правильности результатов подсчета тромбоцитов проводят дифференциальный диагноз между тромбоцитопенией беременных, составляющей 75% всех случаев тромбоцитопении, выявляемой во время беременности, и первичной иммунной тромбоцитопенией, составляющей всего 4% этих случаев.

Тромбоцитопения беременных не требует лечения, в этих случаях достаточно наблюдения. Однако первичная иммунная тромбоцитопении ( течением беременности может принимать все более тяжелый характер. Для профилактики кровотечений могут потребоваться ежемесячные инфузйи иммуноглобулина для в/в введения отдельно или в сочетании с глюкокортикоидами. В тех случаях, когда во время родов планируется использовать эпидуральную анестезию, число тромбоцитов следует повысить не менее чем 75 000 мкл-1, чтобы обеспечить безопасную установку катетера.

Тромбоцитопения при гепатите С и ВИЧ-инфекции

Тромбоцитопения служит частым осложнением гепатита С и ВИЧ-инфекции, однако она редко приводит к спонтанным кровотечениям, даже при крайне выраженном снижении тромбоцитов. Описано несколько механизмов, отвечающих за ее развитие, включая захват тромбоцитов селезенкой, образование иммунных комплексов и заражение мегакариоцитов вирусами. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции возможна атрофия костного мозга с развитием панцитопении. Успешная антиретровирусная терапия часто приводит к небольшому повышению числа тромбоцитов. У некоторых больных с гепатитом С число тромбоцитов увеличивается в результате применения элтромбопага, что позволяет им пройти полный курс лечения интерфероном.

Ятрогенная тромбоцитопения

Лекарственные тромбоцитопении встречаются относительно редко, их частота оценивается в 1-2 случая на 100 000 человек в год. Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению, угнетают образование тромбоцитов или индуцируют выработку направленных против тромбоцитов антител. Пожалуй, самой частой причиной лекарственной иммунной тромбоцитопении служит гепарин, однако в данном случае он вызывает не кровотечения, а тромбозы. Наконец, к развитию острой тромбоцитопении могут приводить такие средства, как алемтузумаб, молотое кунжутное семя и китайские фитопрепараты.

В развитии лекарственной тромбоцитопении участвуют разные механизмы. Один из них включает связывание препарата с гликопротеидами мембраны тромбоцитов с последующей стимуляцией синтеза антител к данному препарату и их взаимодействие с комплексами препарата с гликопротеидами тромбоцитов. Гепарин вызывает конформационные изменения тромбоцитарного фактора 4, превращая его в чужеродный для данного организма антиген, стимулирующий выработку направленных против него антител. Другие препараты, например хинидин и сульфаниламиды, индуцируют синтез антител, распознающих мембранные гликопротеиды тромбоцитов в присутствии самих препаратов или их метаболитов. Эти антитела могут связываться с мегакариоцитами, подавляя образование тромбоцитов.

Абциксимаб представляет собой гуманизированные мышиные моноклональные антитела к гликопротеиду allbβ3. Он может стимулировать образование антител, специфичных к «мышиному фрагменту» его молекулы и связывающихся с ним на поверхности тромбоцитов. Кроме того, абциксимаб способен индуцировать синтез антител, распознающих разные эпитопы гликопротеида allbβ3, связанного с абциксимабом. Возможно, эти антитела связываются с активным центром этих гликопротеидов.

Тромбоцитопении, вызванные другими причинами. Посттрансфузионная пурпура развивается у лиц, тромбоциты которых лишены антигена PLAI (присутствует на тромбоцитах у 97% людей), после переливания им компонентов крови, содержащих этот антиген. Антитела к PLAI, вырабатываемые реципиентом и направленные против тромбоцитов донора, перекрестно реагируют с его собственными тромбоцитами, вызывая тяжелую тромбоцитопению. После трансплантации органов от РLАI-отрицательных доноров а РLАI-положительным реципиентам, у последних также развивается тромбоцитопения. По-видимому, в данном случае антитела к PLAI вырабатываются донорским лимфоцитами, перенесенными в организм реципиента вместе с трансплантатом.

Лечение тромбоцитопении

Больному сообщают, что он должен прекратить применение используемых им с недавнего времени препаратов и отказаться от употребления напитков, содержащих хинин, и проводят повторные определения числа тромбоцитов. В отсутствие кровотечений за больным внимательно наблюдают. При развитии массивных и угрожающих жизни кровотечении переливают тромбоцитарную массу. Исключение составляют гепариновая тромбоцитопения и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, при которых инфузия тромбоцитов противопоказана, поскольку она усиливает тромбоз.

Показания к переливанию тромбоцитарной массы

  • кровотечение, обусловленное снижением числа или нарушением функций тромбоцитов;
  • тромбоцитопения вследствие гемодилюции, обусловленной переливанием больших объемов эритроцитарной массы во время операции или после травмы;
  • профилактика кровотечений у больных с тромбоцитопенией перед проведением инвазивных процедур или недавнее кровоизлияние в жизненно важные органы;
  • профилактика кровотечений у больных, получающих мощные ингибиторы функций тромбоцитов (клопидогрель, прасугрель или комбинации препаратов), перед проведением инвазивных процедур;
  • профилактика кровотечений у больных с числом тромбоцитов менее 10 х 109 л-1 и сниженной продукцией тромбоцитов вследствие:
  • замещения костного мозга опухолевыми клетками;
  • снижения клеточности костного мозга после лучевой или химиотерапии;
  • угнетения кроветворения в связи с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Тромбоцитарную массу получают путем тромбафереза (от одного донора) или выделения из цельной крови (от случайных доноров). По числу тромбоцитов одна доза тромбоцитарной массы, полученной с помощью тромбафереза, эквивалентна 6 дозам, полученным из цельной крови от случайных доноров. Повышение числа тромбоцитов должно быть подтверждено их подсчетом через 1 и 24 ч после переливания. Это исследование позволяет также оценить сохранность и жизнеспособность донорских тромбоцитов.

Переливание тромбоцитарной массы может вызывать трансфузионные реакции, риск которых можно свести к минимуму путем удаления из нее лейкоцитов. Во время переливания возможна передача инфекции реципиенту. Для снижения риска этого осложнения необходимо тщательно обследовать донорскую кровь на вирусы. Тромбоцитарную массу необходимо также проверять на бактериальное загрязнение. Иммунизация реципиента донорски ми тромбоцитами встречается редко, даже при переливании тромбоцитарнои массы от случайных доноров. В случае развития аллоиммунизации используют тромбоцитарную массу от доноров, совместимых по группам крови АВО и антигенам системы HLA.



Источник: www.wyli.ru


Добавить комментарий