Внутренние болезни учебник читать онлайн

Внутренние болезни учебник читать онлайн

Глава 6

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердце обеспечивает постоянную циркуляцию крови по за­ мкнутой сердечно-сосудистой системе, Это было установлено II 1628 г. Уильямом Гарвеем.

Сердце сокращается в течение жизни человека до 4 млрд раз. выбрасывая в аорту и способствуя поступлению в органы и ткани до 200 млн литров крови. В физиологических условиях сердечный выброс составляет от 3 до 30 л/мин. При этом кровоток в различ­ ных органах (в зависимости от напряжённости их функциониро­ вания) варьирует, увеличиваясь при необходимости приблизитель­ но вдвое.

Среди всех заболеваний ССС наиболее распространены ише­ мическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС, включая инфаркт миокарда), артериальная гипертензия, кардиомиопатии, ревмати­ ческие пороки сердца, инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца.

*ИБС — основная причина смерти в развитых промышленных странах. В России в 2000 г. более половины умерших (55,3% всех случаев смерти) окончатись от сердечно-сосудистых за­ болеваний, прежде всего от ИБС. В США в возрасте старше 60 лет каждый пятый мужчина имеет клинические проявления ИБС. Однако коронарный атеросклероз как таковой развива­ ется значительно раньше: при секционных исследованиях аме­ риканских солдат, убитых во время войны в Корее в 1950 г., атеросклеротические изменения в коронарных артериях были установлены в 40% случаев. Также в США только от инфаркта миокарда ежегодно умирают до 65 тыс. человек, причём поло­ вина из них — внезапно. Кроме того, до 200 тыс. лиц умирают от мозгового инсульта, развивающегося чаше всего вследствие артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов мозга. Важным обстоятельством служит то, что атеро­

252 • Глава 6

склеротические поражения сосудов сердца и мозга могут дли­ тельно протекать без клинических проявлений и их не обнару­ живают при обычном обследовании. По данным 2000 г., Россия по смертности от инсульта вышла на первое место в мире.

Артериальную гипертензию выявляют приблизительно у 20% населения (причём значительно чаще у пожилых лиц). Её отно­ сят к одному из главных факторов риска атеросклероза коро­ нарных, мозговых и других артерий; она также часто приводит

ксердечной недостаточности. Частота серьёзных сердечно-со­ судистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность) при артериальной гипертензии су­ щественно выше, а продолжительность жизни (выживаемость) меньше, чем у людей с нормальным АД.

Частота ревматизма и, соответственно, ревматических поро­ ков сердца уменьшилась за последние десятилетия, хотя их ещё

продолжают регистрировать. Инфекционный эндокардит диа­ гностируют реже, чем другие заболевания сердца. Его ранняя диагностика достаточно сложна, но необходима, так как при своевременном назначении адекватной антибактериальной те­ рапии возможно полное излечение больного без каких-либо последствий для его здоровья.

Учение о факторах риска, выявляемых при обычном клини­ ческом и дополнительном лабораторном и инструментальном об­ следовании, имеет огромное значение для развития профилакти­ ки сердечно-сосудистых заболеваний. Такую профилактику, как первичную, так и вторичную (при наличии признаков патологии сердца — подробнее см. «Введение», раздел «Основы профилак­ тики болезней, понятие о факторах риска внутренних болезней»), в виде борьбы с имеющимися факторами риска должен прово­ дить каждый врач в своей повседневной деятельности у каждого конкретного больного; кроме того, необходимы социально-ориен- тированные мероприятия. Положительное влияние профилактики путём воздействия на факторы риска (например, прекрашение ку­ рения, нормализация массы тела при ожирении, снижение повы­ шенного АД и уровня холестерина в крови) уже показано в круп­ ных международных контролируемых исследованиях (на десятках тысяч больных) в виде увеличения продолжительности жизни н уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Болезни ССС часто приводят к снижению работоспособности больных, требуют дорогостоящего обследования и лекарственной

Сердечно-сосудистая система • 253

терапии, что важно учитывать при планировании и организации здравоохранения. Однако большие материальные затраты (в пер­ вую очередь лля профилактики болезней ССС) окупаются благода­ ря имеющимся возможностям повышения качества и увеличения продолжительности жизни больных.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЗОР МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Признаки поражения ССС выявляют прежде всего при обсле­ довании сердца и сосудов, в том числе с использованием инстру­ ментальных и лабораторных методов, однако большое количество симптомов можно обнаружить при обшем систематическом обсле­ довании больного.

Первостепенные по важности методы диагностики болезней

ССС — расспрос и физическое обследование. Во многих случа­ ях диагноз можно выставить уже на этом этапе.

При наличии патологии ССС или подозрении на неё необходи­ мо детальное лабораторное обследование: выявление наруше­ ний липидного состава крови [обший холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов вы­ сокой плотности (ЛПВП), липопротеины очень низкой плот­ ности (ЛПОНП), триглицериды и пр.], изменений углеводного обмена — гипергликемии (особенно у больных с ожирением). При подозрении на инфаркт миокарда и неясных ЭКГ-призна- ках (инфаркт миокарда без зубца Q) диагностическое значение имеет нарастание в ближайшие часы после появления болево­ го приступа титра MB-фракции* креатинфосфокиназы (МВКФК), а также тропонина Т и тропонина I,

ЭКГ — метод функционального исследования сердца, основан­ ный на графической регистрации изменений во времени разно­ сти потенциалов его электрического поля. Прибор для записи ЭКГ был разработан и сконструирован Виллемом Эйнтхове­ ном в 1903 г.

‘МВ-фракиия — произносят как «эм-бе»

254 • Глава 6

Динамическое наблюдение — монитерирование ЭКГ по Холтеру, ценность которого значительно возросла после разработки программы для компьютерного анализа ЭКГ.

ЭхоКГ (Эдлер И., Херн К., 1954f — неинвазивный высокоинформативный метод исследования сердца с помощью уль­ тразвука, дающий возможность уточнения толщины стенок и размеров полостей сердца и разные фазы сердечного цикла, изменений клапанов и наличия жидкости в полости перикар­ да, выявления снижения сократительной активности, наруше­

ний диастолического расслабления. С помощью допплеровской Эхо КГ возможна регистрация нарушений тока крови.

МРТ и КТ с высокой точностью позволяют оценить морфоло­ гические изменения в сердце.

Признаки нарушения кровоснабжения сердца можно выявить с помощью радионуклидных методов исследования — сцинтиграфии миокарда с таллием 201Т1 в покое и при физической нагрузке. Кроме того, этот метод применяют для определения жизнеспособности миокарда после его ишемического повреж­ дения (позволяет отличить гибернированный миокард от пол­ ностью нежизнеспособного),

Рентгеновская контрастная ангиокардиография и измерение давления в полостях сердца — инвазивные методы исследова­ ния, при которых необходима пункция артерий с введением в

их просвет катетера. Коронарная ангиография крайне важна для диагностики атеросклероза коронарных артерий.

Медицина вплотную приблизилась к лабораторной оценке ха­ рактера генетических отклонений и установлению генетических маркёров (прежде всего в виде аллелей отдельных генов) повы­

шенного риска сердечной патологии.

Несмотря на возможность применения высокоинформативных инструментальных методов решающими в диагностике болезней сердца остаются изучение анамнеза и физические методы иссле­ дования.

ЖАЛОБЫ

При расспросе у кардиологического больного необходимо вы­ яснять наличие следующих симптомов.

клетке здорового человека нормосте­ нической конституции. Очевидно, что

большая часть сердца расположена прак­ тически по средней линии за грудиной.

Сердечно-сосудистая система • 255

2.Одышка.

3.Кашель и кровохарканье.

4.Сердцебиение и перебои в работе сердца.

5.Эпизоды с потерей сознания.

6.Быстрая утомляемость.

7.Боли и тяжесть в правом подреберье.

8.Изменения АД {анамнестические данные).

Боли в грудной клетке

Первое, на что необходимо обращать внимание при обследо­ вании ССС и сборе анамнеза, — жалобы на боли в области серд­ ца или за грудиной. Даже при отсутствии объективных клиничес­ ких проявлений сбор анамнеза часто позволяет диагностировать типичные проявления ИБС: стенокардию, реже — инфаркт мио­ карда.

Боли в области сердца или за грудиной — наиболее частые жало­ бы. Причем обычно больные, не вполне точно предсташшя анато­ мическое расположение сердца, боли за грудиной (особенно её ниж­ ней третью) не связывают с сердечной патологией. При сборе анамнеза желательно показать больным, как распо­ ложено сердце (рис. 6-1).

Следует различать ише­ мические боли, обусловлен­ ные недостаточностью ко­ ронарного кровообрашения (стенокардия, инфаркт мио­ карда), и кардиалгии, свя­ занные с неишемическими изменениями в сердце, пато­ логией перикарда и другими причинами.

Дополнительно следует вы­ делить группу заболеваний,

при которых приступообраз­

Рис. 6-1. Положение сердца в грудной

ные, интенсивные, продол­ жительные боли за грудиной или в левой половине груд­ ной клетки сопровождаются

256 « Глава 6

другими серьёзными симптомами (прежде всего снижением АД). Это относят к болям при инфаркте миокарда, ТЭЛА, расслаиваю­ щей аненризме аорты.

Необходимо учитывать, что между интенсивностью болей и тя­ жестью (опасностью) заболевания чаше всего нет прямой зависи­ мости . т.е. сильные (по словам больного) и длительные боли могут козникнуть у человека без серьёзной патологии, и наоборот — не­ значительные болевые ощущения могут быть симптомом тяжёло­ го заболевания.

Ишемические боли

Механизм развития

Болевой ишемический приступ связан с несоответствием по­ требностей миокарда в кислороде и его доставкой. Наиболее час­ то приступы возникают при увеличении ЧСС на фоне физической нагрузки или стресса при условии недостаточного кровоснабже­ ния. Чувствительность к ишемии больше по утрам и в холодную погоду, особенно при развитии сопутствующих состояний в виде пароксизмальной аритмии или повышения АД. Причинами несо­ ответствия потребностей в кислороде и его доставки могут высту­ пать следующие состояния.

В основе классической стабильной стенокардии напряжения обычно лежит атеросклеротическое сужение коронарной арте­ рии (одной или нескольких) — через суженный просвет арте­ рии притекает недостаточно крови для обеспечения увеличив­ шихся потребностей, прежде всего при физической нагрузке.

Относительная недостаточность коронарного кровообраще­

ния; при неизмененных коронарных сосудах масса миокар­ да настолько велика (вследствие гипертрофии), что поступаю­ щие кислород и питательные вещества неспособны перекрыть повышенные потребности. Типичный пример — выраженное утолщение стенок левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии, что приводит к стенокардии напряжения, лаже при отсутствии выраженного атеросклероза коронарных артерий.

Спазм коронарных артерий при наличии дисбаланса между ва­ зоконстрикторными и вазодилатирующими факторами лежит в основе так называемой вазоспастической стенокардии (стено­ кардии Принцметала). В данном случае боли также носят ише­ мический характер, однако возникают в других ситуациях (на­

Сердечно-сосудистая система * 257

пример, ночью в покое). Их появление на фоне увеличения ЧСС нехарактерно.

Клиническая характеристика

Ишемические боли характеризуются следующими признаками (за исключением болей при вазоспастической стенокардии).

Локализуются за грудиной.

Возникают в виде приступов при физической нагрузке, дейс­ твии холода, сильных эмоциях, обильном приёме пищи (а так­ же ходьбе против ветра, курении).

Характер боли — сжимающий или давящий, иногда жгучий. По­ явление ноющих и колющих болей нетипично для стенокардии.

Боль быстро исчезает при приёме нитроглицерина (под язык) или прекращении физической нагрузки.

Продолжительность боли при стенокардии составляет от 3 до 15 мин, причём боль имеет нарастающий характер. При дли­ тельности болевого синдрома свыше 30 мин следует предпола­ гать инфаркт миокарда.

Иррадиация болей (их распространение) при стенокардии пред­ ставлена на рис. 6-2.

Ряс. 6-2. Наиболее частые области иррадиации болей в сердце ишемичес­ кого характера: а — вид спереди; б — вид сзади.

258 • Глава 6

Приступы стенокардии могут сопровождаться другими клини­ ческими проявлениями в виде бледности кожных покровов, пот­ ливости, чувства страха, тошноты. Эти проявления обычно свя­ заны с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, обусловленным болью или уменьшением сер­ дечного выброса в результате временного снижения сократительности миокарда.

При вазоспастической стенокардии боли аналогичны таковым при стенокардии напряжения, однако возникают они чаще ночью или в ранние утренние часы, могут длиться и более 15 мин.

Анализируя особенности ишемических болей, необходимо своевременно выявить резкое ухудшение течения ИБС — неста­ бильную стенокардию (неотложная ситуация, при которой требу­ ется быстрая госпитализация, так как высока вероятность инфар­ кта миокарда; подробнее см. ниже, раздел «Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия»).

Вопросы, которые необходимо задать при выявлении болей в груд­ ной клетке

Какова локализация болей (неприятных ощущений) в грудной

клетке (за грудиной)? Есть ли боли в руках, шее?

Каков характер боли — сжимающая, давящая, жгучая, колю­ щая, ноющая и т.п.?

В каких ситуациях возникает боль (при ходьбе, после еды, н со­ стоянии покоя и т.п.)?

Какова продолжительность болевого приступа?

Как часто возникают боли (несколько раз в день, в неделю)?

Не замечал ли больной за последние дни учащения и усиления болей? Не отмечал ли больной увеличения потребности в нит­ роглицерине?

Принимает ли больной при приступе нитроглицерин, с какой эффективностью, как быстро развивается эффект, сколько таб­ леток (или доз аэрозоля) нитроглицерина больной принимает в течение дня (недели)?

Кардиалгии

Кардиалгия — боль, локализуемая самим больным в области проекции сердца на переднюю грудную стенку. По существу, тер­ мин «кардиалгия» применяют для обозначения всех других болей в области сердца, кроме ишемических.

Кардиалгии характеризуются:

Сердечно-сосудистая система • 259

локализацией в области левого соска (или верхушки сердца), т.е. там, где больные обычно «ощущают» своё сердце;

возникновением в связи с самыми разнообразными факторами (причиной редко служит длительная нагрузка);

колющим, ноющим, режущим характером;

длительностью от нескольких секунд до многих часов и даже суток;

неэффективностью приёма нитроглицерина.

Кардиалгии, как. и ишемические боли, могут иррадиировать в ле­

вое плечо, руку, лопатку. Это обусловлено распространением боле­ вых импульсов по нервным путям и их проекцией в головном мозге.

Тем не менее далеко не каждый болевой синдром в области сер­ дца следует относить на счёт ИБС — в настоящее время насчиты­ вают десятки болезней, при которых возникают боли в сердце, что необходимо учитывать прежде всего в клинической практике.

Боли, напоминающие по характеру стенокардию, но обычно бо­ лее короткие или длительные, могут возникать при поражениях миокарда некоронарогенного характера, например при миокар­ дитах, перикардитах.

»К внесердечным причинам (табл. 6-1) относят болезни лёгких и плевры (пневмония с вторичным плевритом, пневмоторакс), пе­ риферической нервной системы (межрёберная невралгия), систе­ мы пищеварения (рефлюкс-эзофагит), воспалительные изменения

всоединениях хрящей рёбер и грудины. Невроз с признаками де­ прессии (при отсутствии органического поражения сердца и дру­

гих органов) служит одной из частых причин кардиалгий. Следует отметить, что шейный остеохондроз особенно часто вызывает бо­ левой синдром в прекардиальной области.

Сравнительная характеристика кардиалгических и стенокардических болей представлена в табл. 6-2.

Таблица 6-1. Причины и характеристика приступообразных болей в об­ ласти сердца внесердечного происхождения

Причина

Характеристика боли

Плеврит

Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле,

 

чаще сочетается с признаками плеврита

Невроз

Боль связана с эмоциями, локализуется в области

 

верхушки сердца, имеет разнообразный характер

 

и длительность (от 1—2 сек до нескольких часов)

260 • Глава 6

Окончание табл. 6-1.

 

Заболевание

Жжение за грудиной, чаше ночью о постели,

пищевода

устраняется после приёма пиши, а также

(спазм, рефлюкс-

нитроглицерина

эзофагит)

 

Шейный

Частая причина болей в области сердца;

остеохондроз

провоцируется движениями (наклонами,

 

поворотами туловища) и пальпацией позвонков

 

и сохраняется длительно после окончания

 

движений

Заболевания

Провоцируются при движении и пальпации

грудной клетки

грудной клетки (особенно рёберных хрящей),

(мышечные,

имеют продолжительный характер

костно-суставные)

 

Таблица 6-2. Сравнительная характеристика кардиалгических и стенокардических болей

Характер болей в грудной клетке,

Характер болен в грудной клетке,

более типичных для стенокардии

более типичных для кардиалгий

Давление, стеснение, тяжесть,

Колющая, ноюшая, прокол,

сжатие, ощущение наполнения,

зудящая, простреливающая,

дискомфорт, жжение,

внезапная острая, режущая, как

заложенность, как зубная

судорога, как острый удар

боль, как тиски, распирание,

 

сдавление, нарушение

 

пишеварения, неудобство,

 

удушье, тупая боль

 

Изменения артериального давления

Несмотря на то что измерение АД — часть объективного обсле­ дования, бальные, особенно длительно страдающие артериальной гипертензией, обычно хорошо осведомлены относительно измене­ ний своего АД. Необходимо выяснить следующие моменты.

Сопровождается ли повышение АД неприятными ощущениями.

Какие максимальные значения АД когда-либо регистрирова­ лись.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий